厌氧菌肺炎描述(老年人肺部感染的特点和抗菌治疗)

厌氧菌肺炎描述

厌氧菌是下呼吸道感染中较为常见的病原体，通常所致肺部感染主要为吸入性肺炎，继而呈化脓性经过，形成肺脓肿或并发脓胸。临床上62%～100%的吸入性肺炎系由厌氧菌所致。脓胸中厌氧菌占25%～40%，个别高达76%。由于标本采集问题，厌氧菌在细菌性肺炎中的确切比例并不十分清楚。一些研究显示，社区肺炎中厌氧菌占21%～33%，仅次于肺炎链球菌，居第2 位；医院肺炎中有报道可达35%，但也有认为此数据可能明显高估了。

老年人肺部感染的特点和抗菌治疗

可用于胆道感染的抗菌药有多种，但是如何选择和使用却大有学问。总的来说，需要考虑以下几个因素。

　　老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支气管炎急性加重（AECB）为最，成为老年人的重要死因，占各类死因的74.5%.有统计表明肺炎死亡者中老年人约占70%.肺炎严重程度随年龄增长而加重。老年人重症肺炎链球菌肺炎引起的病死率约较青年高出3 -4倍，60 -70岁患者的病死率可达51% -61%.我国部分城市如上海已进入老龄化社会，1999年末≥60岁以上老年人口全市总人口数的18.2%，365岁者占13.8%.老年人肺部感染仍是新世纪需要面对的一大难题。

　　一、老年人肺部感染的临床特点

　　（一）病原体多样化

　　老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染为少，约占社区感染的25%，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌属以及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌为常见菌群。以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性疾病。据国外报道，吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%，其他如病毒、衣原体亦常有所见。总之老年人社区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1/3或更高。

　　（二）临床和X线表现不典型

　　老年人肺炎的临床表现常不典型。一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而呼吸急促甚为常见。在伴有基础疾病患者中可有嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊表现。老年人肺炎常伴发菌血症而出现相应症状，40%可有脓毒症。体征除于局部可闻湿音外，通常无实变体征。

　　老年患者疑及肺炎时，胸部X线检查十分必要。若患者伴有脱水，特别在血白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶的出现；肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别；肺气肿、肺大泡常导致不完全实变；老年人肺炎吸收可延迟至6周，与老年人同样好发的阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。

　　（三）诊断治疗限制因素多

　　老年人较青壮年口咽部定植的G-杆菌增加。在年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。所以老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱，很难获取来自下呼吸道深部咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原因，限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面，老年人胃酸分泌减少，胃液pH高，使某些药物离子化和溶解度改变，如酯化口服抗生素（头孢呋辛等）吸收减少。老年人内脏血流量减少，粘膜表面具有吸收功能的细胞数量减少，以及体力活动少，肌肉血流降低，均影响口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉组织减少，而体脂相对增多，使药物分布发生变化，水溶性抗菌药物分布容积（Vd）降低，而脂溶性药物则增高。随着年龄增长，血清蛋白浓度降低，使药物的血清蛋白结合率下降，游离浓度升高，对高蛋白结合率药物影响尤其明显。更为重要的是老年人肝肾功能减退，药物代谢转化和排泄清除均受影响，对药物的耐受能力降低，容易出现毒副反应。

　　（四）并发症多

　　老年常患有多种慢性基础疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心脑血管病、帕金森病等既是发病危险因素，也是导致并发症的重要原因之一。老年人肺炎并发症远较青壮年患者多。最常见的并发症是心力衰竭和循环功能衰竭，特别是已有缺血性心脏病或高血压心脏病的患者。心律失常亦颇常见。大约1/3老年肺炎患者特别是年龄超过85岁的患者并发急性意识障碍，从轻微的定向力障碍到幻觉、谵妄等严重障碍。有研究表明意识障碍程度与肺炎的严重程度无关，虽然部分患者与低氧血症有关，经氧疗可以改善，但并不都与低氧相关。此外，老年人重症肺炎容易发生呼吸衰竭和其他脏器的功能损害，预后甚差。

　　二、诊断

　　如前所述，老年人肺部感染临床和X线表现不典型，关键在于警惕，及早发现，准确作出诊断，而确诊的根本是病原学诊断。但是病原学检查又受诸多因素限制。临床上比较实际和通行的做法是根据症状、X线和经验性抗生素治疗有效作出临床诊断。但会有风险，即容易造成特殊病原体肺部感染和非感染性肺部疾病延误诊断，或者因经验性治疗抗生素选择性和针对性不强，不仅影响疗效，而且导致抗生素不合理使用和细菌耐药。所以临床上的应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查标本如血液、胸液和深部咳痰。在经验性治疗无效和病原 （因）诊断不明者，侵袭性病原学诊断技术或其他鉴别诊断措施，只要估计患者能够胜任和没有绝对禁忌指征仍应采取积极态度。

　　三、治疗

　　早期（<8h）合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多较严重，明确病原菌及其对药物的敏感性作针对性治疗最为合理。但在未获得致病菌前的经验性治疗也非常重要。

　　（一）老年人肺部感染抗菌治疗的基本原则：

　　1.尽可能选择杀菌剂，β-内酰胺类因其毒副作用少，临床最为常用；

　　2.应适当调整剂量，一些主要经肾排泄的药物如青霉素、哌拉西林、头孢唑啉、头孢他啶、氨基糖苷类和氧氟沙星等给药剂量均减少，一般为青壮年人的2/3，可根据肾功能减退程度合理确定。环丙沙星一般可按常规剂量使用；

　　3.应用毒副作用明显的品种如氨基糖苷类、糖肽类应创造条件作血药浓度测定，以达到个体化给药；

　　4.加强不良反应监测，老年人药物不良反应发生率相对为高，但表现有时比较隐匿，临床上需要仔细观察和及时处理；

　　5.重视综合治疗，纠正内环境平衡，严密观察和监测重要器官功能状态；

　　6.积极治疗基础疾病，并注意抗菌药物与其他治疗药物的相互作用，如红霉素、克拉霉素和喹诺酮类（除司氟沙星外）与茶碱类联合使用均可茶碱血浓度升高，而增加其不良反应。

细菌性肺炎的症状有哪些？

（一）胸部x线检查：最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与病原菌有关。,　　不同病原菌的肺炎x线表现,
,
,
x线表现,
病原菌,
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,
叶或段低密度片状浸润,
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，克雷白肺炎杆菌，大肠杆菌，军团菌,
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,
均匀性浸润（斑片或条索状阴影）,
肺炎支原体、病毒、厌氧和非厌氧菌混合感染、军团菌属,
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,
弥漫性均匀性浸润或结节状阴影,
军团菌属、病毒、卡氏肺囊虫病，分支杆菌属，曲霉菌，念珠菌属，血行播散性感染,
,
,
空洞性浸润,
金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌，厌氧菌，结核杆菌，曲霉菌,
,
,　　（二）细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度?107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，<105cfa/ml多为污染菌。　,　　（三）血液检查：白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例
白细胞计数可不增高。　,　　（四）免疫学检查：用免疫荧光，酶联免疫吸附试验，对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体，有助诊断．聚合酶链反应对病原体的检测有一定的意义。　,　　（五）其它检查：必要时行血气分析，肝、肾功能、血清电解质等相关检查。

厌氧菌败血症简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病分类 4 疾病概述 5 疾病描述 6 症状体征 7 疾病病因 8 病理生理 9 诊断检查 10 治疗方案 11 预后及预防 附： 1 治疗厌氧菌败血症的穴位 1 拼音 yàn yǎng jun1 bài xuè zhèng

2 英文参考 anaerobe septicemia

3 疾病分类 感染科

4 疾病概述 厌氧菌占败血症致病菌的7％—20％。动脉硬化、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡和新生儿等易发生厌氧菌败血症。入侵途径以胃肠道及女性生殖到为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。主要致病菌为脆弱类杆菌，由胃肠道入侵者，血培养常反复多次阳性，且为多数菌感染；由女性生殖道入侵者，血培养多次阳性者少见，但亦常为混合感染。

5 疾病描述 厌氧菌占败血症致病菌的7％—20％。动脉硬化、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡和新生儿等易发生厌氧菌败血症。入侵途径以胃肠道及女性生殖到为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。主要致病菌为脆弱类杆菌，由胃肠道入侵者，血培养常反复多次阳性，且为多数菌感染；由女性生殖道入侵者，血培养多次阳性者少见，但亦常为混合感染。

6 症状体征 厌氧菌占败血症致病菌的7％—20％。动脉硬化、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡和新生儿等易发生厌氧菌败血症。入侵途径以胃肠道及女性生殖到为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。主要致病菌为脆弱类杆菌，由胃肠道入侵者，血培养常反复多次阳性，且为多数菌感染；由女性生殖道入侵者，血培养多次阳性者少见，但亦常为混合感染。厌氧菌败血症的临床表现常与需氧或兼性厌氧者大致相似，但也有其某些特点，如：1高胆红素血症，血清总胆送户高出正常数的10倍以上。黄疸发生率10％—40％甚至更高。2并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染为本菌败血症的另一特点。此外厌氧菌败血症易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高。

7 疾病病因 入侵途径以胃肠道及女性生殖到为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。主要致病菌为脆弱类杆菌，由胃肠道入侵者，血培养常反复多次阳性，且为多数菌感染；由女性生殖道入侵者，血培养多次阳性者少见，但亦常为混合感染。

8 病理生理 发病机制

1、人体因素?机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。健康者在病原菌入侵后，一般仅表现为短暂的菌血症，细菌可被人体的免疫防御系统迅速消灭，并不引起明显症状；但各种免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的丧失），都易诱发败血症。

（1）各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少是诱发败血症的重要原因，但中性粒细胞降至0.5×109/L以下时败血症的发病率明显增高，多见于急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤患者接受化疗后，以及再生障碍性贫血等患者。

（2）肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展等都是败血症的重要诱因。

（3）气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用。静脉导管的留置、动脉内导管，导尿管留置；烧伤创面。各种插管检查，如内镜检查、插管造影或内引流管的安置等都可破坏局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。

（4）严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。如患者同时存在二种或二种以上诱因时，发生败血症的危险性将明显增加。在上述各种诱因中静脉导管留置引起的葡萄球菌败血症，在院内感染败血症中占重要地位，静脉导管留置72小时以上者局部可发生静脉炎，由此可诱发败血症；静脉导管留置和辅助呼吸器的应用亦是不动杆菌属、沙雷菌属等革兰阴性败血症的常见诱因之一；留置导尿管则常是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌败血症的诱因。长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。

2、细菌因素?金葡菌可产生多种每和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、α—溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素（A—E，以A型多见）、玻脱性毒素、红疹毒素等可导致严重的败血症；近年来分离到的肠毒素F，与中毒性休克综合征（TSS）的发生有关。格兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝学与纤溶系统，以及交感肾上腺脊质系统，ACTH/内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生多种细胞因子（如TNF—α，IL—1，IL—6、IL—8等各种细胞因子，其中TNF—α在病理胜利改变中起关键性作用），炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克等。铜绿假单胞蛋白质合成抑制物，如蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很强的蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死；外毒素A和弹性蛋白酶同时存在时，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依赖其，后者有抗吞噬作用；常可产生溶血毒素和神经氨酸酶。肺炎克雷伯杆菌等亦具有，有节抗吞噬和体液中杀菌物质的作用。病理变化病原菌的毒素可引起组织和脏器细胞变形，可发生水肿、坏死和脂肪变形。毛系血管损伤造成皮肤和年末淤点和皮疹。病菌引起的迁徙性多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核—吞噬细胞增生活跃，肝脾均可增大。

9 诊断检查 （一）血象?血细胞总数增多，一般在（10—30）×109/L，中性粒细胞百分比增高，可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒，嗜酸粒细胞减少或消失。机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。

（二）病原学检查?以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时进行、并宜多次反复送验、每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml。有条件者宜同时作厌氧菌和真菌培养。已采用抗菌药物的病例宜于培养基中加入硫酸镁、β—内酰胺酶、对氨苯甲酸等以某些抗菌药物，或用血块培养法以提高阳性率。骨髓培养的阳性率较血培养者为高。以脓液、脑脊液、胸腹水液、淤点挤野等涂片检查和培养，亦有检出病原菌的机会。分离得病原菌后敏实验，以测定最低抑菌浓度（MIC），供选用抗菌药物参考。必要时测量最低杀菌浓度（MBC），血清杀菌实验也有重要参考意义。一般培养基上无细菌生长，疑有L—型细菌败血病时，应作高渗盐水培养。真菌生长缓慢，培养阳性率亦较低。乳胶凝集实验测定抗原或相应抗体（用于隐球菌病），以及病理组织检查等均有助于诊断。厌氧菌分离培养至少也需1周，不能及时为临床治疗提供细菌学依据。近年已开展气相色谱法、离子色谱法等快速诊断技术。色谱法也能在1小时内对林装标本做出有无厌氧菌的诊断，便于指导用药。免疫荧光法快速、敏感，且能特异地鉴定厌氧菌；其他尚有免疫酶表组化快速鉴定产气荚膜梭菌等，对早期诊断有良好效果。

（三）其他检查?鲎溶解物实验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌，对诊断革兰阴性败血症有一定帮助。病程中如出现心、肝、肾等脏器损害，或休克、DIC等时，应作相应检查。化脓性关节炎在发病2周后X线检查才有所发现。

诊断与鉴别诊断：诊断依据?反急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统急性感染时，都应考虑败血症的可能。病史询问和详细体检对协助诊断有推测病原有一定意义。凡新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局病感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温能未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。详细体检常可发现原发病灶或入侵途径，并从病灶部位和性质推知病原菌的种类。获得阳性血培养后应作进一步检查，常可因而发现原发病灶，而便于进行根治。血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。

10 治疗方案 厌氧菌败血症：首先要清除病灶或行脓肿引流以改变厌氧环境。抗菌药物选用甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能。由于多五需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染，因此，需同时对需氧细菌进行有效的抗菌治疗。

11 预后及预防 加 *** 生期保健工作，产前应进行引导分泌物检查，如培养发现B群溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生。慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离并并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对抗菌药物的治疗。疥、痈等皮肤感染切忌挤压。

合理使用肾上腺皮质激素和抗生素，使用期间严密观察口腔消化道、呼吸道、尿道等处有无真菌感染，如有发生，须及时处理。对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染。对中性粒细胞减少者和其他免疫缺陷者预防性口服抗菌药物（包括抗真菌药物），可明显降低感染的发病率。医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程，勤洗手，尽量应用一次并使用的医疗用品，是减少医院内感染败血症的重要措施。

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