急性腹膜炎的诊断鉴别

急性腹膜炎的诊断鉴别

【辅助检查】

白细胞计数及中性粒细胞比例一般皆有显著增加，并常见核左移及中毒颗粒。在严重的弥漫性腹膜炎患者由于大量白细胞渗入腹腔，周围血中白细胞数可能不高，但中性粒细胞比例仍高。在衰老或免疫功能低下者亦然。

尿液因失水而浓缩，可出现蛋白与管型、尿醋酮可呈阳性。

血生化检查可发现酸中毒与电解质紊乱。

腹腔渗液培养常可得致病的病原菌。

X线检查可显示膈下的气体。

【鉴别诊断】

根据症状与体征，急性腹膜炎的诊断一般不难。

腹腔穿刺，吸取腹腔渗液检查对腹膜炎的诊断极为重要。

对于继发性腹膜炎，应确定其原发病变的部位，以考虑进一步的治疗。但在腹膜炎征象明显时有时不易。一般而言X线检查显示膈下游离气体时提示为胃肠穿孔。如作胃肠减压和初步治疗后征状毫无好转、应考虑胆囊穿破的可能性。女性患者宜多考虑输卵管炎、卵巢炎，老年患者应考虑结肠癌或憩室穿孔的可能性。

胸膜炎、肺炎等可引起发热、上腹痛、急性心肌梗塞可有剧烈上腹痛。急性胰腺炎、肾周围脓肿、甚至带状疱疹等亦皆可以发热、腹痛。但根据病史、体征及相应的检查、不难鉴别。

原发性腹膜炎的症状、体征与继发性腹膜炎相似，实验室检查结果亦多相同。但只能采取非手术疗法则与继发性腹膜炎迥异。故应注意鉴别。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别要点如下：

1.原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的病人及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则大多无此类局限。

2.发生于肝硬化腹水者的原发性腹膜炎起病较缓，腹部体征中的“腹膜炎三联征”往往不甚明显。发生于婴幼儿的原发性腹膜炎起病较急、"腹膜炎三联征"亦多不及继发性腹膜炎明显。

3.腹腔内无原发感染病灶是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。Ｘ检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。

4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔渗液作细菌涂片与培养检查。原发性腹膜炎都为单一细菌感染而继发性腹膜炎几乎皆是混合性细菌感染。

急性腹痛的诊断

急性腹痛的现场初步判断要点大致有以下6点：
1.根据腹痛部位判断
除了牵涉性腹痛和转移性疼痛外，一般情况下最先出现腹痛的部位大多数是病变所在部位，其疼痛部位和该部位的脏器有显著关系（表1）。
（1）左上腹痛 多见于急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下脓肿、脾周围炎、左胸膜病变、左肾病变、脾脏病变或损伤，膈疝或膈下疾病，结肠脾曲疾病，心脏疾病等疾病。
（2）右上腹痛 多见于胆囊、胆道疾病如急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等、肝脏疾病、十二指肠球溃疡或穿孔、右膈下脓肿、右下肺炎、右胸膜炎、右肾结石、右肾盂肾炎、肾盂积水积脓、右半结肠疾病等。
（3）中上腹 多见于胃痉挛、急性胃炎、上消化道溃疡或穿孔、食管裂孔疝、急性胰腺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性阑尾炎初起等疾病。
（4）中腹部（脐周）腹痛 见于急性胃肠炎、小肠炎、痉挛、梗阻、肠蛔虫症、腹膜炎、急性阑尾炎初起、糖尿病酮症酸中毒、造血器官疾病、食物中毒、某些毒物或毒素(铅、铊、药物如农药、砷、氢化物等)引起的腹痛。
（5）中下腹痛 多见于膀胱炎、尿潴留、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、盆腔炎或盆腔脓肿等、直肠疾病，部分乙状结肠等疾病。
（6）右下腹痛 见于阑尾炎、肠炎、肠结核、肿瘤、肠系淋巴结炎、右输尿管结石、女性右盆腔炎、卵巢滤泡破裂、右腹股沟嵌顿疝等疾病。
（7）左、右中腹疼痛 升、降结肠疾病如肿瘤、结核等、高位阑尾炎、肾疾病、输尿管疾病如结石等。
（8）左下腹痛 多见于消化道出血、左侧输卵管疾病，左侧卵巢疾病、乙状结肠扭转、腹股沟嵌顿疝、菌痢、结肠阿米巴病、结肠癌、左输尿管结石、女性左附件炎、卵巢滤泡破裂等疾病。
（9）全腹痛 可见于由结核、空腔脏器穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、内脏破裂出血所致的泛发性（弥漫性）腹膜炎等。
2.根据腹痛的发病机制和性质判断
（1）内脏性腹痛 也称为内科性腹痛，疼痛冲动主要来自平滑肌过度紧张、收缩、伸展、扩张等，疼痛多呈间断发作，以腹部中线为轴的对称性疼痛，部位弥漫，无固定的压痛点，常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经反射表现。这种腹痛一般不需要紧急外科处理，见于急性胃炎、消化性溃疡、急性阑尾炎、急性胰腺炎等疾病的早期表现。
（2）躯体性腹痛 也称为外科专题笔谈性腹痛，其特点是腹痛部位明确，有固定的压痛点，腹痛呈持续性刀割样疼痛或绞痛。腹部体征有压痛、反跳痛和腹壁肌卫（也称腹肌紧张，即腹部肌群呈保护性强直状态），同时有腹式呼吸消失和强迫体位。见于各种急腹症。
（3）牵涉性腹痛 也称为放射性痛或放散性痛，是由于内脏性腹痛的程度增强而引起两个部位的传入神经元之间发生短路，而出现非病变部位皮肤区域性痛，其特点是腹痛部位不明确，无压痛或无固定的压痛点，如急性心肌梗死出现的上腹剧痛、急性胆囊炎、胆囊结石出现的肩痛、肾绞痛出现的腰痛等。
3.根据腹痛的不同特征判断
（1）起病方式 起病急骤、病情进展迅速多见于空腔脏器穿孔、腹腔内出血、肠管扭转、肠系膜血管闭塞、动脉瘤破裂，缓慢起病常见于较轻的内科及全身疾病。
（2）疼痛的持续时间 持续性腹痛见于炎症，如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎等；持续性腹痛伴有阵发性加重是腹部炎症和空腔脏器穿孔等病变共存的特征。
（3）患者体位 肾结石、胆结石、胆道蛔虫患者多呈辗转体位，急性腹膜炎患者呈强迫体位等。
（4）症状顺序：起病时先有发热、呕吐，后出现腹痛者常为内科疾病，先有腹痛，后有发热，且腹痛持续6小时以上不见缓解者则多数可能为外科急腹症。
（5）放射：胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射；胃、十二指肠溃疡穿孔因膈肌腹面受刺激而向肩部放射；胆囊炎、胆石症的疼痛可向肩背部放射；子宫及直肠病变疼痛常向腰骶部放射；输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射。
4.急性腹痛相关症候群（表2）
（1）腹膜刺激征群 表现为腹部压痛、反跳痛及腹壁肌卫，具有腹膜刺激症群的急性腹痛常见于急腹症。腹壁肌卫也称腹肌紧张度增高，可分为局限性和弥漫性（广泛性）两种，是患者在腹部检查中最常见和最有临床意义的体征之一。在老年人和过度肥胖者，由于其腹部脂肪过厚，常常难以用常规方法得知患者腹壁的真实情况，此时应做深压触诊仔细检查，以免漏诊。
（2）肠梗阻症群 表现为呕吐、腹胀、腹痛、排便排气停止及肠鸣音亢进或消失等，常见于消化道梗阻性疾病。
（3）内出血症群 表现为口渴、面色苍白、出冷汗、心跳加快、呼吸急促、血压下降等，常见于消化道大量出血及外伤引起的闭合性腹腔脏器破裂出血。
（4）炎症性症群 或称为全身炎症反应综合征，表现为体温升高>38℃或降低90次/分；呼吸急促>20次/分；白细胞计数增高>12×10/L，常见于原发的或继发的与感染相关的腹部疾病，如胆管炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎、盆腔炎等。
（5）消化道症群：表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、腹泻、排便排气停止、厌油腻食、黄疸、大便性状改变等，常见于消化系统内科疾病，有时也是急腹症的伴随表现。
5.常见急腹症的院外临床特点
（1）急性阑尾炎 转移性右下腹痛；右下腹有固定的压痛区；不同程度的腹膜刺激征；罗氏征（间接压痛）、腰大肌征和闭孔肌征阳性。
（2）急性胆囊炎 常有吃油腻食物或饱餐史；起病较急，夜间发病较多；右上腹或中上腹部阵发性绞痛，后转为持续性痛伴阵发性增剧，疼痛可向右肩和右胸背放射；可伴畏寒、发热、恶心、呕吐，少数患者有黄疸；右上腹压痛、肌紧张和反跳痛，有时可触及有压痛的胆囊；Muphy's征阳性。
（3）急性胰腺炎 常在饱餐或饮酒后发生；起病急骤；多为中上腹偏左持续性刀割样剧痛，伴有阵发加剧，疼痛可呈束带状并向左侧或两侧腰背部放射；恶心、呕吐及腹胀；中上腹及左上腹有轻度腹膜刺激征群；急性出血坏死型胰腺炎可有休克，主要表现为烦躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脉细、呼吸浅快、血压下降及尿少。
（4）空腔脏器穿孔 起病急骤；剧烈的持续性腹痛，强迫体位；恶心、呕吐等消化道症群；从局部到全腹的腹膜刺激征群，严重时可出现板状腹；腹腔移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；叩诊肺肝界消失；易并发休克（血压降低、脉搏增快、脉压减小、出冷汗、四肢冰凉等）。
（5）急性肠梗阻 阵发性绞痛；呕吐、腹胀；停止排便、排气；肠型、蠕动波；肠鸣音亢进、气过水声。
（6）肝、脾破裂 外伤史，腹部直接或间接钝器暴力损伤史；腹部持续性剧痛，向右肩放射（肝破裂）或向左肩及下腹部蔓延（脾破裂）；腹膜刺激征群；内出血征群；叩诊移动性浊音。
（7）异位妊娠破裂 适龄停经妇女；下腹部一侧撕裂性疼痛；阴道出血；下腹部明显压痛反跳痛，但无明显肌卫；叩诊移动性浊音；可有晕厥及内出血征群。
6.常见内科疾病腹痛的临床特点
（1）大叶肺炎 发病以冬季和初春为多；在腹痛发生之前，多数患者有上呼吸道感染的症状；起病急骤、畏寒、高热（体温很快升至39～40℃）、寒战、全身肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、深呼吸时疼痛加剧；上腹部压痛广泛但深压时并不加重，无反跳痛；肠鸣音正常；血白细胞计数多在20～30×10/L。
（2）急性心肌梗死 起病急骤；患者多为40岁以上；上腹部呈剧烈的持续性疼痛但压痛不明显；剧烈胸闷及呼吸困难；常伴有出汗、恶心、呕吐、腹胀和呃逆；无腹膜刺激征群；可伴心律失常，低血压、休克；心电图特征性改变；便携式心肌标志物检查呈阳性。
（3）主动脉夹层 多为40岁以上男性；多有高血压及动脉硬化史；急骤起病；腹部撕裂样持续性剧痛，常沿主动脉向上或向下蔓延；出现休克表现但有时血压并不降低；双上肢血压及脉搏可不一致。
（4）急性胃肠炎 多有进食生冷及存放时间过长等不洁食物史；进食后数小时发病，表现为上腹部不适和消化道征群，由沙门氏菌感染引起者常有发热；常伴腹泻，呈水样便；上腹部或脐周有轻压痛，但无固定压痛点及反跳痛；肠鸣音亢进。
（5）急性胃扩张 常发生在暴饮暴食后1～2小时；突发上腹部或脐周持续性胀痛伴呕吐；腹部膨隆，叩诊呈鼓音；无腹肌紧张及肠鸣音亢进。
（6）肠蛔虫症 在卫生条件较差的地区肠蛔虫症感染率较高；男性多于女性；有蛔虫感染史（有排虫史等）；上腹或脐周围阵发性绞痛，或呈刀割感或钻顶样痛，缓解时儿童玩耍自如，发作时坐卧不宁、屈体捧腹、爬坐滚地、全身出汗；上腹部压痛，在剑突下右上腹部有触痛，并发感染时可有肌紧张。常常伴有呕吐，一般在腹痛后出现；有时还可发热。
表1腹痛的病因及部位判断 表2腹痛的症候群和疾病特征判断要点

自发性细菌性腹膜炎的诊断鉴别

1外周血白细胞计数：
一般情况下，外周血白细胞和中性粒细胞百分比在短时间内增高时，尤其中性粒细胞百分比升高时，对提示感染有一定的价值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢进或者骨髓造血功能下降，从而引起外周血白细胞降低，因此，当肝硬化并发SBP时不少患者外周血白细胞正常。当外周血白细胞无明显异常时，也不能排除SBP的发生，此时应该结合临床表现，综合多方面因素来进一步分析。
2腹水检查：
①腹水常规检查包括腹水外观、比重、蛋白定性、定量、腹水中白细胞分类计数等检查。SBP腹水外观多为淡黄色，细胞数较高者外观浑浊。李凡他试验阳性者居多，蛋白定量常低于10g/L，比重<1.018。pH在7．25左右，多小于7．35。白细胞数多>0．5×109/L，其中多形核白细胞(PMN)>0．25×109/L为确认感染的重要指标。
②腹水细菌培养：腹水细菌培养阳性具有确诊意义。但普通腹水培养阳性率低，当腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L)时，按常规方法进行细菌培养只有50%左右的阳性率；如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80%。为提高腹水培养阳性率，建议抗生素使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少10ml。腹水量>10ml,离心后可提高培养率。在临床上还经常发现临床症状、腹水表现和外周血白细胞计数等十分符合SBP，但腹水涂片和用传统腹水培养法阳性率都很低，即有相当一部分患者的腹水未能检测到致病菌，这部分患者称为培养阴性的中性白细胞增高腹水（CNNA)。CNNA和SBP几乎是同一种临床现象，是SBP的一种变异形式。
3.血培养：约有50%SBP患者血培养可与腹水培养出相同的细菌，特别是有30%腹水培养为阴性的患者，约有30%血培养也可为阳性。但多数文献报道血培养阳性率均很低,叶荣夏报道血培养阳性率仅为4．6%,临床考虑SBP患者建议同时行血培养及腹水培养以提高培养阳性率。
4 腹水总蛋白浓度：在肝硬化患者中，腹水总蛋白浓度小于10 g/L，可作为SBP发生的发病因素。肝硬化患者发生SBP与腹水总蛋白降低有关。 早期诊断是治疗的关键，1988年我国腹水会议制定了肝硬化腹水并发SBP的诊断参考标准如下：1.出现发热,腹痛及腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激征.2.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者,可确诊断为SBP。3.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,结合临床表现可诊断为SBP.。4.凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使无临床表现,应视作为菌腹水症,应高度疑及SBP,并按SBP治疗。5.如腹水检查不能达到上述标准,下列试验阳性者,也可诊断为SBP：①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成,超过30min则腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸盐>0.63mmol/L,,但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平,酸中毒时腹水乳酸盐也可升高,应注意鉴别:③腹水鲎试验(测定内毒素)阳性;④腹水腺苷脱氨酸(ADA)>6kU/L,但恶性腹水中ADA也可升高,结核性腹膜炎时ADA达更高水平。
2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准也可供临床诊断参考。
SBP的诊断标准及处理 ：1．入院时具有下列任何一项即可诊断：（1）局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）；（3）无明确诱因的肝性脑病；（4）无明确原因的急进型肾功能损害；（5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血。2．腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水PMN与RBC比值为1:250。3．床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml；同时进行血培养。 主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。
1.继发性腹膜炎 继发于外科急腹症或腹部外科手术后，鉴别要点为：起病急骤，常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三联征”突出；腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（>10g/L）和LDH(>血清LDH水平) 增高，细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感染；X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。
2.结核性腹膜炎 鉴别主要依据：患者多有结核病史或其他部位的结核病灶；可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒症状；腹部扪诊呈特征性揉面感；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；血沉增快，血清结核抗体阳性；试验性抗痨治疗有效。

外科急腹症的早期鉴别诊断

外科急腹症的早期鉴别诊断

　　急腹症是一种常见的外科疾病。你知道急腹症早期应该如何去鉴别和诊断吗?下面是我为大家带来的关于急腹症的鉴别和诊断的知识，欢迎阅读。

　　急性腹痛 　　1.发病诱因

　　如有外伤史然后发生剧烈腹痛,应考虑腹腔脏器的破裂;剧烈运动后出现急性腹痛多见于肠扭转;爆饮爆食后腹痛多见于急性胰腺炎;即往有溃疡病史,突发腹部剧烈疼痛者多见于溃疡病穿孔;有手术史者多提示粘连性肠梗阻.

　　2.起病方式

　　[1]突发性频死样腹痛提示有空腔脏器穿孔或血管意外;

　　[2]起病迅速,疼痛严重,很快恶化者应考虑急性胰腺炎;

　　[3]渐进性起病,缓慢加重是腹腔脏器炎症的特点;

　　[4]现有急性腹痛后有其他症状者均应考虑外科急腹症.

　　3.腹痛性质

　　[1]持续性钝痛,起病是渐进的,一般是炎症或内出血刺激腹膜引起;

　　[2]阵发性腹痛或绞痛多见于腔道梗阻后痉挛性收缩,也可反映出梗阻的性质和程度;

　　[3]持续性腹痛伴阵发性加重表示炎症伴有梗阻;

　　[4]持续性剧烈腹痛突然减轻而体征不见好转者,多见于炎症穿孔;

　　[5]剧烈腹痛使用镇静剂不能缓解者,则表示血管疾患;

　　[6]极严重的疼痛但能用药物控制者见于急性胰腺炎或伴有脏器穿孔的腹膜炎;

　　[7]间歇疼痛伴有阵发性加重,见于机械性小肠梗阻;

　　[8]阵发性钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症.

　　4.疼痛部位

　　对病变有定位意义.病变性质已基本肯定,在结合腹痛部位,基本上可以确定是那个脏器的病变.急性腹痛最开始的部位多时病变部位.因此,在询问病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位.

　　如上近中线疼痛多见于胃疾患;

　　右上腹疼痛多见于肝胆疾患;

　　左下腹疼痛多见于结肠疾患;

　　中下腹部疼痛而后迅速扩散全腹多见于空腔脏器穿孔;

　　脐周疼痛多示小肠疾患;

　　右下腹疼痛多是阑尾,回盲部疾患.

　　5.腹痛程度

　　[1]急性内出血的腹痛一般较轻,如实质性脏器破裂;

　　[2]急性炎症的腹痛一般较上述为重,静卧不敢活动,如急性阑尾炎,急性胆囊炎;

　　[3]腔道梗阻的腹痛较剧烈,通常为绞痛,辗转不安,如胆石症,胆道蛔虫症;

　　[4]空腔脏器的穿孔的腹痛最剧烈,常为刀割样多伴休克,如胃十二指肠穿孔;

　　[穿孔-----梗阻-----炎症-----内出血]

　　6.特殊部位转移痛或放射痛

　　这对诊断有参考价值.肝胆疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向会阴下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或脐周部疼痛以后转移局限于右下腹部,这种转移性疼痛是急性阑尾炎的典型症状;先有上腹部疼痛以后扩散至右下腹或全腹,见于溃疡病穿孔.

　　7.疼痛的体位

　　腹痛与腹压有关,腹腔内脏器官炎症病变,由于呼吸,体位活动所致腹内压增加而引起或加重疼痛. 如吸气时膈肌下降腹腔空间缩小,增加了腹腔内炎症区的压力而引起或加重疼痛,所以吸气时疼痛在腹部器官有病变时最显著.腰肌与腹前壁肌肉紧张同样可是腹内压增加.因此,急性腹痛病人采取减轻疼痛的特殊体位.

　　如急性胆囊炎,喜欢左侧卧位;急性阑尾炎,右下肢屈曲呈弯腰状;肠扭转病人喜蜷区坐位或膝胸卧位;胆到蛔虫,双手按腹;空腔脏器穿孔和实质脏器破裂内出血病人屈膝弯腰,平卧不敢活动.

　　2伴随症状

　　1.呕吐

　　这是外科急腹症的常见症状,仔细分析其特点,对获得正确诊断有很大价值.外科急腹症的'呕吐程度不同,还要了解其呕吐与腹痛的关系,也要了解呕吐误的量和性质.一般的说,腹痛早期出现呕吐多属反射性的,若呕吐频繁而腹胀轻者,常见于高位肠梗阻;呕吐晚,腹胀重者见于低微肠梗阻;一般先呕吐或呕吐后腹痛暂时缓解者多不属于外科急腹症.呕吐物可作识别疾病的参考.呈喷射状并有大量鲜血者多见于食管下端胃底静脉曲张破裂;呕吐物含有食物残渣或酱油色,见于溃疡病出血;呕吐物含有胆汁或血块,见于胆道疾病出血;若为过夜食物多为幽门梗阻或狭窄;粪性呕物多为低位肠梗阻的特征;吐有蛔虫者,常为胆道蛔虫,蛔虫性肠梗阻.

　　2. 发热

　　大多数外科急腹症都有不同程度的发热,这是一种常见证状.腹痛初期发热逐渐加重,则多见腹腔内脏器官的炎性疾病;晚期发热多为中毒症状,表明有脏器坏死.急性阑尾炎发热常不太高,一般常不超过38度;若有高热则应考虑有穿孔或伴门静脉炎等其他疾病.寒战和发热在胆道病中常呈间歇性,若同时有黄疸和低血压血压多提示有化脓性胆管炎.一般先发热后腹痛者多不是外科急腹症.

　　3.排便排气情况

　　外科急腹症若腹胀明显,无气体和粪便排出,见于完全性肠梗阻;腹内炎性病变由于肠蠕动抑制常引起便秘;盆腔脓肿因直肠受刺激可使便次增多;肠套叠时则有果酱样粘液血便;柏油样便常见于上消化道出血;白陶土色便见于胆道梗阻.

　　4.饮食情况

　　对外科急腹症的诊断也有一定的参考价值,急性胃扩张有暴饮暴食史;急性胆囊炎,胰腺炎有进油腻食物史.胃溃疡进食后疼痛,十二指肠溃疡饥饿是疼痛,肠扭转有饱食后剧烈运动史.

　　5.女病人应问月经史

　　已婚的妇女有月经过期史及妊娠像征,突发下腹部剧烈疼痛.阴道出血伴有休克及贫血应考虑宫外孕破裂.未婚妇女月经中期突发性下腹疼痛应考虑卵巢滤泡破裂;月经中期下次月经来潮前腹痛应考虑黄体破裂.

　　查体

　　要根据病史进行有针对性的体格检查.

　　1注意一般情况的检查

　　体温,脉搏呼吸,血压,姿态,表情,神志,对诊断都有帮助.若皮肤干燥,弹性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脱水表现.体温高是急性感染的特点.脉快,脉压差缩小,血压低见于休克, 结合病史重点注意有无某种特殊现象,若疑有胆道疾患,应注意皮肤巩膜有无黄染;疑有内出血者,注意睑结膜口唇是否苍白;疑有肠梗阻应注意腹股沟有无嵌顿疝.在心肺检查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同时还可以判断病人对液体输入量的耐受程度,以及能否耐受手术和对麻醉方法的选择等.

　　2腹部检查

　　1.望诊

　　注意腹部有无手术疤痕,观察腹式呼吸运动是否受限,有无腹胀,肠型,蠕动波或逆蠕动波,这对诊断腹膜炎肠梗阻有很大意义.

　　2.腹肌痉挛

　　检查时让患者作深呼吸,一般在触诊手的轻压下,肌肉即刻松弛.若为真正的痉挛,则肌肉在整个呼吸过程中保持紧张和强直此时可确定腹膜炎之存在.

　　3.压痛

　　一般习惯用整个手触查压痛,这不可能对腹腔炎症做出确切定位.我们认为用单指轻揉而系统的触诊,是对疼痛定位最好的办法.仔细地用单指触诊尽量从痛部远处开始.逐渐向痛处靠近,常能使检查者确切的定出腹痛的压痛范围.如早期阑尾炎触童区不超过银元大小,有时还要小些,故麦氏点的压痛在阑尾炎的诊断中还是有重要意义的霖另外,腹壁病变压痛可以与腹腔内病变的压痛相区别.让患者收缩腹部肌肉,若腹壁病变者压痛依旧存在,而腹腔内脏病变者压痛轻微.明显压痛是代表病变所在部位.但老年人,小孩.肥胖或衰弱者,虽然病重但腹肌紧张并不明显,应予注意.

　　4.叩诊

　　叩诊有高度鼓音多见于急性肠梗阻;肝浊音界缩小或消失,提示空腔脏器穿孔;移动性浊音是腹腔积液积血的征象.肠鸣音减弱或消失,见于腹膜炎或麻批性肠梗阻.

　　5.肛门指诊

　　注意触痛部位及局部是否有饱满感,对阑尾炎盆腔浓肿有参考价值.如果有急性尿储留注意要检查前列腺.

　　6.阴道或直肠双合诊

　　已婚妇女下腹疼痛不能排除妇科疾患时可做此项检查.一除外妇科情况.未婚妇女只作肛诊.

　　实验室检查

　　欲进行急症手术的病人都必须进行血及尿检查.若疑有肝肺心肾疾病,怀要进行有关化验检查以协助诊断.

　　放射线检查

　　放射线具有重要的参考价值,当放射诊断不明确甚或阴性而临床上有不能排除急腹症者.应重复检查,并根据病史,体格检查所提供的证据作全面的分析判断.对外科急腹症病人要做胸腹部透视,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以发现腹内病变,如膈下游离气体可提示有空腔脏器穿孔;膈肌上升且活动受限,肋膈角不清提示有膈下浓肿;肠管内有气液平或扩大的肠曲,提示有肠梗阻;腹部平片可能见到胆道结石,肾和输尿管结石的影像对疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影,可见典型的杯状充盈缺损.

　　诊断型腹腔穿刺

　　这对外科急腹症的诊断有很大实用价值,尤其是实质脏器破裂出血,空腔脏器穿孔,阳性率达百分之九十以上.根据抽出的内容物,大体上可以判断出急性腹痛疾病的性质;

　　[1]不凝固的鲜血,多见于外伤或病理性实质脏器破裂;

　　[2]脓性渗出液表示有腹膜炎或浓肿破裂;

　　[3]暗红色血型液体提示有绞窄性病变存在;消化道内容物见于外伤或病理性空腔脏器破裂或穿孔.若疑有宫外孕破裂还可经阴道后穹窿穿刺.

　　综上所述,外科急腹症有五大症状及征候;即急性腹痛,呕吐,大小便情况, 发热和腹膜刺激症.由于它们各有其特点,故具有鉴别诊断的意义.

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