胸壁结核的诊断(2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5))

胸壁结核的诊断

1.化脓性胸壁脓肿：局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。

3.外穿性结核性脓胸：包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起。胸部X线检查即可确定诊断。

4.乳房结核：一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上较少见。

5.胸壁肿瘤：常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。

6.肋软骨病：多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。

2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5)

　　考友们都准备好外科主治医师考试了吗?本文“2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5) ”，跟着来了解一下吧。要相信只要自己有足够的实力，无论考什么都不会害怕!

　　2018年外科主治医师基础知识试题及答案(5)

　　1.关于包裹性脓腔的概念，下列哪项是错误的?

　　A.脓液积聚于肺叶之间

　　B.脓液局限于肺与纵隔之间

　　C.脓液占据一侧胸膜腔

　　D.脓液位于肺与胸壁之间

　　E.脓液位于肺与膈肌之间

　　(C)

　　2.关于胸壁结核的临床表现，下列哪项是错误的?

　　A.病人一般多无明显全身症状

　　B.胸壁脓肿为热脓肿

　　C.皮下溃破形成经久不愈的溃疡

　　D.可形成曲折、分叉多的窦道

　　E.脓液黄白色稀薄，内含干酪样物质

　　(B)

　　3.关于脓胸，下列哪项是错误的?

　　A.主要是胸膜腔原发感染

　　B.胸膜腔受致病菌感染，产生脓性渗出

　　C.脓胸多继发于肺炎

　　D.分为急性脓胸和慢性脓胸

　　E.结核菌和真菌也可致脓胸

　　(A)

　　4.关于脓胸的感染途径，下列哪项是错误的?

　　A.肺炎时病菌可直接侵入胸膜腔

　　B.肺脓肿穿破入胸膜腔

　　C.肺结核空洞溃破或肺大泡破裂形成脓气胸

　　D.病菌不能经淋巴道扩散至胸膜腔

　　E.脓毒血症时病菌经血循环进入胸膜腔

　　(D)

　　5.关于脓胸的病理改变，下列哪项是错误的?

　　A.脓胸主要是胸膜腔继发感染

　　B.渗出期即脓胸急性期

　　C.纤维素化脓期是急性脓胸转变成慢性脓胸的过渡阶段

　　D.机化期形成纤维板易压迫肺组织

　　E.脓胸病理改变的不同阶段有明显的界限

　　(E)

　　6.关于脓胸渗出期的病理变化，下列哪项是错误的?

　　A.脏层和壁层胸膜充血

　　B.渗出液稀薄

　　C.细胞成分少

　　D.胸穿抽脓较易

　　E.排除渗液后肺不易复张

　　(E)

　　7.关于急性脓胸的治疗措施，下列哪项是错误的?

　　A.抗生素治疗

　　B.全身支持疗法

　　C.胸膜腔穿刺抽脓

　　D.闭式胸膜腔引流术

　　E.脓胸开放引流

　　(E)

　　8.关于慢性脓胸病人的体征，下列哪项是错误的?

　　A.患侧胸壁塌陷

　　B.胸廓呼吸活动受限

　　C.纵隔向健侧移位

　　D.胸部叩诊呈实音

　　E.听诊呼吸音减低或消失

　　(C)

　　9.关于急性脓胸的症状，体征及X线表现，下列哪项是错误的?

　　A.常在急性肺炎好转后，再出现高热、胸痛、气促、全身乏力等症状

　　B.胸部患侧呈浊音，呼吸音减弱或消失

　　C.大量积液使患侧胸部呈大片均匀阴影，胸膜腔横径变窄，纵隔向患侧移位

　　D.X线检查示肺组织受压，胸膜腔积液呈外高内低的孤形影

　　E.X线检查示胸膜反应及肋膈窦消失

　　(C)

　　10.形成慢性脓胸的主要原因应除外：

　　A.急性脓胸治疗不及时或治疗不当　B.合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘

　　C.合并特异性感染如结核菌感染

　　D.胸内留有异物

　　E.胸廓塌陷，呼吸运动受限

　　(E)

　　11.关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是错误的?

　　A.切除脓腔外侧壁的肋骨

　　B.切除脓腔外侧壁增厚的壁层胸膜

　　C.切除脓腔外侧壁的肋间肌和脂肪组织

　　D.可用背阔肌、前锯肌的带蒂肌瓣充填

　　E.合并病变可同时切除

　　(C)

　　12.慢性脓胸行一期脓胸和病肺切除的指征应除外：

　　A.合并支气管胸膜瘘瘘口不能闭合者

　　B.合并支气管扩张者

　　C.合并肺不张者

　　D.合并继发性肺纤维性变者

　　E.合并结核性空洞者

　　(D)

　　13.不宜行胸膜纤维板剥除术的慢性脓胸是：

　　A.病史6周

　　B.消耗性体质

　　C.咳嗽、气促

　　D.胸廓活动受限

　　E.结核性空洞

　　(E)

　　14.关于慢性脓胸，下列哪项是错误的?

　　A.脓液十分筒厚

　　B.胸膜表现形成厚的纤维板

　　C.纵隔向患侧移位

　　D.患侧膈肌下降，胸廓下陷

　　E.严重影响呼吸功能

　　(D)

　　15.关于致病菌进入胸膜腔的途径，下列哪项是错误的?

　　A.直接扩散

　　B.淋巴道扩散

　　C.血行性播散

　　D.支气管传播

　　E.肺结核空洞溃破

　　(D)

　　16.关于脓胸的病程分期，下列哪项是错误的?

　　A.渗出期

　　B.急性期

　　C.纤维素化脓期

　　D.机化期

　　E.坏死期

　　(E)

　　17.关于纤维素性脓胸的病理特点，下列哪项是错误的?

　　A.大量中性粒细胞沉积

　　B.大量纤维素沉积

　　C.肺扩张受限

　　D.脓腔有局限化倾向

　　E.胸壁活动受限

　　(E)

　　18.关于急性脓胸的临床表现，下列哪项是错误的?

　　A.严重中毒症状

　　B.体温可高达40℃

　　C.白细胞计数增高

　　D.患侧胸廓饱满

　　E.杵状指

　　(E)

　　19.脓胸进入慢性期常出现下列情况，除外：

　　A.消耗性体质

　　B.贫血、低蛋白血症

　　C.低热、气促、咳嗽

　　D.患侧胸廓饱满

　　E.患侧呼吸音减低或消失

　　(D)

　　男，15岁，慢性咳嗽，左侧胸痛，经照片诊断为左侧结核性胸膜炎并中量积液，积极抗结核治疗3周，积液未减少，胸穿3次，共抽出淡黄清亮液体1600ml，每次胸穿后均向胸膜腔内注射雷米封0.3g。昨天起突发高热、呼吸困难，血象：WBC16×109/L，N0.89。胸部X线片示胸膜腔内积液量较前增多。

　　20.患者目前情况最可能的原因是：

　　A.结核播散

　　B.结核中毒症状所致

　　C.合并结核性心包炎

　　D.全身抵抗力降低

　　E.合并细菌感染，产生脓胸

　　(E)

B型超声检查简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 名称 4 B型超声检查的适应证 5 B型超声检查的禁忌证 6 准备 7 方法 7.1 1.患者 *** 7.2 2.扫查方法 7.3 3.正常声像图 7.4 4.胸壁结核声像图表现 7.5 5.结核性胸膜炎声像图表现 7.6 6.肺结核的声像图表现 7.7 7.肺脓肿的声像图表现 7.8 8.结核性心包炎的声像图表现 7.9 9.肝结核声像图表现 7.10 10.肾结核声像图表现 7.11 11.结核性腹膜炎声像图表现 7.12 12.盆腔结核的声像图表现 8 注意事项 1 拼音 Bxíng chāo shēng jiǎn chá

2 英文参考 Bmode ultrasonography

3 名称 B型超声检查

4 适应证 B型超声检查适用于：

1.胸部疾病? 胸壁结核、结核性胸膜炎、肺结核、肺脓肿、结核性心包炎。

2.腹部疾病? 肝结核、脾结核、肾结核、结核性腹膜炎、盆腔结核、腰大肌寒性脓肿、腹部淋巴结核。

5 禁忌证 无绝对禁忌证。

6 准备 1.仪器条件

（1）首选实时超声诊断仪。凸阵、线阵和扇扫式仪器皆可应用；

（2）探头频率可根据扫查部位及病人胖瘦情况，选用2.5～10MHz的一种频率探头。

（3）辉度、对比度及增益调节应与所查部位及器官相适宜，深浅随时调节。

2.检查前准备

（1）为了显示盆腔脏器（子宫、卵巢、输卵管），经腹壁扫查者必须适度充盈膀胱。一般检查前2～3h饮水500～800ml并停止排尿。必要时通过导尿管向膀胱内注入无菌盐水300ml左右。 *** 超声检查无须充盈膀胱。

（2）除了盆腔器官检查须饮水外，其他脏器均可直接超声检查，无须空腹或饮水。

7 方法

7.1 1.患者 ***

（1）腹部器官检查通常选择仰卧位或俯卧位。

（2）胸部器官检查一般选择坐位或后仰位。

（3）某些病变可取左右斜位，灵活调整。

7.2 2.扫查方法

（1）根据X线摄影及CT检查的提示，选择扫查范围及部位。

（2）胸腔病变主要经各肋间扫查；其他常用的途径有从锁骨上窝、胸骨上窝、胸骨两旁及剑突下扫查，后四处部位可选用扇扫或凸型探头。以上途径可依据病变部位单独选用或联合应用。

（3）肋间扫查要求手持探头，沿肋骨间隙上下缓慢滑动，同时变动角度扫查，然后嘱患者缓慢呼吸，防止遗漏肋骨后方的病变。

（4）为观察纵隔病变，宜在患者呼气后屏气的状态下扫查，可减少肺的气体干扰。肋间隙宽度、肺内含气量及呼吸运动均可影响扫查结果，充分利用呼气、吸气的不同状态进行观察很重要。

7.3 3.正常声像图

应用高频率探头扫查，胸壁各层组织可分别显示。皮肤为线状强回声，皮下脂肪为弱回声，肋间肌、肋间外肌、肋间最内肌三层分别显示不均匀实质性弱回声。两层胸膜距体表2cm左右，呈一光滑线状强回声，难以分开，其后肺组织呈一片强烈回声或多次反射不能显示肺内结构。实时超声探测，呼吸时两层胸膜各随胸壁和肺移动。探头置于肋骨上时，显示肋骨外板为平滑的带状强回声，其后方有声影。

7.4 4.胸壁结核声像图表现

（1）胸壁脓肿呈无回声或弱回声暗区，沿肋间长轴形成梭形，内外呈哑铃形。

①早期病灶较小，限于肋间软组织中，有异常低回声区，无包膜，边界欠规则，肋骨无异常。

②脓肿大时，穿破肋间肌，在皮下形成脓肿，并包绕肋骨，但肋骨结构尚保持完整。

③晚期脓肿侵袭肋骨或胸骨时，可见骨板不规则变薄，一侧骨皮质回声中断或消失。如有死骨形成，在脓腔中可见不规则片状、斑点状强回声伴有声影。

（2）脓肿液化并向胸壁深层及胸内蔓延者，在胸壁内面出现脓肿液性暗区，突向肺野，边界不规则，并有不规则窦道呈弱回声。

（3）日久，壁层胸膜回声强弱不等，边界模糊不清，有钙化者脓腔壁处为强回声，后方伴有声影。

7.5 5.结核性胸膜炎声像图表现

（1）在胸膜的壁层与脏层之间出现液性暗区，这是胸膜炎最基本的征像。两层胸膜分离的范围与宽度视积液量多少而定。

（2）由于结核性胸膜炎的渗出液中纤维蛋白的成分较多，因此在液性暗区中常可见长短不一、粗细不等的纤维光带，漂浮于胸水中或两端与胸膜粘连成网状图像。

（3）局限性包裹性积液的胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的卵圆形或半弧形液性暗区，与肺野分界清晰，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角。有时积液腔内有纤维分隔呈条索状回声。

7.6 6.肺结核的声像图表现

（1）结核瘤：声像显示为不均匀实质性团块，呈圆形或椭圆形，轮廓较清晰，边界较规则，内部回声不均匀，强弱不等，中央干酪样物质呈弱回声，空洞融解液化部分无回声，空洞的四周壁厚呈弱回声。已钙化的结核球，钙化区呈强回声，伴有声影（注意：结核球靠近胸壁才能被显示，而邻近结核球肺野内的子灶不能被显示）。

（2）干酪性肺炎：声像图显示为较为均匀的低回声，病变的中心部可见含气的支气管的条状或点状强回声。慢性纤维空洞型肺结核病灶为不规则低回声，内部回声强弱不等，光点粗细不均，空洞内显示为强烈的气体反射，病灶的边界不清晰，不规则。

肺结核的诊断主要依赖细菌学和X线学检查，对上述两种类型结核，超声仅起到辅助诊断的作用。

7.7 7.肺脓肿的声像图表现

（1）早期肺野内脓肿病灶呈不均匀实质性弱回声，并可见散在粗大点状强回声，周边部回声较弱，边界不清。

（2）病灶液化坏死后，中心部可见到不规则无回声暗区，脓腔周围回声增高。

（3）脓肿与支气管相通后空气进入脓腔，其上方出现强烈的气体回声，下方为液化坏死的弱回声。合并胸膜粘连时，有局部胸膜增厚的回声。发生积液时，可见液性暗区中漂浮着斑点状的气体强回声或坏死物的回声。

7.8 8.结核性心包炎的声像图表现

（1）心包积液时，可见心包的壁层和脏层分离，中间为一环形液性暗区呈无回声，积液量多时液性暗区增宽，量少时则狭窄。

（2）大量心包积液时，心房后可出现液性暗区

（3）心包积液时间长久者，可在脏、壁层液性暗区中出现纤维条索状强回声，甚至心包膜有增厚改变。

7.9 9.肝结核声像图表现

（1）粟粒性：肝脏轻度肿大，形态基本正常。表现为全肝弥漫性分布的稍低或稍高回声光点。

（2）结节性：较大的结节声像图表现不一，分为三型

①低回声型：肝内病灶回声分布基本均匀，边界清晰，但欠规则。病变内部为干酪样坏死物。

②高回声型：肝内病灶呈分布不均匀的高回声，边界较清晰，椭圆形或不规则，后方伴有声影。其病理基础为纤维组织增生、钙化等。

③无回声型：结节有融解液化、坏死时，其中央可见无回声的积液暗区，周围壁较厚、不规则，似肝脓肿。

7.10 10.肾结核声像图表现

（1）结节型：肾外形正常，实质内可见局限性异常回声区，呈等回声或强回声，较大的病灶（直径大于15mm）多呈边界不清的杂乱回声区，肾窦回声正常。

（2）早期空洞型：肾外形正常或体积稍增大，肾髓质部分显示边缘不规则的低回声区或无回声区。肾窦局部回声增高或减低，其排列紊乱。

（3）结核性肾脓肿：肾外形显著增大，肾盂、肾盏明显扩张，壁增厚，不均匀；呈无回声区，其内有云雾状点状低回声，后方回声轻度增强，肾内局部可见不规则斑点状强回声，伴弱回声影。

（4）混合型：肾脏增大，包膜凹凸不平。肾实质或肾盏内呈重度破坏，显示单个或多个无回声区，边缘欠规则。内部云雾状或点状低回声，后方回声轻度增高，或混杂不规则强回声团块，肾窦变形或回声紊乱，可见局部钙化形成的点、块状强回声，后方伴有声影。

7.11 11.结核性腹膜炎声像图表现

（1）腹腔内可见腹水无回声区，内有细小光点，或有多个细纤维光带。腹水无回声，呈局限性或分隔状。

（2）多个肠襻粘连浮游于腹水无回声区内，但活动低，呈被动运动，多个肠襻粘连可形成强回声团块。

（3）肠襻粘连呈含气强回声团块，内有浮游的肠腔气体回声，并可见该气体强回声进出包块。包块边缘轮廓不规则，无清晰的边界回声。

（4）腹腔可见多个或单个局限性囊性无回声团，边缘较清晰，其间有分布不均的光点，为结核性脓肿所致。

（5）腹膜回声增厚，可见腹膜壁层与脏层光带回声分离，呈不规则粘连的条状低回声。

7.12 12.盆腔结核的声像图表现

（1）除了盆腔腹膜结核的征象外，子宫和卵巢周围有大小不一、相连成片的液性暗区，无完整包膜，其中有纤维分隔似网状结构。

（2）患侧输卵管增粗肥大，输卵管腔积水。当病变侵及子宫内膜时可引起继发性闭经，声像图表现为：子宫内膜菲薄。宫腔线消失，在内膜间有散在的强回声钙化点。

13.腰大肌寒性脓肿（腹膜后结核性脓肿）声像图表现? 此病常因脊柱结核引起，99%为椎体结核，边缘型更易引起寒性脓肿。

（1）脓肿多位于肾后间隙、椎旁及腰大肌内，包块呈梭形，无回声。脓肿内亦可见点状强回声。

（2）部分脓肿边界模糊，内壁粗糙，其中分布强、中、弱不等的混合回声，主要为干酪样坏死物和钙化灶。

8 注意事项 1.由于肺内的气体和骨骼影响了超声传播，故限制了超声在肺及胸部疾病诊断中的广泛应用。

2.为观察纵隔病变，病人需在呼气后屏气的状态下扫查，这样可减少肺内气体的干扰。肋间宽度、肺内含气量与呼吸运动均影响扫查结果，充分利用吸气、呼气的不同状态进行观察很重要。

3.肝、胆道系统，胰腺、腹膜后脏器，上腹部肿块检查，当天早晨必须禁服一切食物及开水，空腹8～12小时，检查前一天晚餐不宜吃油腻食物及胀气食物。如果病人同时预约有消化道钡餐透视，应先进行B超检查，然后再进行消化道钡餐检查，以免因钡剂滞留影响B超检查。

4.进行子宫、附件、盆腔、前列腺、膀胱部位的检查，应在检查前多饮水，使膀胱充盈，待有较强烈便意时再进行检查，以免肠管内气体影响盆腔脏器的观察。

5.经直肠超声检查需排便后进行。

胸壁结核一得，就是一辈子复发吗

胸壁结核的发病率呈上升趋势,由于对其病理特点及病变的特殊性认识不足,临床上易出现误诊误治。特别是一些非专科，对选择时机不当和抗结核物应用不合理，而导致胸壁结核复发，
病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因。主要有以下几种情况:①术前诊断不明确或对胸壁结核认识不足，将胸壁结核当作一般感染处理,仅作切开排脓,而未彻底清除病灶,常发生在非专科医生。②术中探查不仔细，结核性肉芽组织清除不彻底；遗漏瘘道及其潜藏的病灶。特别对哑铃样脓肿,仅清除肋骨外的脓肿，而将肋骨深层病灶遗留。③病变肋骨和已有肋骨骨膜破坏的肋骨未作相应的肋骨切除，以及对残腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分,导致残腔闭合不好，导致积液感染
。④对多发性脓肿术中遗漏。⑤非切口部位复发者大多是由于身体其它部位结核没有控制。

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