主动脉缩窄术后应预防高血压的发生

主动脉缩窄术后应预防高血压的发生

主动脉缩窄病例术后远期随诊高血压的发病率比普通人群高4～5倍，手术时年龄在20岁以上者，术后远期高血压的发生率更高。

术后高血压　主动脉缩窄病变经妥善矫治后，大多数病例仍可在术后早期呈现收缩期或舒张期血压升高，历时长短不一。约10%病例在术后第一周尚有腹部不适，腹胀或腹痛，并可呈现发热、白细胞增多、腹部压痛和肠蠕动减弱。1957年Sealy观察到腹痛多见于术后48小时。延迟出现的以舒张期血压升高为主的病例出现高血压的原因可能为血管壁压力感受器调节反应失常;肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多;或血浆肾素-血管紧张素含量升高。为了防止呈现高血压，术后24小时内可静脉滴注硝普钠，使收缩压维持在14.7kPa（110mmHg）左右，24小时后改用口服降压药物。

缩窄病变术时矫治不彻底或术后发生再狭窄的病例，则持续呈现高血压，且上、下肢血压仍存在14.7kPa（110mmHg）以上的压差，临床检查可发现股动脉搏动比肱动脉或桡动脉弱，且延迟出现，下肢血压比上肢低。上、下肢压差较大病例，主动脉造影可显示原手术部位主动脉管腔狭小。

缩窄病变未获解除而持续存在主动脉狭窄的原因，主要是手术操作不当，如缩窄段切除长度不足，剩留的主动脉管腔较小，对端吻合术后口径仍狭小，人造血管移植术使用的血管口径大小和长度不当，主动脉成形术时，缩窄段隔膜组织未切除净尽，锁骨下动脉瓣或合成织片修剪不合适;施行旁路移植术或分流术时，应用的人造血管或锁骨下动脉发生扭曲。术后併发再狭窄的常见原因是主动脉地端吻合术后，吻合口未能随身体发育生长而相应增大，形成再狭窄。婴幼儿期施行缩窄段切除主动脉对端吻合术，特别是主动脉全周均作连续缝合和使用不吸收缝线，如丝线作吻合术併发率更高。主动脉成形术后则很少发生再狭窄。术中血管钳对主动脉壁产生的组织创伤，主动脉壁残留异常的中胚层组织术后增生，引致血管壁内膜和中层肥厚，亦可併发再狭窄。

颈部动脉血管狭窄的治疗方法

　　症状性颈动脉狭窄82例的外科治疗

　　我院自2002年4月至2003年10月对82例症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)，现报道如下。
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组82例，其中男66例，女16例，年龄48-84岁，平均68.6岁，病程30d至5年。临床表现：短暂性脑缺血发作70例，头晕18例，失语12例，反应迟钝6例，记忆力减退68例，昏厥17例，脑梗死后肢体偏瘫10例。57例有高血压病史，36例有糖尿病史，23例有冠心病病史。全组术前均经颈部血管多普勒超声，数字减影血管造影确诊有颈动脉狭窄。颅外段颈动脉狭窄程度参考欧洲与北美缺血性脑血管疾病协作中心经验，分为3级：轻度狭窄≤30％，中度狭窄30％-69％，重度狭窄70％-99％。本组病例，中度狭窄占44％(36／82)，重度狭窄占56％(46／82)，狭窄合并有溃疡病变者占11％(9／82)，一侧颈内动脉狭窄伴另一侧颈内动脉完全闭塞者13例，双侧颈内动脉闭塞者1例。
　　二、手术方法
　　手术采用气管内插管全身麻醉39例，颈丛麻醉43例。麻醉后，平卧位，头后仰并偏向对侧。沿胸锁乳突肌前内侧缘切开皮肤和颈阔肌，游离胸锁乳突肌前内侧缘，牵开颈内静脉，其下可触及颈动脉搏动，打开颈动脉鞘，显露颈总动脉及其分叉。向远侧分离出颈外动脉、甲状腺上动脉以及颈内动脉，用利多卡因封闭颈动脉窦。于颈总动脉近端，颈内、颈外、甲状腺上动脉分别套Rumml带。静脉注入肝素(0.9-1)mg／kg，10 min后分别抽紧Rumml带，阻断各动脉，沿动脉长轴切开颈总动脉和颈内动脉壁，切口从颈总动脉分叉近侧1-2cm开始，并超过颈内动脉中斑块的远端，肝素盐水冲洗血管腔，放置颈动脉临时转流管(shunt)。应用内膜剥离器，小心分离颈动脉内膜及硬化斑块，先切断颈总动脉中斑块的近端，然后切除颈外动脉内的斑块，最后在斑块和正常内膜交界处切断颈内动脉远端的斑块，肝素盐水冲洗，仔细检查并清理血管内表面浮游的碎片，防止脑栓塞。为了防止术后内膜剥脱，颈动脉远端的内膜用7-0 prolene血管缝合线间断缝合固定3-5针，用6-0 prolene血管缝合线连续缝合切口，从切口两端向中央缝合，缝至最后3-4针，拔除转流管，先放开颈内动脉Rumml带，使回流的血将管腔内的空气和组织碎片冲出，再控制颈内动脉，松开颈总动脉Rumml带，冲出其中的碎片，再控制颈总动脉。最后缝合打结，缝合完毕后，依次开放颈外动脉、颈总动脉，最后开放颈内动脉。胸锁乳突肌下放置乳胶引流片，逐层缝合颈阔肌，皮下组织及皮肤。
　　三、结果
　　本组无围手术期死亡病例。获随访76例，随访率91.5％，随访时间4-18个月，平均12.4个月。短暂性脑缺血发作(TIA)消失，头晕、昏厥症状明显减轻57例(76％)。反应好转，肢体肌力提高Ⅰ-Ⅱ级者14例(18.7％)。2例出现脑梗塞、偏瘫(2.6％)，1例术后20h出现颈内动脉血栓形成，血管闭塞，急诊手术清除血栓，加宽补片后治愈。1例术后10个月出现TIA发作，颈部血管超声未见血管再狭窄。
　　讨论
　　CEA对预防脑卒中复发，改善脑缺血症状具有明显的效果。根据我们的经验，对狭窄程度在50％-60％之间的患者，若有症状，或有溃疡存在，尤其是有一侧颈动脉闭塞或双侧均有中度狭窄者，应积极手术。若无症状，手术应谨慎选择。对急性脑梗塞、已存在持久性固定性神经功能缺失的患者，手术效果可能不如神经内科综合治疗加康复治疗好。但对颈动脉重度狭窄同时合并有严重脑缺血症状者拟应考虑手术。对颈动脉慢性完全闭塞的患者，若没有症状，说明患者的侧枝循环已代偿，手术没有必要。
　　CEA手术采用全身麻醉或颈丛阻滞麻醉主要取决于手术者酌习惯经验、患者的一般状态、以及颈动脉分叉位置等。本组前30例均采用全身麻醉，我们体会，全麻患者安静，手术者操作从容，术中延长切口容易，尤其适用于颈动脉分叉位置较高的患者。对于年龄大于80岁，有严重高血压、心肺功能不全的患者，在监测手段不完善时，风险较大，应选择颈丛麻醉。使用颈丛麻醉术中患者意识一直处于清醒状态，易于监测脑的血流灌注情况。但术中一旦发生出血或发现脑缺血、烦躁症状时，手术者易出现忙乱，术中术后的并发症将会增加。本组2例颈丛麻醉患者，术中因发生脑缺血，导致术后出现较严重的神经系统并发症。
　　术中内转流管(shunt)的选择应用目前尚无统一意见，主要取决于对术中脑供血的评价。许多学者认为，对曾经有脑卒中发作史，对侧颈内动脉完全闭塞者；颈内动脉返流压小于50mm Hg者；术中不能忍受颈动脉阻断试验者；或术中脑电图监测异常者，应选择shunt，否则应避免应用，以免增加并发症，如远端动脉内膜损伤，气栓或微小栓子脱落等。我们认为，常规选用shunt管以保持持续脑血流的灌注。另外，shunt管作为内固定装置，使动脉壁的缝合更加容易。正规、仔细的使用柔软的专为颈内动脉设计的shunt管，可以避免或降低并发症的发生。
　　脑梗塞是CEA术后最常见的严重并发症，栓塞是主要原因。术中操作应尽量减少颈动脉粥样斑块部位的挤压；shunt管放置应轻柔合理；内膜切除面清理干净；术中肝素化，术后肝素自然中和及抗凝、抗血小板药物的应用，是减少脑栓塞的重要措施。
　　围手术期控制及稳定血压对防止脑出血及术后大脑高灌注至关重要，据文献报道，CEA术后高血压的发生率为19％-21％。我们一般采用静脉泵人硝普钠或硝酸甘油，控制收缩压在150mmHg以下，尤其是对年龄超过75岁的，颈动脉严重狭窄的，既往有严重高血压病史的患者更应重视。

动脉狭窄的症状动脉狭窄怎么办？

动脉狭窄是心脏病的一种，引起动脉狭窄的原因有很多种，比方说高血压。动脉狭窄会导致心脏供氧不足，动脉狭窄有什么症状呢？试想一下心脏供氧，供血不足，身体自然也就难受了，动脉狭窄怎么治疗呢？
1、动脉狭窄的病因
64岁的谢先生患有糖尿病、高血压，平时还有抽烟的习惯，最近3个月开始有左手提重物或姿势改变时容易头晕，左手抬高就会手麻、无力等现象，经门诊检查发现病人两手血压差异很大，左手血压比右手血压低约40mmHg，左手脉搏十分微弱，检查发现，病人的左锁骨下动脉严重狭窄，安排住院治疗并置放支架后症状完全改善。
1、血压超过15mmHg小心血管疾病
成大医院心脏_科主治医生黄成伟表示，一般血压量测时，2手血压本会略有不同，但若2手血压超过15mmHg，便要小心是否有周边血管疾病，锁骨下动脉狭窄或阻塞就是一个常见的原因，他说，这样的疾病常发生于有高血压、糖尿病、高血脂、抽烟的病人，男生发生率多于女性，左侧发生率高于右侧。
2、头晕、患侧无力、手麻症状
锁骨下动脉的狭窄或阻塞，除了会造成患侧血压较低及脉搏较弱外，由于供应手臂血流不足，病人也会有患侧手部活动时容易无力、手麻等现象，锁骨下动脉阻塞也常会影响椎动脉，造成椎动脉血流逆向供给手臂的情形，椎动脉血液原本为供应脑部血流，出现逆向血流后使得患侧往大脑的血流量不足，引起头晕、患侧无力、手麻症状。
3、高血压、高血脂应加强控制
成大医院心脏血管_科以导管方式放置支架，黄成伟医生指出，根本的病因还在，病人治疗后仍需服用抗血小板药物，更要加强控制血管阻塞的危险因子，如高血压、高血脂、糖尿病等及戒烟，以防止其他血管也发生阻塞并维持治疗的效果。
2、动脉狭窄的症状
1.有症状性颈动脉狭窄
(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑_、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。
(2)TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。
(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。
2.无症状性颈动脉狭窄
许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为ldquo;高危病变rdquo;，越来越受到重视。
3、动脉狭窄的治疗
1.内科治疗
内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：
(1)降低体重。
(2)戒烟。
(3)限制酒精消耗。
(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。
(5)改善脑缺血的症状。
(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。
2.外科手术治疗
颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术。
4、动脉狭窄饮食保健
1、颈动脉狭窄的食疗方：
饮食均衡，多吃水果蔬菜等高纤维食物，多吃鸡蛋、大豆等高蛋白质食品，注意饮食清淡，可进行适量的运动
2、颈动脉狭窄最好不要吃什么食物？
忌烟酒、戒辛辣、咖啡等刺激性食物。

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