冠心病证治漫谈(怎样治疗冠心病？)

冠心病证治漫谈

冠心病是临床常见病、多发病，临床上有心绞痛、心律失常、心力衰竭等表现，我们在临床中以中医理论为指导，采取辨病和辨证相结合的方法治疗冠心病，取得了较好的临床效果，下面就此作一简要介绍。

1 冠心病心绞痛

冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴，本病病机为本虚标实，本为心气、心阳、心阴、心血之不足，标为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。但从临证看本病气虚血瘀最为多见，因此对本病的治疗当以益气活血为大法。但人是一个整体，诸脏之间互相影响，虽说本病病位在心，但肝脾肾的失调也可加重本病，假如它们所致的兼挟证治疗不当也会影响临床效果，因此认清兼证也是很重要的。常见的兼证为气滞、痰浊、肾虚、心神不宁、心阳不振。气滞的主症为胸闷痛、胁肋胀满、性急易躁、脉弦；痰浊主症为舌体胖、苔腻、腹胀纳差、口粘；肾虚的主症为腰背酸痛、腰膝无力；心神不宁的主症为眠差梦多；心阳不振的主症为后背发凉、畏寒喜暖、尺脉沉。另外冠心病患者常常合并高血脂、高血压、糖尿病，临证用药时稍佐“对病”之品往往可取待久稳定的效果。总之，治疗心绞痛应以益气活血为本，抓具有特征性的症状辨治，辨证与辨病相结合。其基本方为自拟益气通脉汤：党参10～15g、黄芪10～15g、丹参20g、赤芍10～15g、鬼箭羽12g、当归12g、鸡血藤30g、片姜黄10g、郁金10g、枳壳10g、益母草10g，兼气滞者加柴胡10g、香附12g；痰浊壅阻者加茯苓15g、白术10g、半夏曲10g、炒莱菔子15g、焦三仙各10g、藿佩各10g；肾虚者加枸杞10g、杜仲10g、菟丝子10g、怀牛膝10g、补骨脂10g、桑寄生10g；兼心神不宁者加合欢皮20g、生龙牡各30g、茯神木10g、灵磁石30g、远志6g、莲子心3g；心阳不振者加瓜蒌15g、薤白10g、桂枝6g；兼高血压者加钩藤15g、菊花10g、夏枯草10g、炒山栀10g、丹皮10g、川楝子10g；兼高血脂者加生山楂30g、草决明20g、泽泻10g。

治疗心绞痛缓解疼痛是第一位的，我们在临证中发现片姜黄、郁金效果较好。郁金为气中血药，即可理气，又可活血，片姜黄可活血化瘀，二者配伍用于活血止痛作用尤佳，如果止痛效果仍不佳，可配用白蒺藜10g、皂角刺3～6g，四者共用收疏肝行气、活血止痛之功。另外经观察鬼箭羽是治疗冠心病的一味良药。鬼箭羽活血力较强，具有较好的止痛效果，现代研究证明本药还有降血脂（主要是甘油三脂）及缓慢的降血糖作用，而冠心病合并高血脂及糖尿病者非常多见，因此本品用于冠心病的治疗尤为适宜。

案1：李某，女，58岁，1994年6月14日就诊。自诉患“冠心病”5年余，平素反复发作心前区憋闷疼痛，向后背及左前臂放射，每次发作3～5分钟，含服速效救心丸可缓解。此次因天气变化及劳累而发作，症见胸闷胸痛，气短乏力，心悸，眠差梦多，后背发凉，纳可，二便尚调，舌质淡暗，体胖有齿痕，边有瘀斑，脉沉无力，ECG示ST-T改变。证属气虚血瘀，兼有心阳不振，心神不宁。治予益气通脉汤加减。药用：党参15g、黄芪15g、丹参20g、赤芍15g、鬼箭羽12g、片姜黄10g、郁金10g、枳壳10g、瓜蒌10g、薤白10g、桂枝6g、灵磁石30g、合欢皮20g、远志6g，7剂。药后复诊：胸闷胸痛未发作，心悸、气短乏力、眠差梦多等症均明显好转，惟仍觉后背发凉，考虑兼有肾虚，原方加菟丝子10g、补骨脂10g、狗脊10g，继进7剂。再诊，诸症尽失，遂以活血通脉片、珍合灵、人参皂贰等中成药调理善后。

2 冠心病心律失常

冠心病常常可合并各种心律失常，如房性早搏、室性早搏、房速、房颤、短阵室速等等，属中医“心悸”范畴。其基本病机是因虚致实。气虚则致血瘀，血瘀日久，瘀而生热，热扰心神故而心悸。治疗以治本为主，兼清郁热，安心神。用药上以重用黄连为特色，黄连可清心经郁热，现代药理证明本品主要成分黄连素有抗心律失常的作用，用于冠心病室早较为适宜。临证中以自拟室早汤治疗，获得了较为满意的治疗效果。室早汤主要组成为党参、黄芪、丹参、赤芍、灵磁石、远志、黄连等。方中党参、黄芪补益心气以治本，丹参、赤芍等活血化瘀，灵磁石、远志安心神，再配以辛温助阳之品，以制黄连之苦寒，主药黄连苦寒可清解郁热，诸药共用以收益气活血，清热安神之功。

案2：李某，男，56岁。就诊于1994年3月16日。患有“冠心病”史7年，曾经服用过消心痛、心痛定等药，半年前出现心悸，ECG示频发室早，ST-T改变。遂加用慢心律150mg，每日3次，药后仍觉心悸，遂来就诊。症见：心悸，气短乏力，胸闷胸痛，眠差梦多，腰膝酸软，自汗，纳可，二便尚调，舌质淡暗边有瘀斑和齿痕，苔薄白，脉弦滑而代，ECG示频发室早。辨证属气虚血瘀，瘀热内扰。予室早汤加减7剂。药后复诊心悸明显好转，眠差梦多、自汗、胸闷胸痛等症有所减轻，仍觉气短乏力，原方继进7剂。再诊诸症明显好转，ECG示偶发室早，复以原方增删调理7剂而获愈。

3 冠心病心力衰竭

冠心病后期或心肌梗塞后因心功能失代偿可出现心悸、气短、喘促、动则加重、下肢水肿、咳吐稀白泡沫痰以及夜间阵发性呼吸困难等症，听诊两下肺可闻及湿罗音。本病病机属气虚血瘀，水饮内停之证，治疗主要以益气活血，泻肺行水为主；重者可伴有心肾阳虚当治以益气温阳，活血利水。方药为：党参30g、黄芪30～60g、泽兰12g、猪茯苓各15g。车前子15g、桑白皮15～20g、葶苈子30g、赤芍15g、益母草12g、白果10g、苏子梗各10g；有阳虚者加肉桂10g、干姜10g、炮附子10g。

案3：杜某，男，60岁。有冠心病史10余年，陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，近两年来渐次出现夜间阵发性呼吸困难、心悸、胸闷气短、动则喘促、倦怠乏力、尿少、双下肢浮肿、口唇发绀，平素服用地高辛0.25mg，每日1次，间断应用双氢克尿噻50mg，每日1次，症状有所缓解，但仍时有气短、心悸、双下肢浮肿，近一周来因劳累诸证加重，遂来就诊。就诊时精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，动则加重，咳嗽，吐泡沫痰，尿少，发绀，双下肢浮肿心悸，腹胀，纳差。查体：血压16／10.7KPa，心率110次／分，两下肺可闻及中小水泡音，双下肢浮肿Ⅱ度。舌体胖而淡暗，舌下脉络青紫，苔白而水滑，脉沉细而数，按之无力。诊为冠心病、陈旧性心肌梗死、全心衰Ⅱ度，中医辨证为气虚血瘀水停。治以益气活血，泻肺行水。给与党参30g、黄芪30～60g、泽兰12g，猪茯苓各15g、车前子15g、桑白皮15～20g，葶苈子30g、赤芍15g、益母草12g、白果10g、苏子梗各10g、桂枝6g、炮附子10g，7剂，西药仍按原剂量服用。1周后再诊，精神转佳，诸症均有好转，心率降为88次／分，两下肺偶可闻及湿罗音，饮食大增，原方继进7剂，诸症悉平，予益气活血、健脾温肾之剂调理善后。

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怎样治疗冠心病？

?中医治疗?

温通心阳适用于冠心病辨证为阳虚寒凝者。其症以胸痛剧烈，或绞痛，或感寒而发，或感寒痛甚，起病急剧为特点，常在夜间或感受寒邪时发作，平素畏寒肢冷，体乏无力，腰膝酸软，面色胱白，大便溏薄，小便清长，胸闷气短，舌淡或紫暗，苔白，脉沉迟或弦紧等。究其本多为心阳亏虚，寒客胸中，气机阻痹或命门火衰，气化失司，不能温煦心脉、鼓舞心阳所致。寒则凝，温则通，治当温阳益气散寒，活血通脉止痛，尤重于温补心肾之阳，常选参附汤合桂枝甘草汤加减：人参10克，附片10克，生黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，川芎10克，生甘草12克，淫羊藿15克，菟丝子15克，巴戟天12克。若见腰酸腿软、小便清长、畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉迟等肾阳虚甚症状者，加熟地配附片以阴中求阳，附片用量为熟地的l／3～1／4；若兼脘腹胀满、便溏纳呆等脾阳虚甚症状者，加干姜、砂仁、香附温中化滞；若以胸闷为主，感寒诱发者多为心阳不宣，气血凝滞，加栝楼、薤白通阳宣痹；若胸部憋闷刺痛，则为心血淤阻，加赤芍、降香、红花活血通络止痛。

益气养心适用于冠心病日久气阴两虚者。其症以胸闷隐痛，时作时休，气促脉微为特点，伴见心悸气短，头晕目眩，短气自汗，失眠多梦，舌淡少红。多由于素体心阴亏虚，或劳心过度，或年高耗精，或发病日久，心脉失养而致。治当益气养心，方选保元汤和生脉散加减：人参l0克(一般气虚者用党参，元气衰者用人参，气阴两虚者用太子参或西洋参)，黄芪30克，炙甘草10克，麦冬12克，五味子10克，白术12克，当归10克，玉竹15克，黄精15克。胸部刺痛加郁金、丹参化淤通脉止痛；若脉结代合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉；阴虚偏重可选加枸杞、沙参、生地、旱莲草、女贞子。

豁痰泄浊适用于冠心病辨证为痰浊内阻、心阳不宣者。其症以形体肥胖，胸闷痛如窒，痰多脘闷，苔浊腻，脉滑为特征。治以通阳泄浊，豁痰开结，方取《金匮要略》栝楼薤白剂，即栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤：全栝楼30克，薤白12克，枳实10克，半夏10克，桂枝15克，茯苓12克，降香12克。若胸闷甚者重用栝楼开胸化痰结；心痛彻背者，重用薤白通阳宣痹；阳气不宣者重加桂枝温通胸阳；痰浊明显者加菖蒲、郁金泄浊化痰；痰热偏重加山栀、胆星、竹茹；痰浊内阻可使血滞为淤，淤阻脉道，痰淤互为因果，故常需加川芎、郁金活血化淤。祛淤通脉适用于冠心病辨证为心血淤阻者。患者表现为心胸刺痛，痛点固定，舌紫唇暗，舌下静脉迂曲粗胀。现代医学认为心绞痛多为冠状动脉严重狭窄的基础上冠状动脉痉挛所致，其机理与斑块破裂、血小板聚集和释放缩血管活性物质及不全堵塞性血栓形成有关，属中医血淤证，用活血化淤通脉法治疗。方剂可选用血府逐淤汤、冠心二号方加减：丹参30克，赤芍12克，川芎12克，桃仁10克，降香12克，红花10克，柴胡12克，枳实12克，三七5克(研冲)，琥珀3克(研冲)，血竭3克。若见心律不齐加甘松、苦参。

解郁升阳适用于冠心病辨证为肝气郁结者。有许多冠心病发作时疼痛除表现为胸前憋痛外，多向胁肋放射，连及后背肩胛以致手臂，且多由情绪而引发，《灵枢经》有“肝心痛”之称。郁怒伤肝，肝气不舒，则血脉不和，其症多在清晨5～7时(卯时为肝主之时)或情绪波动时而发，症状不典型，但发作却较频繁，常伴见胸闷重而痛轻，时作时休，善太息，两胁不舒，脉弦紧等。治当疏肝解郁，升阳解痉。常用柴胡疏肝散加减：柴胡12克，郁金12克，白芍15克，川芎l0克，香附12克，川楝子】2克，元胡10克，陈皮10克，防风10克，荷叶10克，葛根15克，丹参15克。若兼湿阻加藿香、佩兰芳香化浊。疏肝药之中加风药，取风药升阳、助肝胆升发之效，以利气血布达，使心脉挛急得舒。

?西医治疗?

药物治疗：是指用硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂、调节血脂药、抗凝药物等。治疗冠心病的药物很多，常用的主要有：

硝酸酯制剂：主要包括硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等。

肾上腺素β受体阻滞剂(p阻滞剂)：常用的制剂有普萘洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔。

钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼卡地平等。

抗血小板药物：阿斯匹林、双嘧达莫、苯磺唑磺等。

调整血脂药物：烟酸、普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。

溶血栓药物：如华法令、肝素、尿激酶、链激酶等。

介入性治疗：包括经皮冠状动脉腔内成形术(mA)、冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉斑块切吸术、经皮冠状动脉激光成形术、冠状动脉内支架和溶栓疗法等。目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。

外科手术治疗：是指冠状动脉旁路移植术，即冠脉搭桥术。

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