流行性感冒中、中西面观(流行性感冒要点)

流行性感冒中、中西面观

西医的看法

按西医理解，流感是由流行性感冒病毒引起的。西医按病毒的类型区分，分流感A型和B型(见流感ABC)。

中医的看法

中医学上并没有病毒这个概念，对於流感或感冒，一律统称为「外邪入侵」，因为病毒发源地不论是鼻黏膜或呼吸道，都属脏腑以外，因此称为「外邪」。

中医按病症的表徵和身体反应分类，大致分「风寒感冒」和「风热感冒」。

风热感冒症状： 喉痛、发烧、没胃口、流鼻涕(浓稠、黄绿色)、有浓痰。

风寒感冒症状：畏寒怕风、疲倦、流清鼻水、没有食欲。

流行性感冒要点

? 最近流感爆发，疾控又开始紧张，开始各种培训，提高大家意识，也算是记录培训笔记了。

流行性感冒

? ? ? (以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。

? ? ? 2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平,流感活动水平仍呈现上升态势,本次冬季流感活动强度要强于往年。

? ? ? 为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。

1、病原学

? ? 流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。

? ? 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

? ? 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

2、流行病学

(一)传染源

? ? 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。

? ? 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1~ 3周。

(二)传播途径

? ? 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。

(三)易感人群

? ? 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

(四)重症病例的高危人群

? ? 下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2.年龄≥65岁的老年人;

3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期妇女。

3、发病机制及病理

(一)发病机制

? ? 甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。

(二)病理改变

? ? 病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。

4、临床表现和实验室检查

? 潜伏期一般为1-7天,多为2-4天。

(一)临床表现

? ? 主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点,常见于感染乙型流感的儿童。

? ? 无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。

(二)并发症

? ? 肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

(三)实验室检查

1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

3.病原学相关检查:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好,且能区分病毒类型和亚型。(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综 合考虑。

(3)血清学检测:检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

(4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。

(四)影像学表现并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。

5、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

(一)临床诊断病例

出现上述流感临床表现,有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。

(二)确定诊断病例

有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

1.流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR 方法)。

2.流感病毒分离培养阳性。

3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

6、重症与危重病例

(一)出现以下情况之一者为重症病例

1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5.合并肺炎;

6.原有基础疾病明显加重。

(二)出现以下情况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性坏死性脑病;

3.脓毒性休克;

4.多脏器功能不全;

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

7、鉴别诊断

(一)普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普 通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原证据。

(二)其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

8、治疗

(一)基本原则

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):

(1)妊娠中晚期妇女。

(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

(3)符合重症或危重流感诊断标准。

(4)伴有器官功能障碍。

3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可 减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

(二)对症治疗

高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

(三)抗病毒治疗

抗流感病毒治疗时机

发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病48h内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过48h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者,发病时间不足48h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。

(1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂 量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg 者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。

(2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

(3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg, 31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次, 1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。

(四)重症病例的治疗

治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。

得了流感有什么症状

（1）病因：流感由甲、乙、丙三型流感病毒引起，起病突然。 普通感冒的病原体可有多种，如鼻病毒、腺病毒、细菌、支原体及其他病原体等，患者一般有着凉史，起病较缓。 （2）临床症状：流感的临床症状是畏寒、高热，体温可迅速升至39℃-40℃，全身无力，腰背和四肢酸痛，打喷嚏、鼻塞、流鼻涕等呼吸道症状轻微或不明显。流感可引起肺炎、支气管炎、心肌炎、心包炎等并发症。 普通感冒的临床症状是流鼻涕、打喷嚏等症状明显，全身症状较轻，不发热或仅有低热，一般3-5天痊愈。 许多人对“感冒”的概念并不清楚，存在许多误解。实际上“感冒”、流感（流行性感冒的简称）、上感（上呼吸道感染的简称）的概念是不同的，预防和治疗的方法也不完全一样。感冒和流感虽然都是由病毒感染呼吸道引起的，但它们是两种不同的疾病。 流行性感冒，简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，发病率较高，易引起暴发性流行或大流行，病原体为甲、乙、丙3种类型流行性感冒病毒，主要通过空气飞沫传播。临床上有急起高热、乏力、全身肌肉酸痛、眼结膜炎明显和轻度呼吸道感染症状，虽有自限性，但老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。流感的最主要特点是流行，可引起区域性、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。由于流感病毒尤其是甲型病毒极易变异，因此每一年发生的流感的病毒株，或病毒血清型往往是不同的，一般3年一个流行高峰，发病人数多，全身症状严重，影响健康和劳动能力。 普通感冒，简称感冒，俗称“伤风”，是急性上呼吸道病毒感染中最常见的病种，虽多发于初冬，但任何季节，如春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。其主要病原体有鼻病毒，其次为副流感病毒、腺病毒、埃及病毒、柯萨奇病毒以及呼吸道合胞病毒，常易合并细菌感染。普通感冒起病较急，早期症状有咽部干痒或灼热感、喷嚏、鼻塞、流涕，开始为清水样鼻涕，2-3天后变稠；可伴有咽痛；一般无发热及全身症状，或仅有低热、头痛。普通感冒大多为散发性，不引起流行，但冠状病毒感染可引起某些流行。感冒多呈自限性，一般经5-7天痊愈。 流感的预防措施主要有： 1．早期发现流感病人、早期就地隔离病人，早期治疗。流行期间应减少大型集会和集体活动；到公共场所应戴口罩，少出入人口密集的地方。每天定时开窗通风，保持室内空气新鲜。 2．药物预防：盐酸金刚烷胺预防甲型流感有一定效果，对乙型流感则无效。所以，在流行早期必须确定流行株的型别，才能对没有保护的人群进行药物预防。 3．疫苗预防：常用的疫苗有减毒疫苗和灭活疫苗两种。减毒疫苗用鼻腔喷雾法，灭活疫苗采用皮下注射法。接种后半年-一年有预防同型流感的作用。但流感病毒的毒株经常变异，因此难以预测本年度流行的病毒类型，只能推测可能是哪种类型，制造疫苗的毒株力求接近流行株。 （3）危害程度：流感可引起暴发流行甚至世界范围大流行。 流感患者应及早卧床休息，多饮水、防止继发感染。病情轻者，选用1、2种中成药或中西药复合制剂或以简易验方治疗。病情重者，按辨证分型服用汤剂，同时加用抗病毒药物；高热惊厥者加用解热镇静剂；咽喉炎症较重者，予以雾化吸入。合并细菌性咽炎或肺炎者，应针对病原选用抗菌药物。现代医学疗法： 主要是对症治疗，包括解热止痛和防治继发细菌感染。高热与身痛较重者可用镇痛退热药，但应防止出汗较多所致的虚脱，在儿童中禁用阿司匹林，防止Reye's综合征的发生。干咳者可用咳必清，棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者，应于以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症，如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。 老年流感患者或养老院人员应在发病的最初1～2天内给于金刚烷胺盐或金刚乙胺，能减轻症状，缩短病程，起治疗作用。金刚烷胺和金刚乙胺可阻断病毒复制，对A型流感有预防和治疗作用。金刚烷胺成人剂量为每日100～200mg，分2次服用，可缩短病程并减少病毒的释放。须在发病后第一天开始应用，疗程3－5天。儿童为每日4.4～8.8mg/kg，分2次服用，疗程为5～7天，一般无副作用，但须注意胃肠道和神经系统反应，如过度兴奋、言语含糊、震颤、失眠、头昏、乏力、情绪障碍、共济失调等，金刚乙胺的副反应比金刚烷胺要少。在甲型流感暴发流行后对易感者可考虑预防应用。肾功能衰退或/与阴离子药物（如Triameterins）的相互作用会抵制肾小管分泌金刚烷胺，故65岁以上，肾功能衰退的老年患者应减少剂量，注意副反应。在经金刚烷胺或金刚乙胺治疗病人中约30%可分离到耐药毒株，而在接受预防的密切接触者中则较少分离到。这些耐药株最早可在治疗期的2～3天内出现，经实验室多次传代后这些耐药株仍能保留其耐药性，有遗传上的稳定性。在家庭和养老院的流行过程时可见到这些耐药株能在病人中传播，经药物预防的接触者仍能产生典型流感症状，值得注意。中医辨证分型治疗： 中医将流感主要分为风热型及风寒型。 对于发热重、恶寒轻，头痛，有汗，口渴，咽干且痛，小便短赤，苔薄黄，脉浮数的风热型流感，治疗宜辛凉解表、宣肺泄热，多以银翘散加减（金银花、连翘、贯众、淡竹叶、牛蒡子、鲜芦根、桔梗、芥穗、薄荷、甘草）； 对于恶寒重、发热轻，身痛较重，头痛，无汗，鼻塞流涕，咽痒咳嗽，痰稀，四肢酸楚，苔薄白而润，脉浮的风寒型流感，治疗宜辛温解表、宣肺散寒，多以荆防败毒散加减（荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、桔梗、川芎、白芷、葛根）。 当流感兼夹暑湿，症见身热不扬，虽汗出而身热不解，心烦，尿赤，苔黄腻，或头晕目胀，四肢困倦，骨节痛重，苔白腻，脉弦滑或濡数时，治宜疏散风邪，清暑利湿，药用藿香正气散（藿香、苏叶、白芷、桔梗、半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜）或香薷饮（银花、连翘、香薷、扁豆花、佩兰、藿香、厚朴、六一散）。 当流感兼夹燥证时，除见风热之症外，鼻干唇裂，口舌生疮或干咳无痰，舌质赤红，苔黄少津，脉细数。此时治疗宜疏散风邪、清肺润燥，药用桑杏汤加减（桑叶、杏仁、沙参、川贝、豆豉、栀子、薄荷、山豆根）。 常用中成药： 风寒流感：可用荆防败毒散、感冒清热冲剂、正柴胡饮冲剂； 风热流感：可用银翘解毒颗粒剂、桑菊感冒片、双黄连口服液、抗病毒口服液。 中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1～2天使用，可减轻症状，但无抗病毒作用。疗效及预后： 单纯型流感预后良好。流感病毒肺炎或（和）继发细菌性肺炎，多发生在婴幼儿、孕妇。原有慢性心肺疾患和老年患者预后较差，可能因心衰和呼吸衰竭而导致死亡。与流感相关的Reye综合征，病死率高。 此外，流感病毒亦可引起脑膜炎和脑炎，Reye综合征也与流感有关；亦可引起心肌炎、心包炎、急性肌炎、出血性膀胱炎、肾炎等。

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