肝炎药物降价约三分之二,两家医院先行(狗狗上吐下泻怎么办？)

肝炎药物降价约三分之二,两家医院先行

位于广州的两家军队医院已执行新价格，地方医院需纳入医保后才能降价

“我们今天（7月28日）接到下调价格通知，执行国家谈判价格。”昨日是世界肝炎日，新快报记者了解到，广州乙肝病患迎来福音，军队医院率先下调乙肝抗病毒治疗药价，肝炎患者之前每月服用替诺福韦酯需要1500元，直降至国家谈判价490元。

据了解，广州目前只有广州军区广州总医院、解放军第四五八医院两所军队医院，执行军队统一的招标价已可享受优惠价格。广东省其他医院同类药物调价工作暂无动静，降价尚需一段时日。

调价

全国12个省份已执行

广东省属、市属医院暂未落实

世界卫生组织和我国最新指南推荐的一线治疗慢性乙肝的口服药物是替诺福韦酯和恩替卡韦。替诺福韦酯属于专利药，谈判之前的月均药品费用约1500元，谈判后的月均药品费用降至约490元。替诺福韦酯经过国家药品价格谈判首批试点降价67%，月均药品费用由约1500元直降至约490元。

国家卫计委原本要求，各地要在6月底前完成谈判药品与当地医保支付政策的衔接，集中挂网采购。云南在6月3日率先出台文件，先期将谈判药品纳入新农合和大病保险合规费用报销范围。此后，海南、黑龙江、辽宁、广西、江西、贵州、江苏等约12个省（市、区）大体都沿袭了这样的思路。也就是说，由英国葛兰素史克公司（GSK）生产的替诺福韦酯只在约12个省份，与当地的至少一种医保政策衔接后，开始降价；而在其他省份则仍然执行原价或者“由医疗机构与生产企业谈判议定采购价格”。

6月15日正式实施后只半个月，云南乙肝药采购了827盒，给患者省下了80多万元。

昨日，新快报记者走访省属、市属医院了解到，广东省内还未落实执行国家谈判价格。据知情人士透露，降价要落到实处，需要省卫计委、人社厅等部门协调合作推进。预计执行谈判价后，广东每月服用替诺福韦酯的药价在490元-600元间。“因为只有纳入当地医保后，生产厂家才同意降价。”该人士说。

算账

替诺福韦酯吃十年降价后能省10万元

“军队医院走的是另一条招标途径，目前已经可以执行降价，广州军区广州总医院、解放军第四五八医院等军队医院是可以降价的了，在广州，不同医院之间，药品价格不一样。”昨日，有医生对记者如是表示。

由于乙肝是慢性病，目前没有特效药，确诊后就需要长期服用抗病毒药物治疗，不能随便停药，一个疗程短则4年，长则终身。以普通乙肝患者用药算一笔账：如果替诺福韦酯吃上十年，降价后能省下10万元，能大大减轻患者的用药负担。

日前，世界卫生组织发布公报称，全球范围内中国肝炎负担最重，全球2.4亿慢性乙肝患者中超过三分之一生活在中国。在艾滋病、病毒性肝炎、疟疾、结核病这四类主要传染病中，2000年至2015年间，病毒性肝炎导致的死亡人数一直呈上升趋势，其余三类均呈下降趋势。

现状

药价高企让人望而却步3000万患者仅一成服药治疗

昨日在南方医科大学南方医院举行的乙肝防治义诊活动现场，该院感染内科主任医师侯金林向新快报记者透露，广东是乙肝大省，曾有数据显示，10人中有1人感染乙肝病毒，而该科室每年的门诊量是10万人次，其中80%-90%是乙肝病毒感染者，如果得不到合理治疗、管理，10年后约25%的肝炎患者会转化为肝硬化、肝癌，将对国家、家庭、个人造成沉重的医疗负担。因此，他呼吁，广东也尽管落实执行这一政策，惠及更多的患者。

广州军区广州总医院干部病房主任钟武装教授也坦言：“乙肝患者目前的治疗负担大，例如同样抗病毒的长效干扰素，被英国定为最佳治疗措施，但一个月的费用就是5000元，如果同样能纳入医保或降价，很多人就很快进入治疗。现在许多乙肝患者就是因为负担不起，不规范治疗。”

据了解，因为由于高昂的药价，在既有3000万慢性乙肝患者中，仅有10%接受药物治疗，大量患者选择了放弃。

知多D

患者肝功能正常无病毒复制可不用药

乙肝的治疗，当然是患者最为关心的问题。专家表示，在患者治疗过程中，主要有五个问题需要确定，即是否由于病毒引起的、由哪种病毒、有没有复制、有无结节、肝的硬度，以此采集完整资料，确定治疗方案。病人在治疗过程中，要遵循医嘱，按规范检查，千万不可随意停药或私自调整药物，听信偏方。

多位专家指出，大小三阳等乙肝病毒携带者只要肝功能正常，无病毒复制、不发病就不要自行用药，只需每3个月进行相关检查即可。他们提醒说，乙肝患者的监测应当是终身的。定期需要检查的项目包括HBV载量（HBV DNA）、肝功能、血常规、肾功能、肝纤维化指标、肝脏瞬时弹性检测、B超、CT等，但并非每项检查都是必要的，需听从感染科专业医生的指导。专家指出，定期监测，可早期发现肝癌、肝硬化，进行治疗。

肝病治疗

存在两个误区

专家提醒乙肝患者，对于肝病的治疗患者存在两个误区不要犯。在临床中医生遇到两类患者，一类是过度重视乙肝病，他指并不是大三阳、小三阳、DNA高就要治疗的，一定要肝脏出现有炎症，才能进行治疗，不然治疗效果不好，反而因药物副作用对肝脏造成损害。要不要治疗，应该怎么治疗，不要过分听信那些“表面抗原转阴疗效广告”，而是要找感染科的医生治疗，也不要自己吃药。

专家同时强调，临床中还会遇到另一类患者，处于乙肝病毒活动期，但是不去抗病毒治疗，光吃中药，保肝护肝。专家提醒有些中药不仅不能清除病毒，反而会引起肝炎病毒，造成肝脏损害。因此，一旦肝炎活动期，抗病毒治疗和护肝要结合起来治疗，不要信秘方、偏方。乙型肝炎是可防、可治、不可怕的病。

狗狗上吐下泻怎么办？

如果主人在喂养狗狗的时候发现狗狗出现上吐下泻等症状时，狗狗一般就是生病了，通常是以下几种原因：

第一种：狗狗有肾病或者是肝病，这类病症的话主人可以结合狗狗之前的情况进行分析；

第二种：可能是狗狗吃了不干净的食物、过期的食物，这类东西如果有细菌或者寄生虫，狗狗吃了以后可能会感染病毒，就会发生呕吐，甚至死亡；

第三种：狗狗可能是中毒现象，一般这种情况狗狗就会呕吐、腹泻、没有精神，这类情况就很危机了，建议直接带狗狗去医院治疗；

主人平时在养护狗狗的时候注意狗狗的卫生，给狗狗吃新鲜的食物，尽量减少狗狗和其它流量狗的接触等，给狗狗一个舒适的成长环境；

希望回答能够帮助到您，有其他问题想咨询宠医，点击下方头像，进行免费1对1咨询。

狗狗吐了怎么办

一般狗狗吐了东西以后还会再吃进去，建议各位主任发现狗狗的呕吐物以后立即清理，因为狗狗会吃掉呕吐物，然后再吐，如果不想这样的话，建议及时清理。一般狗狗出现呕吐其实是一种自我防御机制，说明狗狗吃了身体不能接受的东西，所以正常情况，呕吐的话可以多观察狗狗精神，好好照顾。狗狗呕吐完以后，你需要看看狗狗的精神怎么样，精神比较好的话，一般是没什么大问题，狗狗只是以呕吐的方式排出了不能消化的食物，如果精神不好，就需要特别注意了。如果狗狗呕吐完以后就去睡觉，精神并不好，小编建议去医院检查以下，可能是因为肠胃炎或者是因为感冒甚至犬瘟之类的。不建议各位再日常生活中喂食狗狗鸡骨头，鸡骨头容易卡住狗狗，而且容易导致狗狗呕吐。另外狗狗的身体缺乏微量元素的时候就会跑去吃草甚至是吃土，然后就会呕吐，如果你家的狗狗是吃了草或者土以后呕吐的话，小编建议去医院或者网上购买微量元素给狗狗补充。

求医问药

胰腺炎
胰腺炎（pancreatitis）是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性及慢性二种。
病因和发病机制
本病主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶（enterodinase）的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素（下述）激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，如弹性硬蛋白酶（elastase）及磷脂酶A（phospholipase A），对胰腺发生自身消化作用，促进了其坏死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有无活性的该酶前体，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解弹性组织，从而破坏血管壁及胰腺导管。另外，胰蛋白酶对由脂蛋白构成的细胞膜及线粒体膜并无作用，而胰液中的磷脂酶A被脱氧胆酸激活后，作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使之分解变为脱脂酸卵磷脂，亦称溶血卵磷脂（lysolecithin），后者对细胞膜有强烈的溶解作用，可溶解、破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死。脂肪坏死也同样先由胰液中的脱脂酸卵磷脂溶解、破坏了脂肪细胞膜后，胰脂酶才能发挥作用。
急性胰腺炎时胰酶被激活的原因概括如下。
1．十二指肠壶腹部的阻塞引起胆汁返流（biliary reflux） 总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部，返流的胆汁可进入胰管（共道说），将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再诱发前述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。引起十二指肠壶腹部阻塞的原因有胆石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等。后二种原因也可使十二指肠液进入胰内。
2．胰液分泌亢进使胰管内压升高 暴饮暴食，酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素secretin分泌增多，进而促进胰液分泌增多，造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂，放出内生性活素，激活胰蛋白酶原等，从而引起胰腺组织的出血坏死。
在急性胰腺炎的实际发病上很可能是上述两种因素的综合作用，即胰液分泌亢进和不全阻塞并存。近年又注意到受细菌感染的胆汁可破坏胰管表面被覆的粘液屏障，强调了胆道感染在本病发生上的重要性。
（一）急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死，故又称急性出血性胰腺坏死（acute hemorrhagic necrosis of pancreas），好发于中年男性，发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克。
病变
按病变表现不同，可将本病分为急性水肿性（或间质性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。
1．急性水肿性（间质性）胰腺炎 较多见，约占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。本型预后较好，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。
2．急性出血性胰腺炎 较少见。本型发病急剧，病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。
肉眼观，胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色，分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。
镜下，胰腺组织呈大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清，间质小血管壁也有坏死，这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见中性及单核细胞浸润。患者如渡过急性期，则炎性渗出物和坏死物逐渐被吸收，局部发生纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。
临床病理联系
1．休克 患者常出现休克症状。引起休克的原因可有多种，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织及腹腔内出血；组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。
2．腹膜炎 由于急性胰腺坏死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。
3．酶的改变 胰腺坏死时，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助诊断。
4．血清离子改变 患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。血钙下降的原因，近年研究认为急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon），后者能使甲状腺分泌降钙素，抑制钙自骨质内游离，致使胰腺炎时因脂肪坏死而消耗的钙得不到补充而发生血钙降低。血钾、钠的下降可能因持续性呕吐造成。
（二）慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显，症状隐匿，发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病。
病变
肉眼观，胰腺呈结节状，质较硬。切面可见胰腺间质纤维组织增生，胰管扩张，管内偶见有结石形成。有时可见胰腺实质坏死，坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假囊肿。镜下，可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维组织增生或广泛纤维化，腺泡和胰腺组织萎缩、消失，间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。

急性胰腺炎
急性胰腺炎是临床上常见的引发急性腹痛的病症(急腹症)，是胰腺中的消化酶发生自身消化的急性化学性炎症。
胰腺分泌消化糖、蛋白质、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部，胃的后方，呈细长带状形。急性胰腺炎时胰腺水肿或坏死出血，临床表现为突然发作的急剧上腹痛，向后背放射，恶心、呕吐、发烧、血压降低，血、尿淀粉酶升高为特点。急性胰腺炎坏死出血型病情危重，很快发生休克、腹膜炎，部分病人发生猝死。
(一) 急性胰腺炎的病因：
(1) 胆道疾病。胆囊炎，胆石症等等。
(2) 酗酒和暴饮暴食。
(3) 十二指肠乳头部病变。十二指肠溃疡或炎症。
(4) 其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手术，腹部外伤，某些药物也可引起胰腺炎发作。
(二) 分型和临床表现：
急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型。坏死出血型较少见，但病情严重，死亡率高。
1?剧烈腹痛 突然发作，呈刀割样或绞痛、持续性疼痛，阵发性加重。常在饱餐或饮酒后发作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左为多。合并胆道疾病时疼痛在右上腹为重。多向腰背部放射，以左侧为著。弯腰或起坐前倾时疼痛可减轻，仰卧时加重。普通型腹痛3～5天减轻，坏死出血型腹痛延续较长，疼痛可弥漫至全腹部。
2?恶心呕吐 起病初始即有频繁呕吐，可吐出胆汁。坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。
3?发烧 普通型有中等度发烧，不伴寒战，持续3～5天。坏死出血型发烧较高，持续不退，体温40℃左右。
4?休克 见于坏死出血型，病人出现烦躁不安、面色苍白、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，发生突然死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。
5?化验检查 血清淀粉酶超过500单位，即可诊断。但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升，持续3～5天下降。所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的，有时需要多次复查方能检出。尿淀粉酶升高可做参考。
6?有下述情况应想到急性胰腺炎的可能。
(1) 突然发生休克而死亡。
(2) 突然发生上腹痛伴休克。
(3) 休克伴有高血糖、糖尿。
(4) 类似急性心肌梗塞表现，但心电图不确定。
(三) 救护措施：
(1)发病后立即禁食禁水，否则会加重病情。待腹痛消失、体温正常后逐渐恢复饮食，以少量流食开始，禁肉类和蛋白类饮食。如进食引起病情复发，说明还得继续禁食禁水。
(2)有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；镇痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可应用。重症患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普鲁卡因生理盐水500毫升静滴。
(3)腹胀明显的，给予下胃管胃肠减压。
(4)当病人出现四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降等休克征象时，要设法保暖，抬高下肢，尽快送医院抢救。
(5)出血坏死型胰腺炎可经手术清除坏死胰腺组织或进行腹腔灌洗，以减轻对组织的损伤。
(6)中药清胰肠治疗普通型胰腺炎效果好。可选用。以免转为慢性胰腺炎。

重症急性胰腺炎的临床特点及治疗对策
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)又称急性坏死性胰腺炎(ANP)、重症急性胰腺炎(SAP)，是危及生命的重症之一，起病急，进展快，病情复杂多变，累及器官多，并发症多，死亡率高达30%～60%〔1〕。1990～1999年我们两院共收治SAP 64例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男33例，女31例。年龄14～80岁，平均55.9岁，60岁以上33例(51.6%)。发病至入院的时间为2h～3d。诱因：胆道疾病25例，暴饮暴食8例，脂餐4例，药物诱发1例，不明原因26例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，伴呕吐42例，呕血6例；高热10例，体温不升2例；脉搏>130次/min 12例；早期休克 (血压<90/70mmHg)18例(13例为老年患者)；昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎，腹胀13例， 明显腹水征12例，脐周皮下出血2例。白细胞≥15×109/L者42例；血淀粉酶增高46例，尿淀粉酶增高35例；血糖>11.1mmol/L者18例，血钙<1.99mmol/L者3例，尿素氮>7.1mmol/L者25例。B超检查26例发现胰腺肿大23例次，腹水12例次，胰腺内液性暗区5例次，胰周积液5例次，假性胰腺囊肿3例次，胆囊及胆总管结石15例次。CT检查15例，均见胰腺肿大，胆囊结石胆总管结石2例次，胰腺不均匀低密度影11例次，胰周积液8例次，腹水10例次，胰腺假性囊肿1例次，胰腺脓肿1例次，腹膜后 脓肿1例次。腹腔穿刺18例，抽得血性腹水15例， 腹水淀粉酶高于血淀粉酶者12例。
1.2 诊断
所有病例均符合1992年中华医学会外科分会提出的SAP诊断标准和1996年提出的新标准(Ranson标准中≥3项，和/或APCHE-Ⅱ≥8项，且在48h以内出现)。属重症Ⅰ级23例，重症Ⅱ级41例。伴器官功能不全(MODS)者41例(64.1%)中，休克21例次，心力衰竭3例次，成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)17例次，肾功能损害25例次，胰性脑病4例次，肝功能衰竭3例次，消化道出血6例次。1个器官功能不全者21例，2个以上器官功能不全者20例，3个以上器官功能不全者6例。有器官损害者41例中33例(80.1%)为>60岁者。 入院时诊断为SAP 60例；误诊为胃穿孔1例， 肠梗阻1例，不明原因的急性腹膜炎2例。
1.3 伴发病 伴合并症者29例(45.3%)，21例为老年人(72.4%)。高血压病8例， 冠心病2例，高血压并冠心病2例，主动脉硬化2例， 心肌梗塞2例，慢性支气管炎1例，肝硬化2例，慢性肝炎1例，Ⅰ型糖尿病4例，胰腺癌1例，肺癌术后1例，急性淋巴细胞白血病1例，前列腺增生1例。
2 治疗方法及结果
2.1 非手术治疗 本组早期非手术治疗34例，13例有MODS。具体原则及措施有：抑制胰腺分泌；补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善微循环；人工透析、腹腔灌洗或循环稳定后利尿以排除毒素，消除腹水，促进胰腺炎性水肿消退；促进胃肠道功能恢复及胆汁排泄，静脉和肠道同时使用抗生素；早期进行全胃肠外营养支持；加强重要器官功能监测，对症治疗胰外器官损害，支持脏器功能，有条件的病人送ICU进行监护治疗。34例中死亡12例(35.3%)，其中10例 (83.3%)为60岁以上患者，包括发病后7d～1个月 中转手术的5例中死亡1例(20%)。入院后3d内死于多器官功能衰竭(MOF)8例，感染性休克1例，猝死1例，2个月后死于胰性脑病2例。治愈22例，无明显并发症。
2.2 手术治疗 本组早期手术30例， 其中28例有器官功能不全。手术时机：发病后3d内手术者25例， 3～7d手术者5例。术中发现：胰腺充血、水肿，散在出血、局灶性或散在性坏死20例，胰腺节段性或广泛坏死10例；其中合并胰周坏死11例，胰腺脓肿1例。手术方式：胰腺包膜切开加多管引流20例；切开胰腺包膜，清除胰腺坏死组织并松动胰床，游离胰头，胰周置多管引流10例；其中同时行胆囊切除3例，胆囊切除及胆总管切开取石6例，胆囊造瘘11例，胃造瘘2例。治愈15例(50%)；术后发生并发症9例(60%)：胰瘘2例，肠瘘2例，腹腔脓肿2例，呼吸衰竭并肾功能衰竭1例，伤口感染2例，均经综合治疗治愈。死亡15例(50%)，9例(60%)为60岁 以上患者。术后3～8d死于多器官功能衰竭10例， 占66.7%。感染性休克4例，心肌梗塞1例。发病后3d内手术治疗的25例中死亡11例(44%)，发病后3～7d手术5例中死亡4例(80%)。 全组死亡27例(42.2%)。老年患者33例中，死亡19例(57.6%)，占70.4%；伴2个以上器官功能不全20例中，死亡17例(85%)，占63.0%；非手术治疗组与手术组死亡率无显著差异(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 SAP的重要临床特点
3.1.1 病情发展的极大差异性 虽然SAP的发展可分为急性生理紊乱期，胰腺和胰周组织坏死期，继发感染期，晚期并发症与后遗症期4个阶段〔2〕，坏死过程发生在发病中期，一般为病程的第5～14d。但临床发现，相当数量病例早期(3d甚至18h或更短时间)，术中所见胰腺已有明显坏死和严重的腹腔内胰外侵犯，被激活的胰液不断溢出至周围组织，使坏死和败血症得以延续。本组资料显示，不同个体胰腺坏死范围和程度不同，胰腺坏死范围和程度相似的不同个体预后也不同。说明SAP的病变程度和病情发展的速度具有极大的个体差异性。
3.1.2 老年人SAP发病率增高，预后差 随着老年人胆道结石及高脂血症发病率的增加，老年SAP的发生有上升趋势〔3，4〕，发病率占SAP的47.1%～63%〔5〕(本组占51.6%)。本组资料表明，老年人SAP有以下特点：①病理变化异常迅速，病情急剧恶化。多在发病3d内即发生MOF；②伴发病多，本组占75%；③并发症发生率高，尤以休克(休克早而多见，本组为13/33)，ARDS，肾功能不全及MODS最为多见；④手术耐受性差，术后并发症多，预后差。这些特点决定了老年SAP死亡率高，本组老年患者死亡率为57.6%，占全组死亡病例的70.4%。MOF是其主要死亡原因，本组发生MOF和MODS 41例(64.1%)。死亡27例(65.9%)中17例死于MOF(63.0%)；器官衰竭的个数越多，死亡率越高。
3.2 治疗对策思考
本组资料表明，早期手术或非手术治疗均不能有效地阻断SAP病情的发展。因此，要根据SAP的临床特点制定治疗对策。病人就诊时所处的病程阶段和表现程度各不相同，这就需要在制定治疗对策时采取具体问题具体分析原则，即必须采用“个体化”治疗方案〔6，7〕：对于无 感染和并发症的早期SAP病例可先行非手术治疗；有感染及并发症则早期手术；对年龄 大于60岁，特别是既往有心肺等病史者，因脏器代偿功能差，较易出现MOF，经短期非手术治疗效果不明显者亦应手术治疗；无手术指征而腹腔渗液较多者，可行单纯腹腔引流，以防生物活性物质吸收和继发感染。 结合本组资料，我们认为目前的“个体化”治疗方案尚需进一步发展和完善： (1)进一步探讨最佳手术时机 本组资料显示在发病后3d 内手术25例中死亡11例(44%)，发病后3～7d 手术5例中死亡4例(80%)；发病后7d～1个月(非手术治疗组中转)手术5例中仅死亡1例(20%)。支持胰腺感染局限时手术治疗的效果优于胰腺感染未局限时手术〔8〕。所以，我们认为确定胰腺感染局限或胰周脓肿形成时为最佳手术时机。 (2)进一步探讨最佳手术方式 SAP手术方式最重要的原则是引流的彻底性。本组采用的胰腺包膜切开加多管引流或切开胰腺包膜、清除胰腺坏死组织并松动胰床、游离胰头、胰周置多管引流的手术方式，有利于改善胰腺周围的循环，防止坏死进一步发展；同时，兼顾胰周及腹腔引流，术后胰腺渗液或脓性及脱落物质均能及时冲洗引出体外〔6〕。但结果未能达到彻底引流的目的，可能系术后灌洗不当所致，致使术后并发症和死亡率处于较高水平。近来有人〔9〕提出，早期SAP的有效治疗，并不在于是否手术，关键在于在手术过程中保持胰腺被膜的完整性；术后应用高渗灌洗液灌洗腹腔，可使出血水肿的胰腺迅速脱水，胰腺有害因子迅速析出，从而阻止了胰腺病变的进一步发展。手术打击小、引流彻底的手术方式将成为SAP的术式发展趋势。 (3)更充分地考虑老年SAP的特点 特别要注意在积极救治SAP的同时采取有力措施处理合并症。早期应尽可能非手术治疗，确实证实为感染性胰腺坏死、胆道结石嵌顿梗阻引起的SAP、或在治疗过程中病情进行性加重/有序贯性MOF的危险时应中转手术治疗。
参考文献：
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张继红 古立诚 戴丽华 谭卫民 陈国忠 吴良平
中国普通外科杂志 2000 Vol.9 No.3 急性胰腺炎与细胞凋亡
细胞凋亡（apoptosis）是由基因控制的细胞自主地有序死亡，又称程序性细胞死亡，是一种消灭不需要的和损害的细胞的生命调控过程。凋亡细胞形成凋亡小体很快被临近的细胞所吞噬，其特点是不引起炎症反应。机体以牺牲少部分细胞为代价换取整体的生存与稳定。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的发病机制尚未完全清楚，激活的胰蛋白酶对胰腺实质的自身消化是AP 发生的重要病理过程。近年来，人们已注意到急性水肿型胰腺炎的胰腺中存在着较多的凋亡细胞，而急性坏死型胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis，ANP）却很少出现凋亡细胞。这就提示细胞凋亡在AP 的发生和发展过程中起着一定作用〔1〕。
一、细胞凋亡的概念和检测方法
细胞凋亡在生命过程中具有重要的生物学意义，它严格控制着细胞死亡和增殖的平衡。细胞凋亡的产生大体是细胞表面分子接受到诱导因子刺激后将信号传入细胞内部，触发了细胞内部的遗传机制，激活了核酸内切酶，使细胞染色质DNA降解。核酸内切酶的活性依赖细胞内高浓度的钙离子，钙离子达到最高水平的时间需要30～90min，细胞内钙离子浓度的升高是细胞发生调亡的一个重要条件。细胞凋亡过程中有一系列特征性的形态学、生物化学、细胞学及分子生物学方面的改变。其中最重要的特征之一就是凋亡细胞染色体基因组的片段化，是由依赖钙离子的核酸内切酶催化的，这种核酸内切酶的性质尚不清楚，但作用是十分肯定的。核酸内切酶将核小体间的连接部位切割成单链DNA片段，这种DNA片段的断裂不是随机的，而是185bp的倍数，这种片段化在琼脂糖电泳中表现为特殊的云梯状带型，据此可初步确定细胞凋亡的存在。细胞凋亡时染色体DNA会产生单链切口，因此设计了原位切口翻译及标记技术。凋亡细胞的细胞膜通透性增加，小分子DNA片段丢失，可用流式细胞术技术检测。
1.形态学上的改变：胰腺炎时的胰腺凋亡细胞主要表现为有完整的细胞膜、胞核固缩、凋亡小体形成，线粒体和酶原颗粒完整。由于核小体DNA破裂成碎片，同焦点激光扫描显微镜观察到各种各样的三维结构〔2〕。
2.端口标记检测（triphosphate-biotin nick-end labeling，TUNEL）：TUNEL广泛用于检测DNA碎片片段，该方法具有操作简单、结果特异性强、重复性好，特别对于低水平凋亡检测更敏感。kimura等〔2〕用切除双侧肾上腺的大鼠诱导胰腺炎，采用半薄及超薄结构模式实施TUNEL和同焦点激光扫描显微镜检查，细胞凋亡的阳性结果是一致的。但在结扎胰胆管的模型中用TUNEL检测不出凋亡细胞，说明不同方式诱导出的胰腺炎模型对检测结果有影响〔3〕。
3.流式细胞术（flow cytometry）；发生凋亡的细胞在细胞学上有一系列特征性改变，所有这些有别于坏死等其它类型细胞死亡的特征都能利用流式细胞术技术进行研究，该技术即能为细胞是否发生凋亡提供客观依据，还能对细胞凋亡进行定量分析，因此它是研究影响细胞凋亡因素及作用机制的一种简单可行的方法。
二、细胞调亡与胰腺坏死的关系
在临床上，70% 以上的AP为水肿型，坏死型胰腺炎中胰腺的坏死程度也存在着很大差异，多数为轻、中度坏死，仅少数患者迅速发展为大面积的或全胰坏死。很显然，AP发生后，最终相差悬殊的结果与多种因素有关，诸如致病原因、胰腺解剖的个体差异、胰腺本身的应激反应程度等。众所周知，不论何种胰腺炎，激活的胰蛋白酶对胰实质的自身消化是其共同途径，胰腺腺泡细胞的破坏程度与病变程度呈平行关系，那么什么因素进一步影响或制约着胰蛋白酶对胰实质的自身消化过程呢？很可能机体内存在着由基因控制的一种或多种调节因子，调节因子的作用之一就是调控了胰腺细胞的细胞凋亡，细胞凋亡程度影响着胰腺的坏死程度。1995年Kaiser等〔4〕用4种不同方法诱导了鼠的ANP模型和1种水肿型胰腺炎模型，在每一种ANP模型中都出现了大量的坏死胰腺细胞，却很少有凋亡细胞；而水肿型胰腺炎仅有少量坏死细胞，却有大量凋亡细胞。据此，Kaiser等认为之所以发生ANP是没有细胞凋亡出现，水肿型胰腺炎未向坏死型发展是由于凋亡细胞对腺泡细胞具有保护作用。Saluja等〔5〕用动物实验也证明了相似的观点，先用缺乏胆碱的饲料喂养小鼠，诱发出水肿型胰腺炎，然后用含胆碱的饲料喂养小鼠使其胰腺炎得以恢复，这样就可以诱发鼠胰腺腺泡细胞的凋亡，再向小鼠腹腔内注入大剂量的蛙皮素诱发AP，与对照组相比，血淀粉酶等生物化学指标差异无显著意义，但胰腺坏死程度却明显减轻。预先诱发的细胞凋亡能防止胰腺腺泡的损伤，减少ANP的发生〔5〕。环乙酰亚胺能抑制核酸内切酶的活性，从而抑制细胞凋亡的发生。在结扎大鼠胰胆管的胰腺炎模型中应用环乙酰亚胺，与对照组相比ANP发生率明显增高〔6〕。这一结果从
另一角度证明细胞凋亡影响着胰腺的病变程度。但是，腺泡细胞过度凋亡会加重胰腺的损害〔7〕。反复发作的慢性胰腺炎患者极少发展为ANP，ANP多为初次发病，这是人所共知的问题。是否慢性胰腺炎患者胰腺存在较多的凋亡细胞？凋亡细胞如何产生？产生时间、如何作用等都是需要进一步研究的问题。
三、细胞调亡的调控与胰腺炎的防治
细胞调亡是由基因控制的，在鼠的AP中，PC3/TIS21/BTG2基因是控制胰腺细胞调亡的重要基因〔8〕。AP时细胞凋亡基因水平调控的研究很少，研究多集中在细胞因子上。
AP病程中出现大量中性粒细胞的浸润及巨噬细胞的形成，产生了大量的细胞因子，如：肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）、血小板激活 因子（platelet-activating factor，PAF）及白介素等。这些细胞因子除参与内毒素血症形成外，还具有诱导、调控胰腺细胞凋亡的作用。其作用方式是多种多样的，依剂量及产生作用的时间不同，结果也完全不同。 1.TNFα:TNFα与细胞凋亡的关系很密切，它可以诱导CD28分子的转基因表达而导致细胞凋亡；能诱导免疫缺陷病毒慢性感染的猫成纤维细胞发生细胞凋亡。在体外培养孵育的单个胰腺细胞，TNFα可通过胞膜上TNFα受体的55及75引起反应，形成NE-Kappa B易位至细胞核诱发单个胰腺细胞凋亡。TNFα增加糖皮质激素受体的转录和受体的数量，影响蛙皮素诱导的鼠胰腺炎的细胞调亡〔7〕。在蛙皮素诱导的胰腺炎中应用TNFα拮抗剂，抑制了胰腺细胞凋亡。脂多糖是革兰阴性细菌细胞膜的主要成分，用蛙皮素诱导鼠胰腺炎前，腹腔注入小剂量脂多糖（50 μg/kg）能诱导胰腺腺泡细胞调亡，减轻胰腺病变程度。其细胞调亡可能是通过TNFα诱导的〔9〕。上述结果说明TNFα能诱导单个胰腺细胞和实验性胰腺炎的细胞凋亡〔10〕。AP时，尤其是ANP早期即产生了大量的TNFα，在动物实验和临床都已证实TNFα明显增高会诱发内毒素血症、引发多器官功能障碍综合征，但此时TNFα并没有对胰腺起到保护作用，合理的解释是：ANP发生后，机体发生了剧烈地炎症反应，诱导细胞凋亡是一复杂过程，产生过量的TNFα对机体的损害大于保护作用。所以，TNFα如何诱导胰腺炎时胰腺细胞凋亡及其诱导过程等都是需要进一步研究的问题。
2.中性粒细胞、PAF：中性粒细胞、PAF在AP的病理过程中起着重要作用。在蛙皮素诱导的胰腺炎，PAF是由胰腺腺泡细胞或导管细胞产生的，PAF具有活化中性粒细胞的功能。激活的中性粒细胞通过释放过氧化氢、一氧化氮等物质诱导细胞坏死或细胞凋亡而导致细胞死亡。在蛙皮素诱导的鼠胰腺炎，中性粒细胞可以转变凋亡细胞为坏死细胞，从静脉用抗中性粒细胞血清后，凋亡

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