动脉导管未闭的概述

动脉导管未闭的概述

动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不具呼吸功能，来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉，而左心室的血液则进入升主动脉，故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，不久导管因废用即自选闭合。如持续不闭合，则构成病态，称为动脉导管未闭（症）。应施行手术，中断其血流。动脉导管未闭并存于肺血流减少的紫绀型心脏病时，导管是其赖以存活的重要条件，当作别论。动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病总数的12～15％。女性约两倍于男性。约10％的病例并存其他心血管畸形。

动脉导管未闭常见于早产儿，在妊娠满28周前出生的婴儿中发生率可占80%。妊娠期越长，动脉导管未闭的发生率越低。足月儿动脉导管未闭的发生率约2000名活产婴儿中有一个。

【早产儿动脉导管未闭的并发症】新生儿动脉导管未闭术后并发症

术中大出血 最严重且常导致死亡的意外事故，发生大出血的破口较隐蔽，通常在导管后壁或上角，出现大出血，手术医师应保持镇静，迅速用手指按压出血部位，暂时止血后，吸净手术野血液，若降主动脉已先游离(切忌乱下钳夹)，可牵起条带(图28—07)，用两把动脉钳阻断主动脉上下血流，同时钳夹导管，然后切断导管，寻找出血破El，再连同切端一并用3—0或4—0无创伤聚丙烯缝线作连续或8字形间断缝合，如降主动脉未先游离，用示指按压暂时止血后，立即肝素化，紧急建立体外循环，分别在左锁骨下动脉根部和降主动脉或左股动脉插入动脉供血管，切开心包于右心耳或右心室流出道插入静脉引流管，迅速建立转流，并行血液降温，然后游离导管邻近的降主动脉，钳夹降主动脉的导篱，切断缝合导管和裂口。

左喉返神经麻痹 术后声音嘶哑的原因，除气管插管引起喉头声带水肿外：主要是术中牵拉，引起左喉返神经水肿，或结扎切缝导管时损伤神经，致术后早期进水或流质时呛咳，声音沙哑，经泼尼松，维生素B1和B6 以及理疗等治疗，水肿可于2～3周内消退恢复，神经损伤后声的关闭虽可由右侧声带移位代偿，使进食不致呛咳，但声音低沉沙哑则为永久性。

导管再通 一般发生于导管结扎术后，主要由于结扎管腔不够禁闭，或结扎线松脱，或因结扎线撕裂导管内膜，并发假隆动脉瘤，瘤内破裂而再通，发生率约在2%，临牀上在术后早期或若干时日后又听到典型的心杂音，彩超证实主，肺动脉间有分流，过去多采用直接切断缝闭法治疗，由于导管周围有瘢痕组织，粘连紧密，游离导管困难，易引起破裂，故需冒较大手术风险，目前导管再通的处理有两种较妥当的方法：一是导管填塞术，简便易行，是首选的方法;二是深低温体外循环下经肺动脉缝闭导管开口，手术虽较复杂但比较安全，详见后。

假性动脉瘤 这是极严重的并发症，由局部感染或手术损伤导管所造成，临牀表现为术后2周发热不退，出现声音嘶哑或咯血，左前胸上方可有杂音，胸部放射线摄片示肺动脉段突出呈现块状阴影，确诊后应尽单手术，以防突然破裂大出血致死。手术应在体外循环下进行，可参照体外循环导管处理法，主动脉切端可直接缝合或用人造织物补片修补，或行人造血管移植术。

乳糜胸

很少见，主要因解剖主动脉弓降部和左锁骨下动脉根部损伤胸导管，术后早期发现；当再次进胸，在上述部位找到乳糜漏出口予以缝扎，较晚发现，则行保守疗法，如不奏效，再剖右下胸，在膈肌上半奇静脉旁缝扎胸导管。

注意事项 1、本病预后一般较好，许多病儿并无症状且有些寿命如常人，但未闭动脉导管粗大者可发生心力衰竭，肺动脉高压而发生右至左分流者预后均差。

2、个别病儿肺动脉或未闭动脉导管破裂出血可迅速死亡，严重者婴儿期经常肺炎，心衰，久之可引致肺动脉高压，梗阻型肺血管病，甚至出现血流自肺动脉流入主动脉(称艾森曼格综合征)。

3、目前采用最常用的方法是经心导管的动脉导管未闭封堵术，用心导管将特殊装置送到动脉导管部位堵塞导管，效果可靠，手术恢复时间短，不留瘢痕，基本取代了开胸的手术结扎。

4、有一些过于粗大的或早产儿的动脉导管未闭，还是采用外科手术将导管结扎或切断。合并亚急性细菌性动脉内膜炎者，在感染控制3个月后，即可施行经心导管介入或手术治疗。若感染无法控制，手术结扎或切断动脉导管，然后应用抗生素，可视为治疗细菌性动脉内膜炎方法之一。并发肺动脉高压时，只要分流仍是由左向右，即肺动脉压力仍低于主动脉，手术后肺动脉压力尚有可能降至正常。一般手术效果良好，杂音消失，心脏缩小，肺充血改善，生长发育良好。

5、手术的主要禁忌证是有其他畸形存在，而动脉导管起代偿作用，如合并法洛四联症或严重肺动脉狭窄或主动脉中断等，则动脉导管不应结扎。如并发严重肺动脉高压而引起右向左分流时，禁忌手术。

6、此外，可应用消炎痛口服治疗早产儿动脉导管未闭合并呼吸窘迫综合征和严重充血性心力衰竭，导致动脉导管关闭，从而解除症状，免除了外科结扎手术。

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动脉导管未闭的鉴别诊断

有许多从左向右分流心内畸形在胸骨左缘可听到同样的连续性机器样杂音或接近连续的双期心杂音，难以辨识。在建立动脉导管未闭诊断进行治疗前必须予以鉴别：
1.高位室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂
当高位室间隔缺损较大时往往伴有主动脉瓣脱垂畸形，导致主动脉瓣关闭不全，并引起相应的体征。临床上在胸骨左缘听到双期杂音，舒张期为泼水样，不向上传导，但有时与连续性杂音相仿，难以区分。目前彩色超声心动图已列入心脏病常规检查。在本病可显示主动脉瓣脱垂畸形以及主动脉血流反流入左心室，同时通过室间隔缺损由左心室向右心室和肺动脉分流。为进一步明确诊断可施行逆行性升主动脉和左心室造影，前者可示升主动脉造影剂反流入左心室，后者则示左心室造影剂通过室间隔缺损分流入右心室和肺动脉。据此不难作出鉴别诊断。
2.主动脉窦瘤破裂
本病在我国并不罕见。临床表现先天性动脉导管未闭与动脉导管未闭相似，可听到性质相同的连续性心杂音，只是部位和传导方向稍有差异。破入右心室者偏下偏外，向心尖传导；破入右心房者偏向右侧传导。如彩色多普勒超声心动图显示主动脉窦畸形以及其向室腔和肺动脉或房腔分流即可判明，再加上逆行性升主动脉造影更可确立诊断。
3.冠状动脉瘘
这种冠状动脉畸形并不多见，可听到与动脉导管未闭相同的连续性杂音伴震颤，但部位较低，且偏向内侧。多普勒彩超能显示动脉瘘口所在和其沟通的房室腔。逆行性升主动脉造影更能显示扩大的病变冠状动脉主支、或分支走向和瘘口。
4.冠状动脉开口异位
右冠状动脉起源于肺动脉是比较罕见的先天性心脏病，其心杂音亦为连续性，但较轻，且较表浅。多普勒超声检查有助于鉴别诊断。逆行性升主动脉造影连续摄片显示冠状动脉异常开口和走向以及迂回曲张的侧支循环，当可明确诊断。

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