原地兜圈子：基本药物制度基本上没用了(我国应建立怎样的基本药物制度)

2016年10月19日讯 中国的改革着实艰难，因为很多所谓“改革”，实际上是在空转。政府费劲、企业晕菜、社会迷茫，兜了一大圈子，到头来回到原地。新医改中的基本药物制度，就是兜圈子的典例之一。

自2009年9月以来，基本药物制度逐步在基层医疗机构强制实施。基层医疗机构只能使用基本药物，不能使用其他药物。同时，由于实施药品零差率，基层医疗机构从药品销售中无法获得净收入，而医疗服务本身的定价又畸低，这导致基层医疗机构的运营在很大程度上依赖于政府补贴。

政府补贴虽有大幅增加，但由于采取“评劳模、选先进、发奖金”式的下拨方式，根本无法调动基层医疗机构的积极性。于是，在国家基本药物制度实施之后的三四年间，公立的基层医疗机构医师人均门诊量没有增加，而住院服务量则大减。[关于这一点的详细分析，参见顾昕：“政府购买服务与社区卫生服务机构的发展”，《河北学刊》，2012年第2期（第32卷第2期），第99-105页。此文转载于中国人民大学复印报刊资料《社会工作》，2012年第6期，第30-37页。有数据有真相。]

基本药物制度，由卫生行政部门编订《国家基本药物目录》，试图让医疗机构的用药局限在目录的范围之内。本来，基本药物制度的初衷是在所有医疗机构实施，包括三甲医院，但完全不切实际。

于是，2009年9月开始实施的基本药物制度，只能在基层医疗机构中实施。2009年版的《国家基本药物目录》是所谓“基层版”，其中仅有307种药品。后来，2012年版《国家基本药物目录》还是“基层版”，药品增加到520种。此后，2015年版的目录，药品种类又减少到497种，还是“基层版”。

药品种类如此之少，对于中国这种人口大国来说，显然是不敷使用的。患者的用药选择权大大受限，于是只能从基层医疗机构转往非基层医疗机构就诊拿药。对百姓来说，看病不仅更麻烦，而且还更贵了；对于政府来说，长期所冀望的“小病进社区”，空喊多年，始终都停留在口号而无法落地。

基本药物制度基本上没用，这种格局显然无法持续下去。于是，在很多地方，例如基药模范生安徽省，各级基层政府早就默许基层医疗机构的用药范围突破基药范围。有些省级行政单位，例如河南、北京等，陆续出台放松基药制度的政策，让基层医疗机构也可以使用基本医疗保险目录中的药品（有2000多种）。

实际上，从一开始，基药制度就受到各方质疑。笔者也是强烈质疑者之一，在许多公开场合质疑这一制度是叠床架屋。[参见顾昕，“医保与基本药物制度关系几何”，《中国社会保障》，2009年第1期，第82-83页。]

什么是基本药物？按照诸多权威人士的界定，基本药物就是针对“常见病和多发病”的“安全有效廉价”的药物。在卫生行政部门大力推进基药制度之时，基本医疗保险制度早已建立，包括卫生部主持的新农合在内的城乡医保药品目录已经行之有年。既然有医保药品目录，又何必要另订基药目录呢？

难道医保药品目录中的药，不是治疗“常见病”、“多发病”的药吗？难道中国的参保者大多都喜欢得怪病？难道医保目录中的药不安全吗？不安全的药是毒药。难道医保目录中的药不有效吗？不有效的药是假药。难道医保目录中的药不廉价吗？当然有一些医保用药不便宜，但其城镇医保目录中甲类药品大多还是不贵的。

既然有了医保用药目录，还要兴师动众，另订基药目录。搞了若干年，兜了一个大圈子，现在又回过头来，依然还要使用医保目录。基本药物制度基本上瓦解，已成为医药界热议的话题。

云南卫视副总监王珂在其博客文章“兜圈子”中写道：

在沙漠里，如果你一圈一圈地兜下去，其实也耽误不了多少事儿，几圈就足够死了，一了百了。可如果你是在一生中都是一圈一圈地绕着，或者被别人一圈一圈地绕着，或者跟着别人一圈一圈地绕着，那比马上死还要惨，马上死叫立马惨死，兜圈子又不能马上死，叫什么呢？叫折腾死，在现代汉语里面，折腾死的死，不是真死，不是一了百了，而是有死的感觉而又没死。都说了，不折腾，可我们身边的世界，哪天能不折腾呢？

我们身边的这个世界，的确是真奇妙。至于为什么如此奇妙，恐怕是与权力欲望的作祟有关。为什么不少政府部门热衷于搞目录？你懂得。基药制度背后的权力之影，请大家参看《中国经济时报》记者夏金彪在2009年4月2日撰写的报道“基本药物制度背后的纷争”，此处不必赘述。当然，无效的制度并不会有效地退出。诺贝尔经济学奖得主诺斯曾有研究，称之为“路径依赖”。

关于基药制度与医保制度的关系，以及基药制度本身的运行方式，笔者自己以及与两位小伙伴曾撰有两篇论文详加讨论，并对当时盛行的统购统销式的基药制度构想进行了剖析和批判。[参见顾昕：“全民医保与基本药物的供应保障体系”，《河南社会科学》，2009年第6期，第106-110页；顾昕、余晖、冯立果：“基本药物供给保障的制度建设”，《国家行政学院学报》，2008年第6期，第20-24页。]

笔者在2008年所撰的《走向全民医保》一书，也在最后一章的最后一节，对基药制度回归计划体制表达了深切的忧虑。事实证明，正如计划体制作为大的经济体制不具有可持续性一样，带有强烈计划经济色彩的基药制度也不具有可持续性。

在这里，笔者从上述两篇已发表的论文摘抄一些段落，不是为了怀旧，而是回顾一下这些年来我们所兜的圈子。[原文的很多段落过长。为了微信公众号读者的便利，这次摘抄，均将段落改短。]

基本药物制度与基本医疗保障制度的衔接至关重要。然而，问题在于，无论是“新医改方案”本身，还是未来三年的实施方案，对于两大制度之间的关联，并没有给出清晰的描绘，在一系列重要的关节点上留下了广阔的模糊空间。

譬如说，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系？基本药物制度在城乡之间的运行是否有一定的差别？医保机构在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色？在购销环节（尤其是所谓“集中招标采购”）上，基本药物与医保用药有何区别？就医疗机构对基本药物和医保用药的合理使用上，卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制，究竟是相互替代还是互为补充的关系？

其实，中国实施基本药物制度已经多年了，世界卫生组织也把中国列为早已实施基本药物制度的国家。到2008年10月，中国的《基本药物目录》已经出了4版了。可是，同中国的许多制度一样，基本药物制度基本上是一纸空文，而《基本药物目录》无论如何更新，均被束之高阁。

大量的基本药物在医疗机构不被使用，因此也就没有制药企业愿意生产，更谈不上配送。当然，除此之外，一部分基本药物由于政府定价过低，致使不可能形成合理的利润空间，导致没有企业愿意生产。还有一部分基本药物在任何一个地区内使用人群规模都不大，因此其生产无法形成规模经济效益，在缺乏有效集中采购模式以及政府定价过低的情况下，自然也没有企业愿意生产。

在中国，基本药物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新认识重新医保机构在基本药物制度中的重要角色。如果撇开基本医疗保障体系，单独建立一套基本药物制度，最终的结局很有可能是“基本不成功”。

一个非常流行的思路是建立基本药物的行政化供应体系，即“定点生产、集中采购、统一配送、微利定价、合理使用”。尽管细则（尤其是如何进行所谓的“定点生产”）尚不清楚，但是，在中国的背景下，这样的政策建议很容易让人联想到过去计划经济时代的统购统销体系。

这一思路同我国在改革开放之前粮食统购统销的思路基本一致。粮食无疑属于人民生活的必需品，保障其人人均可获得是文明社会制度建设的一个起码要求。但是，历史事实是，实施统购统销制度，非但没有满足这一要求，反而带来了短缺。

基本药物同样是人民生活的基本必需品；保障人民能够获得基本药物，这无疑是公共管理的一个重要职责和使命。为了保障人人均可获得，统购统销是否是有效的制度安排呢？这是非常令人怀疑的。

除此之外，很多人还怀疑，实行基本药物的统购统销，最终极有可能导致普药生产和流通的地方保护主义，将会极大地阻碍医药产业的健康发展。同时，人们还不免怀疑，统购统销的恢复还会赋予主管部门更多的权力，给主管干部带来更多的诱惑，实际上有害于“服务型政府”的建设。

无论是世界卫生组织的建议还是国际的经验，都没有为统购统销模式提供任何支持。当然，不少国家对基本药物的确实行政府集中采购政策；尤其是公立医疗机构的药品采购，大多采用这种模式，至少对于公立医疗机构政府预算开支的部分如此。相当一部分文献均把论述的重点放在总结这类实践的教训上，以期实现制度化、规范化。

无疑，政府集中采购要取得成功，无论采购的东西是什么，均必须满足如下几个要素：（1）政府（或者公共部门）本身是采购对象的消费者；（2）集中采购必须具有竞争性；（3）集中采购必须高度透明。

一些国家和地区实行公费医疗制度，公立医疗机构所开出的大宗基本药物由政府付账，因此由政府支持集中采购顺理成章。在另外一些国家，公立医疗保险机构，出于费用控制的考量，也组织集中采购，为医保定点的医疗机构提供价格低廉的药品。

在中国，民众看病吃药的付费者，一来是自己，二来是医保机构，而除了新农合之外，医保机构并不归卫生行政部门管辖。一旦实行由卫生行政部门主导的基本药物统购统销模式，便会形成这样一种格局，即药品采购者既不是付费者、也不是消费者，但却能强制付费者埋单、强制消费者消费。这样的格局是否能有效地控制基本药物的质量和价格，令人怀疑。因此，在中国的制度背景下，哪怕是采用政府集中采购模式，也是必须慎重的，更不必说统购统销模式了。

之所以要采用强制性的行政规范手段，其实还是因为在现有的体制下公立医疗机构没有足够的动力使用相对物美价廉的基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。

强制手段的实施必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，而这类举措几乎在任何领域都从来没有产生过应有的效果，反而会带来无穷无尽的问题，尤其是会为掌握考核大权的相关人士开辟了“寻租”的空间。俗话讲，这样的游戏规则害人不浅，终会造成“潜规则”盛行。

回归行政化，冀望于政府的全方位控制，不仅不会产生应有的效果，反而会带来更多的新问题。

我们的基本发现是，世界卫生组织并不支持把基本药物制度建立在计划体制之上，而是推动政府主导与市场机制的相结合，或者说多元化的公私合作伙伴关系。

实际上，无论是世界卫生组织的建议还是国际的经验都表明，充分利用市场机制和民营部门，鼓励医药生产和流通领域的竞争，对于实现基本药物的供应保障，没有任何害处。在中国，鼓励市场竞争的条件并非不成熟；事实上，在这两个领域，现有的市场竞争极为激烈。

毫无疑问，由于医疗卫生体制的扭曲，导致药品消费的最大终端公立医疗机构出现了极大的行为扭曲，从而导致医药生产和流通的各个环节均出现一些问题。这些事实的存在并不应该导致我们选择回归计划体制，以垄断来代替竞争。

相反，正确的改革思路是理顺医疗卫生体制，走向有管理的市场竞争，医药生产和流通环节出现的问题自然会迎刃而解。

我国应建立怎样的基本药物制度

建立国家基本药物制度是确保国民公平享有基本卫生保健的必要条件，是一项系统性的制度建设。基本药物的可及性已被认为是基本人权和健康权的一部分。本文探讨建立我国基本药物制度的理论依据和框架结构，包括基本药物的定位、选择的原则和数量、基本药物的生产、流通、使用和定价制度以及制定相关的基本药物的财政、税收政策，目的是为发挥政府的宏观调控作用和保障人民公平享有基本药物，提出一些政策建议和可行性方案。 基本药物的经济学理论
建立基本药物制度是实现我国基本卫生保健制度的一个组成部分。而确定基本药物的目录和品种、组织有计划的生产、销售、分配和使用，建立国家基本药物政策是重要的制度保证。基本药物是由政府定点生产、统一采购或由医疗保险报销的，其差别定价最终可使药厂增加总利润。
基本药物是由政府垄断购买。它是一种买方垄断，在此情况下，基本药物的价格主要是由需求来决定的。基本药物的需求不仅是政府的采购量，更重要的是医生和群众要乐于接受和使用。实施中需要有临床诊疗常规和药品使用常规的配合，并培训医生使用基本药物。同时要对群众进行基本药物知识的宣传和教育，“诱导”对基本药物的需求。 基本药物的政策依据是稳定的价格机制，以及确保药厂有一定的利润和回报。国家和政
府对基本药物实行批量购买，使生产具有经济规模的效应。在国家组织基本药物生产和批量购买时，还要发挥市场竞争的机制，以便降低基本药品的价格，使基本药物的价格降低到接近药品的边际成本，促使社会福利的最大化。 国家基本药物制度的涵盖内容
国家基本药物制度应该涵盖国家基本药物的相关政策和策略，包括基本药物目录筛选、生产、采购和流通配送、定价、筹资、使用以及质量监管等，以确保群众能够获得质优、价廉的基本药物，解决当前“用药难”和“药品贵”的民生问题。迄今为止我国还没有一个完整的国家基本药物制度，需要建立起以政府为主导、以市场为动力、以法律为依据的基本药品的生产、流通、供应、使用和监管的一系列政策的措施。建立国家基本药物制度是整顿规范药品生产和流通秩序、治理价格虚高、有效抑制商业贿赂、促进合理用药、减轻群众药品负担的一项根本性制度。
建立国家基本药物制度需要满足以下四个条件：一是要满足全民对基本医疗的需要。二是要考虑社会经济的承受能力。三是要实现社会的公平、公正和透明。四是要有利于发展医药、卫生事业，促进社会进步。
建立基本药物制度是政府、企业、医院、国民四方利益的合理调整，关键是要解决医院的补偿机制，保障药企的合法利润，医疗保险费用的补偿和给付水平，即“医、药、保”三项政策的协调。
基本药物制度的配套改革措施

基本药物的遴选——应以功效、安全、疾病需要、质量、成本效果和价格低廉六大因素为标准。基本药物多为过了专利期的通用药品，价格昂贵的创新药物不应纳入基本药物目录。由于我国经济发展、居民收入和消费水平的地域性差异较大，加上中成药和民族医药的特色，在品种的选择上可以考虑比世界卫生组织的范本目录适当放宽一些，以400～600种为宜。将对疾病治疗必需、疗效确切、价格低廉的有限药物作为核心目录中的基本药物，完全由国家支付（免费提供或由医疗保险制度支付）。而各省可根据地区的经济条件增设一部分药物列入基本药物补充目录，该部分药物的费用需要个人共付。
基本药品的生产、流通——具有一定的社会公益性，需要政府的宏观调控，并充分利用市场竞争机制。国家要组织和保证基本药物的生产和供应。定点生产的企业可以通过国家级和省、市级两级政府筛选，如实行区域性定点生产和定向配送，也可引入市场竞争机制，确定定点企业的准入资格，同时引入政府监督、社会监督和淘汰机制，保证定点企业提供优质产品。另一种做法是只实行政府采购，政府部门提出采购品种和数量清单，向生产企业公开招标，形成竞争机制。基本药物的流通制度可以采用政府包销和市场化流通并行的原则，且逐步向“政府集中采购，统一配送，零差率销售”的方向努力。不同的使用主体可以采用不同方式，如社区卫生服务中心的药品可以考虑由政府统一采购，集中统一配送；城市医院的大宗药品可以考虑集中网上招标采购；少量药品可以由医院自主采购。基本药物的招标和采购发生的相应费用由政府负担。
基本药品的财税制度——政府对基本药物的生产应给予不同的政策性扶持。如对廉价亏损药品的价格补贴、实行微利定价政策、利用项目资金或低息贷款鼓励基本药物的开发、开征低于其他药品的增值税率、实行税收减免、退税等措施。同时，还需建立基本药物的筹资制度，增加政府对重点疾病和贫困人口医药费用的投入，并研究医疗保险的药品补偿政策。基本药物的筹资可有多种渠道，如政府公共筹资、医疗保险支付和个人的共付以及完全个人自付。
基本药物的合理使用——为指导临床合理使用基本药物，目前迫切需要制定统一的常见病的诊疗指南，培训临床医师合理用药。在基本药物制度下，必须对不同级别医院的购药量和使用量进行必要的规定。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室只能使用基本药物。二级以上医院，临床服务首选基本药物，在使用基本药物的基础上，可以加用其他非基本药物。总之，在目前尚未实现全民覆盖医疗保险制度的情况下，基本药物的费用不宜由政府或保障制度包揽，采用全额免费的模式。同时，要多作宣传，引导群众选择使用基本药物。 基本药物的定价——应实行全国统一指导价，但要体现优质优价的原则。基本药物的生产和流通毛利率应适当高过于其他药物的平均水平，实行差别差率定价模式。建议建立一个浮动的价格区间，对高质量的基本药物可较常规药物价格上浮20％以内。由政府制定出厂价及流动差率，而医院实行零差率配药。少数紧缺、单价低、用量少，而对患者又是必需的基本药物可适当提高价格（利润）。对临床必需药品，因价格原因企业不愿生产的品种，应
及时调整到合理价位或由政府实行价格补贴。

基本药物的支付——应由个人、单位、国家三方合理承担，不宜全部免费。在欠发达地区，可以考虑政府免费提供为主；在发达地区患者个人应该共付一定比例。在医疗保险制度下对基本药物和非基本药品的补偿比例应该有所区别。相当部分的基本药物费用，可以从城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗统筹资金中得到补偿。医保制度可全额支付（补偿），新型农村合作医疗制度可部分支付。对于弱势人群或困难群众可从财政或医疗救助渠道解决。对于低收入的贫困人口，政府可以免费提供基本药物。
建立基本药物制度需要有多种的配套措施。国家要制定卫生大法或《基本医疗保障法》，规定基本药物制度的有关内涵。政府要做好基本药物的质量监督和管理工作，建立基本药物信息系统。同时，还需要加强媒体对群众开展基本药物知识的宣传和教育，普及用药知识。最后，我们认为国家基本药物制度应该归口到卫生主管部门管理，并建立相关部门的协调议事制度，由卫生、医保、药监、价格、科技等部门对药物全行业实行统一管理和协调。

国家基本药物制度对基本药物使用管理确定的原则是

国家基本药物制度对基本药物使用管理确定的原则是合理配备、优先使用。

1、优先使用

医院优先配备基本药物，药品遵选专家在选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录，医院配备的基本药物品种必须达到国家制定的基本药物总品种的30%以上。

2、合理配备

新品种的引进，药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照卫生厅基本药物中标厂家进行引进、配备。

3、负责人员

基本药物优先配备和合理使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用评价及监管等各项制度；医务科负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管。药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评及《基本药物临床应用指南》等相关知识的资料收集。

国家基本药物制度的作用、意义及政策：

1、国家基本药物制度的作用

中国国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。国家基本医药制度可以改善目前的药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。

2、国家基本药物制度的意义

保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。

3、政策框架

国家基本药物目录遴选调整管理；保障基本药物生产供应；合理制定基本药物价格及零差率销售；促进基本药物优先和合理使用；完善基本药物的医保报销政策；加强基本药物质量安全监管；健全完善基本药物制度绩效评估。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/jiankang/139283.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：douchuanxin@foxmail.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 国家谈判药品衔接,促医保提速

下一篇: 炉甘石洗剂怎么用,,炉甘石洗剂的作用