对于蛛网膜下腔出血(SAH)急性期总的治疗原则有以下几方面:
(1)一般疗法:在急性期为了避免引起再次出血,要保持安静,避免情绪激动,保持大便通畅,防止用力排便、严重的咳嗽等。卧床休息,在急性期一般要求1个月。
(2)严格控制血压:高血压患者可同时应用降血压药和利尿药,逐渐降低血压,使血压降低 20%左右。原来血压正常者,血压可维持在正常的低水平,即收缩压维持在12-14千帕(90-l04毫米汞柱)。
(3)降低颅内压:为了降低颅内压,预防脑疝,防止蛛网膜粘连,根据病情可用20%甘露醇加氟美松静滴,这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时,应快速静脉滴注,要求15-30分钟滴完。视病情用药l-2周。在用药过程中,要注意维持水电解质平衡和心肾功能状态。
(4)腰穿放脑脊液疗法:适用于原发性SAH,病情相对稳定的病人。病人头痛、呕吐较重,药物疗效差,可采取放出血性脑脊液的办法,缓慢地放脑脊液,将颅内压降至初压的2/3即可。这既降低颅内压力,又可减轻血液对脑膜的刺激,预防以后的蛛网膜粘连。
(5)用止血药物:抗纤维蛋白溶解酶类止血药物,能预防动脉瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制,使纤溶酶原不能转变为纤溶酶,从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏,因而可延迟血块的溶解,也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用6—氨基己酸、对羧基节胺、止血敏等,加入5%葡萄糖液250毫升内静滴。止血药需用多长时间,应视病情而异,通常用7-10天或稍长。
(6)对抗脑血管痉挛:为了解除SAH所致的脑血管痉挛,可用异丙基肾上腺素、利血平,必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗剂,如尼莫地平可阻止钙离子的内流,扩张血管,解除动脉痉挛。用法:可在发病的第 3天开始口服,每次 30毫克,每日3次,用至 3周或更长。
(7)对症处理:头痛剧烈、烦躁不安,可肌注或曰服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定,常规用量,或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法,或腰穿放脑脊液,以减轻症状。大便秘结者,以番泻叶50克开水泡服,或开塞露纳肛以通便。
(8)防治感染,严重病人应给抗生素预防感染;若已感染者,应针对感染的程度及病原菌,给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热,多为中枢热,物理降温为主。发病3一4日后体温逐渐升高者,应考虑继发感染所致,须积极抗感染。
(9)手术治疗:目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的SAH,一旦诊断确立,应争取手术治疗,以避免再发。
手术对象的选择:①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈,但无定位体征者,应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安、有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者,因多有明显脑水肿或血管痉挛,先保守治疗,待病情好转后,择期手术。若颅内有血肿,病情进行性恶化,应尽快手术减压。③对深昏迷,有去大脑强直,生命体征不稳定者,因病情危重,不宜手术。
1.诊断依据突发剧烈头痛及呕吐,面色苍白,全身冷汗。脑膜刺激征阳性及腰穿均匀血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等即可诊断。
2.鉴别要点
(1)各种原因引起的脑膜炎:起病较缓,有感染表现,脑脊液呈炎性改变。CT检查无脑池、脑沟高密度出血影。
(2)其他类型脑卒中:小脑、脑室或尾状核头部出血时,无明显局限性神经体征,仅见头痛和脑膜刺激征,CT检查可明确鉴别。
【治疗】急性期治疗原则为防止继续出血,降低颅内压,去除病因和防治并发症。
1.一般治疗避免继续出血或再出血的诱因,避免搬动,病因未除者绝对卧床休息至少4周。严重头痛、躁动不安者给予适当镇痛、镇静药物。保持大小便畅通。密切观察病情变化,保持呼吸道通畅,注意保持营养,维持水、电解质平衡,防止褥疮、肺炎及跌伤。
2.止血治疗为防止动脉瘤破裂口溶解引起再出血,应使用抗纤维蛋白溶解药物以延迟血块的溶解,使纤维组织和血管内皮细胞有足够时间修复破裂处。
常用氨甲苯酸100~200mg加入5%葡萄糖液或生理盐水100ml中静脉滴注,2~3/d,维持2~3周;氨基己酸初次剂量4~6mg溶于100ml生理盐水或5%~10%葡萄糖液中静脉滴注,15~30min滴完,以后维持量为1g/d,维持12~24h,7~10d后逐渐减量。
3.脱水治疗急性期出血量大或脑血管痉挛引起脑水肿、颅内高压症,必须积极脱水。可选用甘露醇、呋塞米、人血白蛋白或甘油制剂等。
4.脑脊液置换对重症SAH患者可腰穿刺缓慢放出血性脑脊液,每次10~20ml,并注入等量生理盐水,可降低颅内压,减轻头痛。
5.病因治疗动脉瘤或血管畸形破裂者,除全身情况差,病情极严重外,一般应早期手术治疗,以去除病因,防止再出血或脑血管痉挛。
6.并发症治疗
(1)防治脑积水:病后进行脑脊液置换,清除凝血可减少脑积水的发生。治疗病因后,急性梗阻性脑积水应进行脑室穿刺引流,并加强脱水降颅压治疗。
(2)防治脑血管痉挛:早期手术处理动脉瘤、脑脊液置换,避免过度脱水,可减少脑痉挛的发生。治疗病因后,给予尼莫地平20~40mg,1/d,或0.5~1mg/h持续静脉滴注,连用7~10d,可缓解脑血管痉挛。
最重要的是入院时意识水平,昏迷病人最危险。如出现二次出血,死亡的占半数。未出现二次出血的一般治疗10-14天出院。
出血量和病情的严重程度
Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级:Ⅰ级:未发现血液。Ⅱ级:血液层厚<1mm,遍及整个蛛网膜下腔。Ⅲ级:出血层厚度>1mm。Ⅳ级:位脑实质血肿或脑室积血,专业医生才能判断。
治疗
1.安静卧床
2.对症处理
(1)降颅内压:
(2)调控血压:
(3)镇痛、镇静、镇吐:
(4)控制精神症状:
(5)抗抽搐:
(6)纠正低血钠:
3.防治再出血药物的应用
预后不良的预测因素
临床
诊断性检查
入院时意识水平(昏迷71%vs11%)
低钠血症或低血压
SAH的间隔时间(小于3d)
CT扫描异常
年龄(大于65)
弥漫性蛛网膜下腔积血
性别(女性)
脑内或脑室内积血
有过出血或没有认识到警觉性渗漏
占位效应
(52%vs23%)
脑积水
入院时有局限性神经体征
再出血
伴有严重的共存性疾病如高血压
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蛛网膜下腔出血,属于出血性脑血管病。是指由脑底或脑浅表部位的血管破裂、血液直接进入蛛网膜下腔。凡能引起脑出血的病因也可引起本病,但以颅内动脉瘤,动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网症和血液病等为常见病因。
临床表现:
各种年龄均可发病,但青壮年较多,多在情绪激动或用力等情况下发病,部分患者病前有反复发作的头痛史。
1、头痛剧烈,并伴有面色苍白、全身出冷汗,部分患者可有频繁的呕吐;
2、多数无意识障碍,可有烦躁不安,重者有意识障碍,或昏迷。少数有癫痫发作和精神症状;
3、青壮年患者可有后颈部痛;
4、低热,腰背,腿酸痛较多,也可有偏瘫,视力障碍等。
治疗:
绝对卧床休息至少4周。避免激动,保持大便畅通,勿用力。药物治疗同脑出血一样。对于后遗症的治疗,“偏瘫扶正丸”是不错的选择。
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