膀胱损伤的辨识与处理

膀胱损伤的辨识与处理

腹腔镜手术在妇科已广泛开展，而这类手术有可能引起泌尿系统损伤，主要包括膀胱及输尿管损伤，发生率为0.1%~0.2%。因各种原因而发生膀胱正常解剖位置改变时，腹腔镜手术中易发生膀胱损伤。气针、Trocar均可造成损伤，身材矮小者、儿童损伤危险性更高。

手术过程中损伤膀胱原因

(1)子宫切除时分离膀胱或处理膀胱宫颈韧带时误伤，尤其多见于既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史的患者。(2)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)时切开宫颈前方黏膜，切口选择过高，误伤膀胱。(3)膀胱顶部子宫内膜异位病灶电烧灼、切除引起损伤。(4)子宫颈癌根治术时，分离膀胱引起穿孔。(5)腹腔镜Burch手术中切开膀胱底上方腹膜，进入Retzius间隙时损伤膀胱。(6)因剖宫产及其他手术致膀胱粘连变形，使得镜下不易分离，从而引起误伤。

膀胱损伤的检查与诊断

腹腔镜操作过程中，可能看到或怀疑膀胱受到套管或其他损伤。这时排出的尿液呈血性、尿量减少，可看到尿液漏到盆腔内，或看到套管穿过膀胱贴近前腹壁。如怀疑有损伤，可将无菌乳汁或稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无尿液漏出。另外，也可静脉注射5 ml靛胭脂或美兰染液，观察膀胱有无漏出，或进行膀胱镜检查，观察套管是否穿入膀胱内。如果怀疑有损伤而经上述方法未能证实时，则应进行膀胱造影。在腹腔镜检查过程中，如果诊断存在小的膀胱损伤，则采用气囊尿管连续引流后大多能自行愈合;而对于大的损伤，则需要剖腹手术进行修补。

在手术中被忽略的膀胱损伤，以及电或激光所致的膀胱损伤，有—些典型症状。如果出现尿排出量减少、血尿、耻骨上疼痛，以及胀满感，均应怀疑存在膀胱损伤。另外，由于腹腔内的尿液被重吸收，所以血尿素氮可明显升高。腹腔引流液检查可能发现尿素氮和尿酸水平异常，这是由于尿液渗透入腹腔所致。常见症状是患者不能自排尿，而导尿时又不能收集到尿液。膀胱穿孔后，尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可毫无症状地聚集在该处，随着腹膜外尿液聚集，最终将出现耻骨上区疼痛。逆行膀胱造影看到造影剂外渗可确诊。对于激光或电凝固器械引起的损伤，或者术后诊断出较大的套管损伤，通常需要经腹手术修补。小损伤经长期尿管引流即可愈合。

膀胱损伤的处理

膀胱损伤包括浆膜撕裂，腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。

膀胱浆膜损伤 可保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。尿液变清后1~2天可拔除尿管。

腹膜内膀胱穿孔 较小的腹膜内膀胱损伤可行保守治疗，保留尿管长期开放，预防性应用抗生素;大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10~14天，给予抗生素。拔管前应行膀胱造影以确认穿孔已愈合。

腹膜外膀胱穿孔 由于尿液进入Retzius间隙，术中可有少尿及血尿，可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管，保持膀胱引流通畅，并预防性给予抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染，则应行手术修补。Retzius间隙引流。其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。

为尽量减少膀胱损伤，术前应置尿管，术中保留尿管通畅。掌握正确的气针及Trocar穿刺技术。如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。

膀胱损伤的预防

(1)在分离膀胱腹膜反折时，如因瘢痕粘连(剖宫产后)、界线不清而分离困难，应注意不要强行分离，可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内侧分离，将膀胱先自宫颈表面分开，最后留下瘢痕粘连处采用锐性分离。(2)使用电凝处理膀胱表面的病灶时，勿电凝过度，以免造成膀胱热损伤。(3)在腹腔镜子宫切除术(LTH)或LAVH过程中，应尽量向上推子宫，并用一纱布球自阴道前穹窿将阴道壁顶起，便于分离下推膀胱，使膀胱的界线更清楚;使用杯状举宫器有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离。

膀胱损伤的症状有哪些？

1.病史膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。严重时患者可出现休克。自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性膀胱损伤亦会有相应病史。
2.体格检查
(一)导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能。可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。
(二)导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。
(三)排泄性尿路造影如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。
(四)腹腔穿刺如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。
膀胱挫伤患者常无明显体征。膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征。触诊下腹部压痛、肌紧张，叩诊呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂。全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂。发现尿液自伤口处流出，则提示开放性膀胱损伤。
膀胱损伤的程度不同其临床表现不尽相同。
1.膀胱挫伤的临床表现膀胱挫伤的损伤较轻，由于膀胱壁的连续性未受到破坏，可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿，有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现尿频症状，一般短期内可自愈。
2.膀胱破裂的临床表现
(1)休克：膀胱破裂合并其他脏器损伤或骨盆骨折出血严重者，易发生失血性休克;发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起腹膜炎，产生剧烈腹痛，感染性尿液刺激作用更强烈，亦可导致休克。有人统计了57例膀胱破裂病例，结果发现有34例(60%)出现休克症状。
(2)腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围，患者下腹部膨胀，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出现压痛及肌紧张，有时疼痛可放射至直肠、会阴及下肢。伴有骨盆骨折时疼痛更加剧烈。
(3)排尿困难、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量血尿，很少出现大量血尿。
(4)尿瘘：开放性膀胱损伤患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物;腹部平片可了解有否膈下游离气体。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术。尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。

膀胱破裂一般有哪些症状？

【导读】轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛，少量终末血象，并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列症状：一、休克剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。二、疼痛
腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。三、血尿和排尿障碍病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。四、尿瘘在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通，则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后，排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。五、晚期症状尿液自伤口溢出，或经膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘自肛门或阴道排出。膀胱容易缩小，致有尿频、尿急症状。并可有反复尿路感染症状。

膀胱损伤的介绍

膀胱为盆腔内脏器，受到骨盆的保护，通常不易受损伤，只有当膀胱充盈高出耻骨联合之上才易为外力所伤；另外当骨盆骨折或枪弹的贯通伤也可使膀胱受到损伤。按受伤的原因可分为开放性损伤（如火器、刀刃损伤）和闭合性损伤（又分直接暴力和间接暴力），此外尚有医原性损伤（如经膀胱的器械损伤，放射治疗，注入化学腐蚀剂）。损伤与腹膜的关系又可分为腹膜内型膀胱破裂及腹膜外型二种。膀胱损伤的发生率约占泌尿系统损伤的10%。

膀胱损伤的保守治疗方法是什么？求解答

膀胱损伤包括浆膜撕裂，腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。膀胱浆膜损伤可保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。尿液变清后1~2天可拔除尿管。下面就膀胱损伤的保守治疗方法做一下介绍。膀胱损伤的保守治疗方法包括：1、腹膜外膀胱穿孔由于尿液进入Retzius间隙，术中可有少尿及血尿，膀胱损伤的保守治疗方法可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管，保持膀胱引流通畅，并预防性给予抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染，则应行手术修补。Retzius间隙引流。其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。2、腹膜内膀胱穿孔较小的腹膜内膀胱损伤可行膀胱损伤的保守治疗方法，保留尿管长期开放，预防性应用抗生素；大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10~14天，给予抗生素。拔管前应行膀胱造影以确认穿孔已愈合。为尽量减少膀胱损伤，术前应置尿管，术中保留尿管通畅。掌握正确的气针及Trocar穿刺技术。以上介绍了膀胱损伤的保守治疗方法有哪些，如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。

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