自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血

【概述】

本病由于免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血。

【诊断】

(一)病史及症状

⑴ 病史提问：注意：①有无黄疸、输血史；②是否有疼痛性手足发绀；③是否患有淋巴系统肿瘤、骨髓瘤、胃腺癌、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)支原体、病毒感染及梅毒等疾病。④是否应用青霉素、奎尼丁、奎宁、甲基多巴等药物。 ⑵ 临床症状：头昏、乏力、气短、心悸；寒战、发热、腰痛、胸闷(急性溶血)。

(二)体检发现

贫血外貌、皮肤、巩膜黄染、脾轻度肿大，部分病人有手足发绀(冷抗体型)。

(三)辅助检查

血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板正常；网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞。

骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。

直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阳性或阴性(温抗体型自身免疫溶血性贫血)。

冷凝集素试验阳性(冷凝集素综合征)。

冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵发性冷性血红蛋白尿症)。

(四)、鉴别诊断

1. 遗传性球形红细胞增多症：有家族史；外周血小球形红细胞>10%；红细胞渗透脆性试验阳性；自溶试验：溶血>5%。

2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症：酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性。

3. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症：高铁血红蛋白还原试验阳性；荧光斑点试验、硝基四氮唑篮纸片法：G6PD活性减低。

【治疗措施】

(一)温抗体型自身免疫溶血性贫血

病因明确者，应积极治疗原发病。

糖皮质激素：氢化可的松：400～600mg/d，静脉输注，3～5d后改用强的松：1mg/kg·d，口服，7～10d内病情改善，血红蛋白接近正常时，每周渐减强的松用量10～15mg，直至强的松20mg/d，定期查血红蛋白及网织红细胞计数2～3周，若稳定每周减强的松2.5mg，至5～10mg/d，或隔日应用强的松10～20mg维持治疗6个月。

脾切除：应用大剂量糖皮质激素治疗后2周溶血和贫血无改善；或每日需较大剂量强的松(>15mg)以维持血液学的改善；或不能耐受强的松、免疫抑制剂治疗，或有禁忌证者应考虑脾切除治疗。脾切除前最好做51Cr红细胞寿命和扣留试验，判断切脾疗效。

免疫抑制剂：对糖皮质激素及脾切除治疗不能达缓解；有脾切除禁忌证；每日需较大剂量强的松(>15mg)维持血液学改善者。应用硫唑嘌呤：50～200mg/d；环磷酰胺：50～150mg/d。血液学缓解后，先减少糖皮质激素剂量，后减少免疫抑制剂至维持剂量，维持治疗3～6个月。用药期间注意观察骨髓抑制等副作用。

其它：⑴ 大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.4～1.0g/kg，连用5d，对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂。⑵ 血浆置换：适用于抗体滴度高，糖皮质激素治疗效果差的病人。⑶ 输血：溶血危象或贫血严重的病人可适量输全血或洗涤红细胞。

(二)冷抗体型自身免疫性溶血性贫血

寻找潜在疾病，治疗原发病。避免寒冷刺激，注意保暖。

免疫抑制剂：对保暖及支持治疗无效病人可应用，苯丁酸氮芥：2～4mg/d，疗程3～6个月；或环磷酰胺：100～150mg/d,疗程>3个月。

自身免疫性溶血性贫血临床路径（2019年版）简介

目录 1 拼音 2 基本信息 3 发布通知 4 临床路径全文 4.1 自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程 4.1.1 适用对象 4.1.2 诊断依据 4.1.2.1 1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA） 4.1.2.2 2.冷凝集素综合征（CAS） 4.1.2.3 3.阵发性冷性血红蛋白尿（PCH） 4.1.3 治疗方案的选择 4.1.4 标准住院日为14天内 4.1.5 进入路径标准 4.1.6 住院期间检查项目 4.1.6.1 1.必需的检查项目 4.1.6.2 2.根据患者病情可选择的检查项目 4.1.6.3 3.发热或疑有感染者可选择： 4.1.7 治疗开始于诊断第1天 4.1.8 治疗方案与药物选择 4.1.9 出院标准 4.1.10 变异及原因分析 4.2 自身免疫性溶血性贫血临床路径表单 5 临床路径 1 拼音 zì shēn miǎn yì xìng róng xuè xìng pín xuè lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）

2 基本信息 《自身免疫性溶血性贫血临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知 国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文 自身免疫性溶血性贫血临床路径（2019年版）

4.1 一、自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程

4.1.2 （二）诊断依据 根据《血液病诊断和疗效标准》（沈悌、赵永强主编，科学出版社，2018年，第4版），《自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》[中华血液学杂志，2017，38（4）：265267.]。

4.1.2.1 1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA） （1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现。

（2）库姆斯试验（Coombs test）阳性，通常为IgG、IgG+C3型，偶尔为IgA型。

（3）如果库姆斯试验阴性，但临床表现符合，糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效，又能除外其他溶血性贫血，可考虑为库姆斯试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。

（4）需进一步追查是否继发于：风湿性疾病（尤其是系统性红斑狼疮）、淋巴增殖性疾病（慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤）、慢性炎症（溃疡性结肠炎、慢性肝炎）、感染（细菌、病毒、支原体）、非淋巴系肿瘤（卵巢囊肿、肝癌）和药物（青霉素类、奎尼丁）。

4.1.2.2 2.冷凝集素综合征（CAS） （1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现：寒冷环境下出现耳廓、鼻尖及手指发绀，加温后消失，可有贫血或黄疸的体征；实验室检查发现总胆红素和间接胆红素升高，反复发作者有含铁血黄素尿等。

（2）冷凝集素试验阳性。

（3）库姆斯试验几乎均为补体C3型。

4.1.2.3 3.阵发性冷性血红蛋白尿（PCH） （1）符合溶血性贫血的临床和实验室表现：如受凉后血红蛋白尿发作，发作时出现贫血且进展迅速，实验室检查发现总胆红素和间接胆红素升高，反复发作者有含铁血黄素尿等。

（2）冷热溶血试验阳性。

（3）库姆斯试验为补体C3型。

4.1.3 （三）治疗方案的选择 根据《邓家栋临床血液学》（邓家栋主编，上海科学技术出版社，2001年，第1版），《临床诊疗指南·血液病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》（中华血液学杂志，2017，38（4）: 265267），《Guidelines on the management of druginduced immune and secondary autoimmune, haemolyticanaemia（2017）》（British Journal of Haematology, 2017, 177（2）: 208220）。

1.糖皮质激素。

2.其他免疫抑制剂：CD20单克隆抗体、环孢菌素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新堿等。

3.脾切除：药物治疗效果不满意，且反复发作者。

4.输血：输血须谨慎，必要时输注洗涤红细胞。

5.其他治疗

（1）达那唑。

（2）静脉输注大剂量免疫球蛋白。

（3）血浆置换疗法。

（4）补充叶酸。

（5）网织红细胞减低的患者可考虑使用EPO。

4.1.4 （四）标准住院日为14天内 4.1.5 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD10：D59.001/D59.101/D59.102自身免疫性溶血性贫血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4.1.6 （六）住院期间检查项目 4.1.6.1 1.必需的检查项目 （1）血常规+分类、网织红细胞、尿常规、大便常规+隐血。

（2）肝功能（包括乳酸脱氢酶、直接和间接胆红素）、肾功能、电解质、输血前检查、红细胞沉降率、凝血功能、C反应蛋白、血型鉴定、自身抗体谱筛查。

（3）血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白、尿胆原、尿含铁血黄素。

（4）免疫球蛋白、补体、抗人球蛋白试验（直接和间接试验）、冷凝集素试验、冷热溶血试验。

（5）叶酸和维生素B12水平测定。

（6）流式细胞仪检测外周血细胞CD55、CD59、Flear。

（7）骨髓形态学检查。

（8）流式细胞仪检测外周血和骨髓淋巴细胞表型，排除淋巴细胞增殖性肿瘤。

（9）X线胸片、心电图、腹部超声。

4.1.6.2 2.根据患者病情可选择的检查项目 （1）检测红细胞自身抗体IgG、A、M和补体C3。

（2）冷热溶血试验若阳性应做梅毒、病毒等有关检查。

（3）凝血功能、尿游离血红蛋白。

4.1.6.3 3.发热或疑有感染者可选择： 病原微生物培养、影像学检查。

4.1.7 （七）治疗开始于诊断第1天 4.1.8 （八）治疗方案与药物选择 1.糖皮质激素作为首选治疗

（1）常规起始剂量[泼尼松0.5～1.5mg/（kg·d）]。

（2）视病情可选用短疗程大剂量给药。

2.CD20单克隆抗体治疗：对于不能耐受糖皮质激素副作用的患者可首选CD20单克隆抗体治疗。

3.若CD20单克隆抗体过敏，可以选用其它免疫抑制剂：如环孢菌素、环磷酰胺、长春新堿、硫唑嘌呤等。

4.急症治疗：适用于严重贫血、溶血危象、需要紧急手术或分娩者

（1）输注洗涤红细胞。

（2）血浆置换：对IgM型冷抗体效果较好（37℃时80% IgM型抗体呈游离状态），但对其他吸附在红细胞上温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。

（3）其他药物：静脉大剂量免疫球蛋白对部分AIHA患者有效。

4.1.9 （九）出院标准 1.一般情况良好。

2.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

4.1.10 （十）变异及原因分析 溶血危象、再障危象、常规治疗无效、发生严重并发症等，则退出该路径。

4.2 二、自身免疫性溶血性贫血临床路径表单

患者姓名：性别：?? 年龄：门诊号：????????? 住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天内

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□?? ? 询问病史及体格检查

□?? ? 完成病历书写

□?? ? 开实验室检查单

□?? ? 对症支持治疗

□?? ? 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书

□?? ? 患者家属签署输血及骨穿知情同意书

□?? ? 上级医师查房

□?? ? 完成入院检查

□?? ? 骨髓穿刺术（形态学检查）

□?? ? 继续对症支持治疗

□?? ? 完成必要的相关科室会诊

□?? ? 完成上级医师查房记录等病历书写

□?? ? 向患者及家属交待病情及其注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱

□?? ? 血液病护理常规

□?? ? 一级护理

□?? ? 饮食

□?? ? 视病情通知病重或病危

□?? ? 其他医嘱

临时医嘱

□?? ? 血常规+分类、网织红细胞、尿常规、大便常规+隐血

□?? ? 肝功能、肾功能、电解质、血沉、凝血功能、抗“O”、C反应蛋白、血型、输血前检查

□?? ? X线胸片、心电图、腹部B超

□?? ? 输洗涤注红细胞（有指征时）

□?? ? 血浆置换（必要时）

□?? ? 其他医嘱

长期医嘱

□?? ? 患者既往基础用药

□?? ? 其他医嘱

临时医嘱

□?? ? 血常规+分类、网织红细胞

□?? ? 骨髓穿刺：骨髓形态学

□?? ? 输注红细胞（有指征时）

□?? ? 自身抗体筛查

□?? ? 溶血相关检查：网织红细胞、血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白、胆红素、尿胆原、尿含铁血黄素；免疫球蛋白和补体、抗人球蛋白试验、冷凝集试验；单价抗体测红细胞膜附着的IgG、A、M和C3；尿游离血红蛋白、冷热溶血试验

□?? ? 梅毒、病毒等有关检查；

□?? ? 凝血功能

□?? ? 病原微生物培养、影像学检查（必要时）

□?? ? 其他医嘱

主要

护理

工作

□?? ? 介绍病房环境、设施和设备

□?? ? 入院护理评估

□?? ? 宣教

□? ? 观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3～13天

住院第14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□?? ? 上级医师查房

□?? ? 复查血常规+分类、网织红细胞，观察血红蛋白变化

□?? ? 根据体检、辅助检查、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断

□?? ? 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病

□?? ? 开始治疗

□?? ? 保护重要脏器功能

□?? ? 注意观察糖皮质激素的副作用，并对症处理

□?? ? 完成病程记录

□?? ? 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□?? ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□?? ? 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱（视情况可第1天起开始治疗）

□?? ? 糖皮质激素：常规起始剂量[泼尼松0.5~1.5mg/（kg·d）]或短疗程大剂量给药

□?? ? 静脉大剂量免疫球蛋白0.4g/（kg·d）×5d或1.0g/（kg·d）×2d（必要时）

□?? ? 达那唑

□?? ? 重要脏器保护：抑酸、补钙等

□?? ? 其他医嘱

临时医嘱

□?? ? 复查血常规

□?? ? 复查血生化、电解质

□?? ? 输洗涤注红细胞（有指征时）

□?? ? 血浆置换（必要时）

□?? ? 对症支持

□?? ? 其他医嘱

出院医嘱

□?? ? 出院带药

□?? ? 定期门诊随访

□?? ? 监测血常规和网织红细胞

主要护理

工作

□?? ? 观察患者病情变化

□?? ? 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

5 临床路径 自身免疫性溶血性贫血临床路径（2019年版）.docx

自身免疫性溶血性贫血的发病机制及病理生理

尚未阐明，病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发AIHA或原发性AIHA可能通过遗传基因突变和（或）免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变，刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体，导致红细胞寿命缩短，发生溶血。
1）遗传素质：新西兰黑鼠是AIHA的动物模型，较易产生抗红细胞抗体，出现溶血性贫血的表现，酷似人类的AIHA，抗体产生与体内CD5+B细胞增多有关。其他小鼠较少出现类似表现，提示本病的发生可能与遗传素质有关。
2）免疫功能紊乱：患者有抑制性T细胞减少和（或）功能障碍，辅助性T细胞功能正常或亢进，相应B细胞产生自身抗体增多。
3）红细胞膜蛋白成分异常：电泳发现AIHA患者红细胞膜带-3-蛋白（band-3-protein）减少，提示红细胞蛋白修饰导致膜成分丢失。
4）溶血的机制：温抗体IgG致敏的红细胞主要由巨噬细胞上的Fc受体（FcR）识别、结合，进一步被吞噬；一部分致敏红细胞被吞噬时发生膜损伤，部分细胞膜丢失，红细胞变为球形，变形能力降低，渗透性增加，最终在脾或肝中被破坏；此外，抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）也可引起红细胞破坏；红细胞上还吸附有补体C3，而肝脏Kupffer细胞上有C3b的受体，因此当红细胞上存在IgG和（或）C3时，脾将摄取吸附有IgG的红细胞，肝将扣押带有C3的红细胞，故此型溶血最重，单纯吸附IgG者次之，单纯C3型溶血最轻。若包被有C3b的红细胞在肝内未被吞噬，C3b可逐渐降解为C3d，吸附有C3d的红细胞寿命正常。
AIHA患者体内IgG型红细胞抗体分为四个亚型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。
脾单核巨噬细胞上的FcR也可分为FcRI、FcRII、RcRIII，这些受体可与IgG1和IgG3结合而对其余两种亚型的IgG无反应。此外还有少量的IgM和IgA型抗体，脾脏巨噬细胞无IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗体的红细胞可在脾脏破坏，而吸附有IgM型抗体的红细胞均在肝脏破坏。
冷抗体所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多数情况下IgM活化补体停留在C3b阶段，通过肝脏时被其中Kupffer细胞上的C3b受体识别并清除，发生的溶血仍属于血管外溶血；通常红细胞上有高浓度的C3b时才能使红细胞被破坏，而许多C3b被降解为C3d而失活，因此冷凝集素综合征患者的溶血通常不严重，只有IgM抗体滴度很高时才可能出现严重的溶血，但这种情况较罕见。

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