医药分开改革为慢病患者用药铺上高速路

相关统计数据显示，北京市各医疗机构的就诊患者中，至少三成以上是慢性病患者。长期以来，慢病患者的用药问题一直是社会关注的焦点。开药周期短，定点医院开药难，社区药品配备不齐等，成为困扰慢病患者特别是老年患者的难题。北京启动医药分开综合改革以来，各医院针对慢病患者用药难题“对症下药”，铺就了一条慢病患者用药“高速路”。

■让长处方稳妥落地

自今年4月8日起，慢病患者开药烦的难题在北京有了实质性解决方案：符合条件的慢病患者在北京所有社区卫生服务机构都能开具两个月的长处方。记者在采访中了解到，截至4月21日，西城区15家社区卫生服务机构长处方共签约262人，开具长处方159张，海淀区、东城区、石景山区等也都开具了数量不等的长处方。

家住海淀区八里庄北洼东里的李奶奶是长处方受益者之一。她患有高血压、糖尿病和冠心病，由于服用的药品种类比较多，每个月至少要到社区卫生服务中心开一次药。以往社区没有治疗糖尿病的常用药格华止，为此她每个月都要去附近的三甲医院。看到了长处方的宣传，李奶奶到社区卫生服务中心找到签约医生。签约医生对李奶奶目前的病情进行了评估，与李奶奶签订了长处方知情同意书，开具了两个月的慢病用药。“虽然能开两个月的处方了，但是限制性条件太多。我家就住在三院对面，三五分钟就来了，而对应的社区却在马甸，需要坐好几站公交。”到北京大学第三医院看高血压的陈大爷告诉记者。

“为保证用药安全，对患者负责，设置限制性条件是必须的。”北京市卫生计生委相关负责人表示。在北京市卫生计生委印发的《关于在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有关工作的通知》中可以看到，限制性条件有不少，比如患有四类慢性病且诊断明确，并提供二级以上医院诊断证明书或门诊（住院）病历，治疗方案明确等。

西城区卫生计生委相关负责人介绍，西城区社区卫生服务机构结合慢病管理、家庭医生签约服务工作情况，梳理了长处方服务流程，建立长处方药品相关培训和考核制度，加强处方点评。

■供给改革丰富了社区用药

药品供给充足、品种齐全，是保证慢病患者用药的重要一环。北京市石景山区的社区卫生服务机构在这一点上下了不少功夫。该区取消了社区卫生服务机构药房，增设了虚拟药库，建立了药品配送中心，由负责药品配送的企业经营管理。如此一来，丰富了社区卫生服务机构的药物品种，解决了机构因面积受限，无法储存和提供较多品种药物的问题。配送到家服务满足了行动不便及孤寡老人等人群的取药需求。

值得注意的是，取消药房的4家社区卫生服务机构的原药房人员进行了转岗，一部分进入社管中心内部成立的药事监管中心，一部分分流到社区机构的中药房，还有一部分人专门从事药事服务，尤其是对慢性病患者的服务。（下转第3版）（上接第1版）

石景山区卫生计生委副主任杨纪锋介绍，在药品供给方式改革方面，按照“试点先行，稳步推进”的原则，采取了四步走的方式：第一步，将政府办社区卫生服务机构药库委托送企业进行管理，运用信息化手段，推广医师电子处方、用药网上配送的运营模式。第二步，逐步向其他购买服务社区卫生服务机构推行，探索建立一套可推广、可复制的工作模式。第三步，通过总结前期试点经验成果，有计划地将机构所属药房交给企业经营管理。第四步，逐步将社区卫生服务机构药房取消，引导居民逐步适应到社区看病开处方，凭处方到医保认定的药店取药的方式。

目前，石景山区的药品供给改革正处于第一步，主要是改造社区卫生服务信息系统和社区卫生服务区级平台，建立专网。据悉，信息化改造完成后，有3家社区卫生服务机构开展了配送服务。目前已经配送完成到家56笔，配送到机构1153笔，共计1209笔。

■跨科开处方有了口子

近日，北京市卫生计生委出台了《关于进一步改善医疗服务工作的补充通知》，明确专科医师可酌情跨科开处方。

在目前情况下，到大医院开药，仍是不少慢病患者的选择。但新政之后不少人遇到了一些麻烦，最突出的就是跨科室开药，有些患者需要挂两三个号才能把所需药品开全。

北京市卫生计生委新闻发言人高小俊表示，跨科室开药存在一定的用药风险，但患者在就医过程中又确实有这样的需求。因此，为平衡患者用药安全和就医需求，经过多轮验证和讨论，对连续治疗、病情无进展且不需要调整治疗方案的患者，专科医生可根据其病情需要，代开其他专科药物。

按照新规定，专科医师开具非本专业疾病诊疗处方时，应该具备三个条件：一是医师诊疗活动应以本专业疾病为主，根据病情需要代开其他专科药物为辅，并做好病历记录。二是院内信息系统可查看其他专科医师对患者疾病诊断和治疗方案的记录。三是代开其他专科的处方应属于目前该疾病治疗过程的一部分，即为连续治疗，病情无进展，不需要调整包括药品、剂量、时间在内的治疗方案。

此外，在一个诊疗单元内完成的各项化验检查，患者持报告结果请接诊医生解读的，不再收取医事服务费。不过值得注意的是，这种只看化验结果的情况下，医生无法开出医嘱。如果看完化验结果后还需制订治疗方案，那么患者还需再挂号。

高小俊指出，出台补充规定的目的，就在于强化医院内部管理，优化就医流程，在改善医疗服务、保证医疗质量和安全的同时，尽可能地满足患者的医疗服务需求。

执业药师角色重新定位将针对慢病管理服务

《执业药师业务规范(征求意见稿)》于近日发布，并公开征求意见，征求意见稿中最大的变化和亮点是增加了第四章药物治疗管理，针对的是具有前瞻性的慢病管理服务，这是执业药师首次直面慢病管理课题。

11月4日，国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心发布《执业药师业务规范(征求意见稿)》(以下简称征求意见稿)，公开征求意见。记者注意到，与2015年发布的《执业药师业务规范(试行)》(以下简称试行版)相比，征求意见稿有诸多调整且亮点颇多，药物治疗管理首次纳入执业药师药学服务范围。11月9日，该业务规范主要编写者，执业药师领域专家康震表示，针对我国新医改进程加快和日趋严峻的人口老龄化问题，征求意见稿增加了执业药师开展药物治疗管理前瞻性内容，剑指慢病管理，提高了对执业药师的业务要求，体现逐渐与国际接轨的方向。

扩大药学服务内涵

征求意见稿共计七章四十三条，与试行版相比增加了一章十二条。修订和增加的内容主要涉及第二章处方调剂、第三章用药咨询和第四章药物治疗管理。

征求意见稿第二章第七条“处方调剂包括处方审核、处方调配、复核交付和用药交待。执业药师应当凭医师处方调剂处方药品，无医师处方不得调剂处方药。处方调剂应遵守国家有关法律、法规、规章，以及基本医疗保险制度等各项规定。”

与试行版同条款相比，征求意见稿对处方调剂概念更为细化，明确了“处方调剂包括处方审核、处方调配、复核交付和用药交待。”康震表示，尽管试行版第二章整体描述了处方调剂，但是征求意见稿第二章的核心是贯穿整个处方调剂过程，包括处方的审核、调配、复核、交付和用药交待，对执业药师的业务要求明显提高。

从工作要求来看，审方是执业药师的核心技能，执业药师审核处方的合法性、规范性以及适宜性，才能算完成服务，而处方调剂除了审核处方以外，更多强调如何指导患者的正确用药，将药学服务的范围延伸至社会，即医院门诊、社区卫生中心以外的高级药学服务。随着新医改的推进，医药分开是大势所趋，医院处方进入药店，执业药师应该具备针对患者实际情况合理调配处方的能力。“目前，我国执业药师利用现代化手段获取医疗、药品最新信息的能力还比较差，处方审核还停留在有无差错等基础层面，距离能够做到处方调剂还有很长一段路要走，但这是高级药学服务的发展方向。”康震说。

征求意见稿第三章第十八条“用药咨询指执业药师有针对性地对患者和公众进行的个性化的合理用药指导与宣传。”

与试行版相比，征求意见稿第三章的核心是合理用药指导与宣传。康震表示，未来执业药师开展的药学服务将贯穿患者用药的始终，合理用药的内涵将是针对患者实际用药情况开展指导，包括医生有无大处方、有无重复用药等。

征求意见稿最大的变化和亮点是增加了第四章药物治疗管理，针对的是具有前瞻性的慢病管理服务，这是执业药师首次直面慢病管理课题。第四章共计十一条，明确了药物治疗管理是执业药师监护患者合理用药，优化其药物疗效的一项高级专业服务，管理过程是一个循环的闭环，包含采集患者的个体信息;评估和确认患者是否存在药物治疗问题;与患者一起确定治疗目标，制订干预措施并执行用药行动计划;对制订的治疗目标进行随访和进一步评估，以确保患者的药物治疗达到最佳效果。同时，强调了如何开展这项服务，以及执业药师必须具备与患者沟通的技能和评估患者用药的临床实践技能。

据悉，今年北京执业药师协会引进的美国执业药师MTM(药物治疗管理)项目，已有首批学员通过了培训并考试获得MTM证书，正式拉开了我国执业药师开展药物治疗管理的大幕，执业药师的药学服务水平将大幅提升。

药师角色将重新定位

国家总局执业药师资格认证中心相关领导指出，今年是国家实施“十三五”规划的开局之年，随着“大健康”概念的逐步深入人心，进一步完善执业药师业务规范将对推进执业药师制度建设，指导执业药师在岗发挥为公众提供优良药学服务的作用，逐步缩小与国际上药学服务的差距起到引领作用。

康震认为，征求意见稿首次引入药物治疗管理章节，是推动执业药师角色重新定位的风向标。

据统计，2015年我国60岁及以上人口数量达到2.22亿，占人口总数的16.15%。60岁以上老年人口占人口总数的比例已经超过10%，老龄化程度正在逐步加深，慢病管理服务需求迫切。而美国开展MTM就是为帮助老年患者获得药物治疗利益的最大化，促进药师与其他医疗团队成员的相互协作，促进患者疾病治疗监护的连续性，更重要的是帮助医疗保险降低患者的整体医疗费用。

执业药师开展药学治疗管理包括对医生不合理用药进行干预、监测患者用药的不良反应等，改变患者在医院拿药后无人管理的状态。康震指出，我国目前医院的处方量比20世纪90年代增长了约10倍，其中有相当一部分处方是重复就诊所致，同时每年错用、误用、滥用药引起的药源性疾病占疾病总量的30%左右。慢病患者在医院拿药后，回到家自行停药、换药的情况相当普遍。患者不合理用药不仅延误病情，损害健康，而且造成了药品资源的极大浪费。特别是随着老龄化社会的到来，我国慢病老龄患者更需要来自身边的全程用药指导。

然而需要指出的是，开展药物治疗管理将对执业药师在我国医疗体系中的价值重新定位。

康震直言，现在药店中的执业药师更多承担的是拉动销售的职能，许多药店要求执业药师拿到处方后推荐关联用药、联合用药，这与执业药师应该承担的药学服务职能严重不符。而正是药店的销售导向下，执业药师的服务价值不能体现，根本无法获得相应的药学服务费用，在药店的岗位设置上得不到尊重，薪酬待遇、社会地位都不高，这也是药店难以吸引执业药师的重要原因。

据了解，征求意见稿发布之前，试行版曾经试行一年，但全国只有湖南、浙江两省积极响应。作为非强制性政策，业务规范对药店行业仅仅起到引领作用。

康震认为，医药分开是大势所趋，慢病管理潜力巨大，在国家总局加强药品零售连锁管理的背景下，药店必须快速提升药学服务水平，落实业务规范是快速提升能力的抓手。

据悉，《执业药师业务规范》将于2017年1月1日实施。

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我国每万人拥有执业药师数量仅为世界标准1/5

中国网财经3月3日讯(记者朱苑桢)全国人大代表、老百姓大药房连锁股份有限公司董事长谢子龙日前在京表示，我国每万人口执业药师注册人数为1.23人，远低于世界药学联合会公布的每万人口累计拥有执业药师6.2人的标准，我国公众对执业药师的需求与执业药师配置数量增长差距仍然较大。

《国家药品安全“十二五”规划》中提出:“完善执业药师制度，加大执业药师配备使用力度，到‘十二五’期末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药”。

谢子龙称，执业药师是保障药品质量和用药安全、有效的重要技术力量。近年来，执业药师的配置无法适应人民羣众日益增长的健康需求、无法满足公众药学服务和安全合理用药需求的矛盾日益凸显。

来自国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心的数据显示，截至2014年12月31日，全国已有注册执业药师166504人，占具有资格人数的59.9%。从执业领域统计情况来看，注册在零售药店的执业药师为129895人，比2013年增加53373人，同比提高69.7%，执业药师向药学服务领域流动明显，全国每万人口执业药师注册人数为1.23人，虽然总体呈现良性有序发展态势，但还远低于世界药学联合会公布的每万人口累计拥有执业药师6.2人的标准。

针对上述情况，谢子龙提出以下建议：

一、借鉴“医生多点执业”相关政策，实施执业药师多点执业，缓解执业药师配置数量不足，保障患者用药安全。

目前我国执业药师配置数量与需求差距较大，实施执业药师多点执业，可以调动执业药师的积极性，鼓励执业药师利用业余时间执业，包括零售连锁企业内部执业药师多点执业及医院药房执业药师到社会药房执业，一方面可以缓解执业药师配置数量不足的问题，另一方面可以提升执业药师的执业技能。

二、执业药师多点执业有利于促进“医药分开”。

医院药房的执业药师利用业余时间到社会药房执业，一方面可以缓解社会药房执业药师配置数量不足的困难，另一方面，也创造了机会让医院药房的执业药师了解社会药房。医院药房面对患者的情况与社会药房是有较大差异的，医院药房的患者多为急症、重症患者，而社会药房面对的患者多为常见病症、慢病患者，药学服务的标准是不同的，提前介入，可以增进医院药房执业药师对社会药房的了解，有利于促进“医药分开”。

三、执业药师多点执业建议先从管理规范的药品零售连锁企业开始试点，总结经验，制订标准。

在对药品零售企业的监管过程中，其实最能达到有效监管目的的是药品零售连锁企业，因为发展较好的药品零售连锁企业为适应市场竞争、加快发展的需要，基本上采取集中采购、统一配送、计算机信息系统管理、统一财务管理、统一质量管理等方式进行经营管理。监管一家药品零售连锁企业，即监管了该药品连锁企业的所有门店。执业药师多点执业从药品零售连锁企业试点，鼓励企业内部执业药师多点执业，鼓励医院药房执业药师到社会药房执业，利于监控和管理，便于发现问题、及时修正、总结经验、制订标准。

四、建议制订执业药师多点执业的资格条件和注册管理标准。

多点执业实行注册管理，相应简化注册程序，同时探索实行备案管理的可行性。多点执业应签订劳务协议，执业药师与执业的社会药房在协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、药事责任、薪酬等。执业药师多点执业过程中出现违反法律、法规、规章等情形的，由有关主管部门依法依规处理。

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