沧州市5所医院11月底前取消药品加成

日前，《沧州市2016年深化医药卫生体制改革重点工作任务》出台，涉及全面深化公立医院综合改革、建立完善分级诊疗制度、加强全民医保体系建设、完善医药供应保障机制四方面内容。

沧州市明确，全市5所试点城市公立医院（市中心医院、市人民医院、沧州中西医结合医院、市传染病医院、市妇幼保健院）于11月30日前取消药品加成（中药饮片除外），实现零差率销售。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加的前提下，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格。

今年，沧州市医改将把建立完善分级诊疗制度纳入重点范畴，全面提升基层卫生服务能力。稳妥推进城市家庭医生签约服务，鼓励以家庭为单位与1名家庭医生签约。到今年底，试点城市家庭医生签约服务覆盖率扩大到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。继续实施基层中医药服务能力提升工程，建成69个国医堂、400个中医药特色示范村卫生室和26个中医药特色示范区卫生服务站。全面提升县级医院综合能力，巩固和完善城乡医院支援机制。鼓励城市二级以上医院医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗、康复机构多点执业，推进分级诊疗体系建设。合理提高基层医疗卫生机构的医保慢性病门诊报销比例，适时调整基层医疗卫生机构服务价格并建立动态调整机制，适时急慢分治，力争今年底前高血压、糖尿病患者规范化诊疗与管理率达到30%以上。

进一步完善大病保险和医疗救助制度，实施统一的城乡居民大病保险制度，逐步推进大病保险省级统筹。全面开展重特大疾病医疗救助，健全“一站式”即时结算机制，提高资金使用效益，积极引导社会力量参与医疗救助。加大对贫困人口基本医保和大病保险政策的倾斜力度，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构开发健康管理、长期护理、儿童、养老服务等商业健康保险产品，加快发展医疗责任保险、医疗意外保险。

针对医院医药一体、价格垄断等个别现象，该市还对药品供应保障制度作出了细化和完善。推行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。强化药品价格监管行为，加快建立药品价格重点监测体系，依法查处价格欺诈、价格串通和垄断行为，切实维护药品市场价格秩序。采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

该市还明确了各项改革任务的负责部门，对部分工作提出了时间和进度要求。提出深入推进京津冀医疗卫生协同发展、健全医药卫生综合监管体制、卫生人才队伍建设、公共卫生服务均等化、卫生信息化建设、推进“大健康新医疗”产业发展及保障措施，促进全市深化医药卫生体制改革取得新成效。

中国已经吹响医改全面取消药品加成的攻坚号了吗？

2017年，我国深化医药卫生体制改革继续攻坚克难，勇趟改革“深水区”。全国所有公立医院已全部开展综合改革，取消了实行60多年的药品加成政策。百姓健康获得感不断提升。

“以药养医”是公立医院改革着力破解的痼疾。长期以来，一些医疗机构存在滥开大处方等逐利倾向，违背公立医院姓“公”本质，破坏了群众的信任度与获得感。

公立医院改革“牵一发而动全身”。2009年新一轮医改启动以来，我国一直将取消药品加成作为破除“以药养医”机制的突破口。按照2017年政府工作报告承诺，我国今年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。医药控费、控制药占比、回归公益性成为医改“高频词”。

国务院常务会议指出，我国攻坚医药卫生体制改革取得重大阶段性成效。我国居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4%降至2016年的30%以下。患者就医负担持续下降。

“取消药品加成，是今年医改最难啃的‘硬骨头’。”国家卫生计生委副主任王贺胜说，全国按照“腾空间、调结构、保衔接”三条路径综合施策，破旧立新，确保取消药品加成改革顺利推进。

国家卫计委数据显示，今年全国所有公立医院已取消药品加成，公立医院综合改革已推广至全国338个地市。党的十九大报告对全面建立优质高效的医疗卫生服务体系、健全现代医院管理制度作出新要求。

“控药费、治顽疾，我国医改正在加速‘闯关克难’。”国家卫计委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏说，新一轮医药领域的重要改革，坚持从全流程发力，就是为了让医改获得新的生机和活力。

专家表示，迈向健康中国新征程，破除“以药养医”必须探索合理的利益导向和激励机制，通过医疗机构收入的“腾笼换鸟”，把更好体现医务人员的价值作为机制改革的切入点和突破口，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。

据悉，国家卫计委正组织开展公立医院薪酬改革，健全医务人员绩效考核制度，在切断医务人员与药品、耗材等利益联系的同时，保证多劳多得、优绩优酬，真正让“以药养医”成为过去。

医疗体制改革的改革措施

深化医改以来，各地不断加大探索力度，深入推进医改各项工作。这些探索符合医改方向，成效明显，具有普遍的指导和推广意义。 为解决基层人才短缺问题，使大医院医生能下到基层，各地探索了上下联动、紧密一体化等多种形式。
广东省深圳市完善政府主导下的“院办院管”社区健康服务中心管理体制，建立以责任医师为主体的全科服务团队，完善技术人员多岗位服务制度。社康中心可直接获得主办医院的人才和技术支撑，居民可就近享受大医院退休老中医、知名专家提供的医疗卫生服务。
湖南省湘乡市推行卫生人才“县管乡用”。择优招聘医学院校本科生和执业医师到乡镇卫生院工作。招聘人员编制由市卫生局代管，基本工资以及养老、医疗、生育保险等单位缴纳部分由市财政予以保障。招聘人员享受所在乡镇卫生院的绩效奖金和福利。聘任期五年，期满后，经本人申请，市卫生局考核合格，可安排到城区医疗卫生机构工作。
天津市在二三级医院建立涉及18个学科的143个全科医生和住院医师规范化培训基地。凡在二级以下医疗机构从事临床工作的应届毕业生均须参加两年的全科医生培训。
江苏省镇江市建立社区医师免费进修培训制度、全科医师规范化培训制度和上级医院医师到社区坐诊制度，派出内儿科医生到所属社区卫生服务中心开展全日制诊疗服务。 支付方式改革对控制医药费用、规范医疗行为、推进综合改革等具有重要意义。各地探索了几种不同的支付模式。
宁夏回族自治区在盐池、海原等县市实施“创新支付制度，提高卫生效益”项目，实施门诊、住院经费包干预付制。包干经费按季度预拨70%给医疗卫生机构，剩余30%根据年度绩效考核结果兑现。
河南省宜阳县按照“一个病种，三套路径”的思路实施新农合综合支付制度改革：A组针对普通症状病人，B组针对有较严重的合并症等病人，C组针对病情严重且复杂的病人。A组和B组实行定价收费，定额支付；C组按实际费用结算，并按比例进行控制。
湖南省推行“限费医疗”，对参合农民在乡镇卫生院的门诊、住院费用设置一定限额。医疗费用在限额内的，参合农民按实付费；超过限额的，参合农民按限额付费，超出部分由新农合全额报销。如蓝山县实行的“10+100”模式，参合农民在县内乡镇卫生院就医，门诊只需自付10元，住院只需自付100—150元，其余费用由新农合基金全额报销。目前正在探索将“限费医疗”模式拓展至县级公立医院。 公立医院取消以药补医后，各地探索建立了多渠道补偿方式，并推行综合改革。
价格平移法：北京市友谊医院、朝阳医院分别于2012年7月1日、9月1日启动“医药分开”改革。12月1日，同仁医院、天坛医院、积水潭医院也正式启动。在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费。北京医保基金对“医事服务费”给予定额报销，每人次40元。
财政补偿法：陕西省在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成政策，实行零差率销售。对县级医院由此减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助。
综合补偿法：安徽省实行县级医院全部药品零差率销售，由此减少的费用通过增加政府补助（25%）和收取诊查费（75%）来弥补；降低大型医用设备检查治疗价格，在总量平衡的基础上通过调整手术费、护理费和床位费来弥补。
浙江省取消县级医院药品加成政策，同步建立“五环联动”机制，即调整医疗服务收费、改革医保支付制度、完善财政投入政策、加强医疗服务行为管理、建立医院内部管理机制。
广东省深圳市对67家公立医院实施“1+6” 综合改革。“1”即取消全部公立医院药品加成；“6”即改革公立医疗机构补偿机制，改革医疗费用支付制度，改革药品流通竞争制度，改革药品耗材采购制度，强化公立医院商业贿赂防控，加强公立医院行为监管。 在基层完善招采合一、双信封制、集中支付等采购政策的基础上，配合公立医院改革，加快推进药品招标采购机制改革。
安徽省坚持质量优先、价格合理的原则，采用“量价挂钩、招采合一”的招标采购办法，统一制定县级医院药品集中招标采购目录和基本用药目录，实行全省统一网上集中招标采购。县级医院基本用药目录从国家基本药物（含省增补药品）目录和省新农合药品目录、城镇医保药品目录中遴选产生，共1048种。
河南省对基本药物和医用耗材均实行统一招标采购，从标前、标中到标后均采取透明操作，及时公开相关信息；采取定量评价和定性评价相结合，以综合评价为主的原则，充分考虑各级各类医疗机构的使用差异，满足不同人群的使用需求；规范操作制度，确保招标公正公开。 探索控制医疗费用过快增长，是深化医改的重要任务。各地探索了很多的做法。
福建省推进一般医用耗材集中招标采购，降低采购成本和采购价格；扩大单病种付费的病种种类和试点范围，在一半以上的县（市、区）开展新农合总额预付制、按人头付费试点，有效遏制了医药费用过快上涨趋势。
浙江省从2010年起，连续三年提出门诊和住院均次费用零增长的要求，并纳入年度医改责任目标予以落实。通过行政性控费措施的实施，促进医院主动控费机制、医保控费机制的建立和完善。 各地进行了积极探索，推行乡村一体化管理，解决乡村医生的养老保障问题，稳固农村卫生服务体系“网底”。
江苏省逐步将符合条件的村卫生室新补充人员或取得执业（助理）医师资格的人员纳入乡镇卫生院编制统一管理，建立乡镇卫生院人员派驻村卫生室轮岗工作制度，将乡村医生纳入城镇职工养老保险范围，财政给予一定支持。
云南省玉溪市建立乡村医生退出机制，完善保障机制。对按年龄政策办理退出手续的乡村医生按月发放退养补助，退养补助根据连续工龄分3档发放。将乡村医生培训经费按农业人口人均0.5元的标准纳入区县财政年度经费预算。
青海省对村医实行专项补助，标准为每人每年8000元。对取得执业（助理）医师资格或中专以上学历的村医，每人每年再增加1000元补助。目前，全省所有乡村医生都按不同标准档次参加了新型农村养老保险或其他养老保险。

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