一、病史
尿瘘形成的原因多种,术前详细询问病史很重要,一般均可问到特殊病史。产伤性尿瘘常有滞产、手术助产及非科学接产史,难产后漏尿应区别其为坏死型或创伤型;妇科手术损伤引起者,在尿瘘发生前均接受过某种妇科手术,如宫颈癌广泛根治术和一般阴式或腹式子宫切除术等,广泛子宫切除后,因输尿管缺血坏死所致尿瘘多在术后14天左右出现漏尿,而其他妇科手术直接损伤输尿管者一般在术后数天内即有漏尿,但漏尿前患者往往先有腹胀痛、腰痛、腹块和发热等腹膜后尿液外渗症状,当漏尿出现后,上述先驱症状可逐渐缓解和消失。年轻妇女,特别是未婚、未育者出现漏尿,且在发病前有较长期发热、尿频,尿痛、尿急者,伴有其他部位的结核病灶或有结核病史,一般均系结核性尿瘘。膀胱结石所形成的尿瘘,有尿痛、排尿困难、血尿史,部分患者有阴道排石史;晚期宫颈癌或阴道癌形成瘘孔,均有不规则阴道流血或排液史;膀胱或尿道癌向邻近生殖器官穿孔形成的尿瘘,膀胱癌有血尿及膀胱刺激症状,尿道癌有排尿困难、流血及大量臭味之分泌物,且癌症晚期多伴有疼痛。子宫脱垂而行宫旁韧带注射治疗,或阴道内放置子宫托长期未取出所形成的瘘孔,均可问到有关病史。先天畸形引起的漏尿,以输尿管口异位较常见,患者除正常排尿外,同时又漏尿。先天性尿道下裂、无尿道及膀胱内翻等,均极少见,且常合并有生殖道和其他部位之畸形,一般说这些病人都从出生起就有尿失禁症状。
二、体格检查
1、行详细的全身体检,评估心、肺、肝、肾功能,以判断能否接受麻醉和耐受手术。
2、妇科检查:先取膀胱截石术位,用窥器作检查,再作双合诊或三合诊检查。如瘘孔暴露不良,检查不满意,可改用膝胸卧位,用单叶直角阴道拉钩或双翼阴道窥器之下叶,将阴道后壁向上提起。一般阴道前壁之瘘孔及宫颈均可暴露清楚,即使位于耻骨弓后或高位瘘孔亦可窥见。需详细查明瘘孔的部位、大小和数目,阴道瘢痕的程度,尿道内括约肌有无损伤,尿道有无横断或纵裂,尿道是否通畅,尿道的长度,宫颈形状及活动度等。对巨大瘘孔、接近宫颈的瘘孔和侧位瘘孔,特别要注意瘘孔边缘或外翻的膀胱黏膜上有无输尿管开口,对一些合并阴道瘢痕狭窄闭锁,或部位高、瘘孔很小,通过一般检查不能看清者,须借助特殊检查来确诊。
目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 病因病理病机 5 临床表现 6 诊断 7 治疗 8 预防 9 参考资料 附: 1 治疗粪瘘的穴位 1 拼音 fèn lòu
2 英文参考 fecal fistula [中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]
3 概述 粪瘘(fecal fistula[1])为病名[2]。以直肠与 *** 间有瘘道相通,出现粪便从 *** 排出为主要表现的疾病[2][1]。
在妇产科临床中最常见的是直肠 *** 瘘。滞产形成的粪瘘有时并发尿瘘。此外也可有小肠、结肠 *** 瘘。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿、粪不能自行控制,外 *** 长期浸泡在尿液中,不仅给妇女带来肉体上痛苦,而且患者因害怕与群众接近,不能参加生产劳动,精神上的负担也很大。加强孕妇保健,开展新法接生,正确处理分娩,提高手术质量,生殖器官的损伤是可以避免的,生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。
4 病因病理病机 粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同,此外,不少是由于会阴三度裂伤缝合手术失败,或者行会阴切开术缝合时缝线透过肠粘膜所致。小肠、结肠 *** 瘘虽较少见,但多由手术损伤或术后粘连所致。
5 临床表现 若瘘孔较大而接近 *** 口者,成形或半成形大便皆可经 *** 排出,并有不能控制的排气症状,大便稀时上述症状更为严重。若瘘孔小,粪便也较干燥,则可无粪便自 *** 排出,只是在便稀时方经 *** 溢粪,但排气则不能控制。若粪瘘与尿瘘同时并存,则漏尿中常夹杂粪便或同时排气。 *** 及外阴因常受粪便及带有粪便的分泌物 *** 而发生慢性外阴皮炎。
6 诊断 直肠 *** 瘘的症状比较单纯,故诊断较尿瘘容易。大的瘘孔可在 *** 窥器暴露下看到或在指诊时触及;瘘孔较小者不易发见,或于 *** 后壁仅见到一处鲜红的小肉芽组织,如从此处用子宫探子探查,同时另一手手指伸入 *** ,手指与深针相遇则可明确诊断。如疑为小肠或结肠 *** 瘘,除结合手术史分析外,可考虑钡灌肛或钡餐透视。
7 治疗 粪瘘的治疗为手术修补。修补效果比尿瘘佳。其损伤后自愈的机会也比尿瘘多。新鲜创伤(如手术或外伤)应立即进行修补。陈旧性粪瘘,如为部位较高的直肠 *** 瘘,则按尿瘘修补的原则方法及手术要求,分离瘘孔的周边组织,使 *** 壁与直肠粘膜分离,先缝直肠壁(不透粘膜),后缝合 *** 壁。如直肠 *** 壁近于 *** ,则首先从正中剪开 *** 与瘘孔之间的 *** 直肠隔,使成会阴三度裂伤,再行修补(图1)。
图1 ?低位直肠 *** 瘘修补前剪开 *** 与瘘孔间的 *** 直肠隔
如系粪瘘与尿瘘两者并存,宜同时修补。如粪瘘较大,或瘢痕组织较多,估计手术困难者可先作腹壁结肠造瘘及尿瘘修补,待尿瘘愈合后,间隔4周,再进行粪瘘修补,成功后再使造瘘之结肠复位。此种情况虽较少,在方法、步骤上须结合具体情况慎重考虑。
直肠 *** 瘘的瘘孔巨大,瘢痕组织过多(多为 *** 内腐蚀性坐药所引起),瘘孔经多次修补失败,经商讨修补确无成功希望者,可考虑做永久性人工 *** 手术。
确诊之小肠或结肠 *** 瘘宜经腹修补或行肠切除吻合术。
粪瘘的术前准备及术后处理,对粪瘘修补的愈合关系较大。故术前3~5天开始进无渣半流质,并给予灭滴灵0.2g,每日3~4次;共服3~4天,庆大霉素8万U,肌注,1日2次,用3~4天,或术前日服新霉素1g,或每日口服链霉素1g,3~4天,以减少肠道感染机会。术前一日服番泻叶15g(冲饮),或术前晚清洁洗肛,并冲洗 *** 。术后继续给予无渣半流质饮食并控制排便3~5天,可给予5%鸦片酊5ml,每日3次;继给灭滴灵等预防感染,促进伤口愈合。自术后第4日起每晚服液体石蜡30~40ml,或每日服番泻叶15g,使粪便变稀或软化易于排出(排便次数过多时可停服)。此外,术后还应保持外阴清洁。
8 预防
【答案】:妇女常见病的普查普治的随访方式有门诊随访和信访两种方式。
随访内容:
(1)宫颈细胞学检查,结果分为巴氏分级和TBS描述性诊断方法;
(2)生殖器官恶性肿瘤的定期随访;
(3)子宫脱垂II、III 度及尿瘘,需手术治疗,术后有复发可能,应定期随访,半年1次;
(4)乳房肿块:应与生理性肿块相鉴别,需定期随访。应在3个月内于月经后一周随访,仍不能确
定诊断时,应2-3月随访一次,观察肿块变化。必要时辅以钼靶X 线摄像或组织活检,以明确诊断
(5)阴道分泌物异常的检查和治疗。
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