近日,FDA批准OmniSonic医学技术公司的Resolution血管内超声系统用于合成透析血管通路移植物血栓形成的治疗。
这款便携式系统由电信号发生器和手持的信号转化器组成,后者可将前者产生的电信号转换成低能量超声。超声能量可沿细口径治疗导线全长传递,产生的能量波能使血栓形成孔洞并溶解,而周围组织结构不会受到损伤。
据介绍,该装置目前还在接受其他适应证研究评价,以考查其对深静脉血栓形成、末梢肢体缺血和导管阻塞等闭塞性状态的疗效,并明确其用于神经系统血管、冠状动脉的适应证。
目录1拼音2英文参考3手术名称4经皮肾镜超声碎石术的别名5分类6ICD编码7概述8适应症9禁忌症10术前准备11手术步骤 11.11.超声肾镜的插入11.22.肾内超声碎石技术 12术中注意要点13术后处理14述评 1拼音 jīng pí shèn jìng chāo shēng suì shí shù
2英文参考 percutaeous ultrasonic nephrolithotripsy
3手术名称 经皮肾镜超声碎石术
4经皮肾镜超声碎石术的别名 经皮肾镜超声碎石清石术
5分类 泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术
6ICD编码 55.0401
7概述 经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容，它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值，改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念，提高了诊治水平。
1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术，到20世纪70年代后期，Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初，国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世，使得许多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术，但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。
目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜，后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向，操作方便，观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。
肾结石过大无法用上述方法经肾镜直接取出时，应先将结石击碎后再取出。经皮肾镜超声碎石是较受欢迎的方法（简称UL），安全可靠（图7.11.5.31）。
8适应症 经皮肾镜超声碎石术适用于：
肾结石过大无法经肾镜直接取出者。
9禁忌症 1.下列情况为绝对禁忌证
（1）未纠正或不可能纠正的出血性疾病。
（2）不可控制的高血压。
（3）未经治疗的尿路感染。
（4）结石在左肾，位置很高，并有脾肿大；或在右肾，位置高并有肝肿大。
（5）病人极其肥胖，从腰部皮肤到肾脏超过20cm。
（6）肾结核。
（7）同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。
（8）对静脉造影剂过敏。
（9）孤立肾。
（10）精神不正常或不能合作者。
2.下列情况为相对禁忌证
（1）肾脏位置高，进路需在第12肋以上。
（2）凝血机制不完全正常或氮质血症。
（3）肾内集合系统小或在肾内有分叉。
（4）有严重的脊柱后侧凸。
（5）先天异常，如马蹄肾或盆腔异位肾。
（6）肾脏活动范围很大。
（7）嵌顿很紧的输尿管结石。
（8）有分枝的或鹿角结石，特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏，结石嵌顿在狭窄漏斗部。
10术前准备 1.经皮肾镜碎石术前当天必须摄腹部X线平片，核实结石大小、部位。
2.静脉泌尿系造影。若术前2～6个月内已摄者，不必重复。
3.术前必须获得以下实验数据? 血钠、钾、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、血糖，血尿素氮、肌酐、尿常规、尿培养，血红蛋白、全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时原时间和活动度，尿钙、磷、尿酸，血型、摄胸部X线片和作心电图。
4.术前给予抗生素，对有菌尿者，应静脉滴注抗生素。
5.经皮肾造口前可静脉输液（200ml/20min或150～200ml/h），给利尿剂（经静脉给予甘露醇6～12g或呋塞米10～20mg），以使肾盂扩张。
6.根据所用麻醉种类决定术前用药。
7.经皮肾造口前，经尿道放置输尿管导管（带囊或不带囊）时，要防止造影剂经输尿管下流，作为阻塞用的气囊输尿管导管，应放在输尿管近端充气。
8.经皮肾镜碎石取石术的术前准备还应强调以下各点? ①交叉合血；②术前1d午夜后禁食禁水；③根据尿内菌种给予抗生素和镇静剂；④利尿，主要是增加内镜的能见度；⑤肾造口管放置若超过10d，需重复检查血红蛋白、钾及作尿细菌培养；⑥麻醉后即刻经尿道留置气囊导尿管。
9.输尿管插管? 尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适，但实践证明它有很多优点：①输尿管导管可缓慢填充造影剂，使集合系统显影，可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管；持续肾盂灌注，可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水，保持肾盂扩张状态，便于穿刺造口；使用可弯性胆道肾镜时，更能显示出经导管灌注的优越性，比如在使用扩张器扩张时，可降低肾盂穿孔的机会；如果发生肾盂严重穿孔，能够通过输尿管导管插入导丝，沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管，能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时，输尿管导管可提供充分引流。
10.术前膀胱内留置导尿管，以免因利尿使膀胱过度充盈。
11手术步骤
首先在肾镜下窥见结石，用荧光屏监视引导肾镜与结石接触。看见结石后，就不要让它离开视野。再由助手将超声头放入操作器内，由术者继续放入，使其与结石直接接触，即可开机碎石。当声振荡器开始工作时，要保持冲洗液持续流动，使其冷却。为保证超声头与结石适当接触，需将结石顶向肾盂壁，但必须很轻。碎石时，若没有冲洗液通过超声器吸出，就不能继续踩脚闸碎石，以防过热。操作时必须握住换能器末端，而不能抓金属杆，以免烫伤。
超声碎石的碎片可通过超声碎石器杆的中空管吸出，最小的结石在5～15min即可击碎，较大的需60～90min。较软的结石击碎快，二水草酸钙、磷酸钙和胱氨酸结石需时较长。尿酸或某些单水草酸钙结石超声碎石较困难。
碎石时，先集中一点。较大的可在一条线分几个点。如此较易将大块震裂成小块，使结石直径逐渐变小（图7.11.5.34）。如果碎石落入输尿管内，可在荧光屏监视下，通过窥镜直视取出或用套石篮取出。为防止其落入输尿管，可在碎石前逆行插入或顺行插入6F或7F头端开口的血管造影导管、笛形输尿管导管或7F血管成形带囊导管。
超声碎石结束后（放置肾造口管以前），立即在手术台摄一泌尿系X线平片，以寻找有无碎石片残留，以便及时处理。
12术中注意要点 1.碎石前，应在体外先试声振荡器工作是否正常，吸引管是否通畅，负压泵旋转方向是否正确。将振荡器的超声头置入盛水的容器中，踩脚闸，在声振荡器工作时，应同时将水吸入负压吸引瓶中，表明工作正常。
2.碎石过程中，应始终有人注视吸引管是否通畅，确保将冲洗水吸出，因为碎石片有可能阻塞声振荡器或粘在吸管中，影响碎石。
3.肾造口通道经过肾下极者，硬性肾镜能活动插到肾上盏，如果通道经过肾中盏者，肾镜可进入输尿管（必须是未做过手术，肾脏可以活动者）。如果有结石的肾小盏的漏斗部宽度不足以允许肾镜进入肾盏，在荧光屏监视和内镜直视下，仅将12F的超声杆置入即可。
4.超声碎石时，冲洗液和碎石靠负压泵吸引排出。术前应测试负压泵装置是否正确。若装反可将气体“吹”入血管开放的肾内，造成血管内气栓。防止方法是使用前将超声声极插入盛水容器中检查，若负压泵转动，水被吸进引流瓶是正确的，若盛水容器有气泡，即为错误。
超声碎石（UL）的最大优点是安全性大，所击碎的结石碎片可由吸引器吸出，且可在辅助性局麻下完成。
超声碎石的缺点是相对的：①为了能通过超声肾镜，需要较大的肾造口通道；②用于超声碎石的肾镜有侧臂观察系统，加上声振荡器，使整个重量加大，超过1h，术者易疲乏；③超声探头是硬的，不能通过软性肾镜使用；④超声碎石器的能量不足以击碎所有的结石，特别是尿酸结石和单水草酸钙结石；⑤超声头易发生金属疲劳。目前，1根声振荡器的碎石寿命是60～100次，因此，需2根声振荡器交替使用。
超声碎石后肾内残留结石率为3%～35%。1年后结石复发率为6%～12%，比开放手术略低。
13术后处理 1.术后护理? 术后多有血尿，故应卧床休息2～3天或直至尿色转清。术中出血较多者，术后肾造瘘管常被血块堵塞。对此不应急于冲洗肾盂、钳取血块、或更换造瘘管，而应静待6～24小时后血块自行溶解。
术后早期出现疼痛、发热，明显血尿，伴消化道症状，常与肾造瘘管过深，摩擦肾盂壁有关；也可见于夹闭造瘘管的同时，血块堵塞输尿管。前者应与X线透视下调整造瘘管的位置，后者应从新开放造瘘管，等待血块溶解。
2.引流导管的处置? 如术后尿中无血，造影证实肾盂内亦无血块，造影剂可顺利注入膀胱，则于术后1～2天时拔除逆行留置的输尿管导管及尿管，并拔除顺行留置的安全导丝及导管。如有残余结石，应保留各种引流导管，1～2周后仍经原通道取出残石。
关于肾造瘘管：延迟二期手术者，术后1～2天时进行造影，通畅则可闭管6小时，无不适即可拔管。一期手术或即刻二期手术者，如恢复顺利，可于术后2～4天拔管。术后持续血尿，或手术感染，血色素下降＞2g者，肾造瘘管应留置术后5～10天再拔出。
3.药物治疗? 术后6小时持续给予利尿剂（甘露醇每3小时6g，共2次；或速尿每2小时10mg,共3次），冲出碎石与血块，减少新的血凝块形成。术后1～2天内静脉给予广谱抗生素，如有肾感染应持续用药直至细菌转阴。然后改为口服抗生素，直至拔除造瘘管后5～7天。此外，术后应给予镇痛剂。
14述评 经皮肾取石术的严重并发症发生率不足5%，但轻微并发症高达70%以上。并发症常见于老年人及有多次肾手术史或有尿路感染的病人。手术死亡率约为0.1%～0.2%，多与严重出血有关。
1.出血? 是经皮肾取石术最主要和最严重的并发症，发生率约为0.7%。
（1）术中出血：主要原因是穿刺针伤及肾后段动脉或肾前段分支动脉；其次是肾实质撕裂及肋间动脉损伤。前者与穿刺部位选择不当，甚至穿透肾盂前壁有关。后者则与慢性肾感染或既往的肾手术史有关。穿刺时如未经造影剂显示肾收集系统，就对准结石穿刺，容易出现血管损伤。而在肋原下经肾后外方的Brodel切线穿刺下、中盏；或于十一肋间穿刺时避开肋骨上、下缘，可使穿刺针损伤血管的机率降至最低。采用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作轻柔，循序渐进地扩张，避免大角度移动硬性肾镜，则可减少肾实质撕裂。
严重出血的处理：应迅速插入粗的筋膜扩张器或气囊导尿管，对通道压迫止血。如失败应换入血管成形气囊管（气囊长10cm），并充气压迫通道。可由内向外试探性压迫，直至压住出血点为止。压迫15分钟后，如不出血，可换入粗而软的气囊导尿管，待两周后通道成熟再取石；如继续大量出血，应重新充盈气囊，改为肾动脉造影及受损伤动脉栓塞术。如栓塞仍无效，则应急症应行肾切除或肾部分切除术。
渗血的处理：取石后插入肾造瘘管，如有静脉渗血缓缓流出，可夹闭肾造瘘管15分钟，使其形成血凝块。仍渗血可轻轻牵引气囊管，压迫肾实质止血，必要时进行持续牵引。开放造瘘管后，无血液或尿液流出属合理现象，不应冲洗或清理血块，只需等待6～24小时，血块溶解后随尿液流出。需要注意的是膀胱内的血块应及时冲洗干净，以免出现膀胱 *** 症状，加重肾出血。
（2）术后出血：少数病人可在拔出肾造瘘管后出现严重血尿。即刻出血（拔管当时）是因紧挨造瘘管的肾血管受压溃破，常与造瘘管质地偏硬有关；延迟出血（拔管后三周内）常与动静脉瘘、假性动脉瘤、感染及炎性肉芽肿有关。出血时仍应插入血管成形气囊导管压迫止血并观察，如无效则应进行血管造影及栓塞，甚至行急症开放性手术。
2.感染? 是最常见的并发症。约35%以上无菌尿者在术后出现尿路感染，寒战高热，少数出现肾周脓肿或败血症。感染的可能来源：包括逆行插入的输尿管导管；顺行插入的扩张器、肾镜等器械；原有的菌尿及感染性结石；大量吸收冲洗液时伴发的菌血症。
术前给予预防性抗生素十分重要，尤其是合并尿路感染与梗阻的病人更应合理、足量应用抗生素，必要时应先行肾穿刺造瘘术持续引流5～7天，控制感染后二期完成取石术。术中应严格进行无菌操作；复杂结石应分次取出，以免取石时间过长，冲洗液吸收过量，增加细菌污染机会。术后合理应用抗生素，并保持引流管通畅无阻。
3.肾盂穿孔? 最常见于手术操作误伤，如使用筋膜扩张器或金属扩张器扩张通道时插入过深；穿刺针刺入过深；超声波或液电碎石时误伤。
肾盂穿刺的预防：扩张时可经输尿管导管逆行冲洗，扩张肾盂，同时注入小量造影剂，显示肾盂内壁；穿刺时应准确测量皮肤到收集系统或结石的距离；碎石时应同样扩张肾盂，并小心避免击打肾盂内壁。
肾盂穿孔的处理：一旦穿孔，可见造影剂外溢，荧光屏上影像模糊。此时决不允许用大量冲洗液冲洗肾盂，以免大量液体外渗，引发腹膜炎。如病人出现恶心、疼痛，冲洗液出入量相差1L以上，应立即停止手术。保留输尿管导管，开放肾造瘘管，加强引流及抗感染，多数穿孔可于1～2天内封闭。
4.邻近器官的损伤? 肾脏与邻近脏器的正常关系有变异，尤其在病人有肝、脾肿大，先天性肾异位，结肠扩张时，穿刺需格外小心，最好在超声引导下进行穿刺。经十一肋间穿刺可损伤胸膜或肺叶，造成气、液胸，因此选择入路时应尽量在十二肋下。如为高位肾，必须于肋间穿刺时，应于X线透视下观察肺与胸膜的动态变化，指导病人呼吸动度，然后完成穿刺。此外，应用Teflon工作鞘也可减少气、液胸的发生。
5.腹膜后积液? 肾造瘘管位置不当，出现尿外渗，可造成肾周及腹膜后积尿。采用B超或CT可确定积液范围及数量，液量较大时应经皮穿刺引流。腹膜后大量出血较少见，常与穿刺针穿透肾盂，损伤肾前动脉或穿刺点贴近肋下缘，横断肋间血管有关。可采用气囊管压迫或血管栓塞术止血，必要时采用开放性手术止血。
6.发热与血尿? 约20%～70%病人术后体温升高至38～39℃，甚至高达40℃。如血培养为阴性，发热常于24～48小时内消退。几乎所有病人术后均会出现某种程度的血尿，但常于12～24小时内自然转清。有时肾造瘘管过深， *** 肾盂壁使血尿持续，调整造瘘管后则可好转。
7.水电失衡? 与手术时间长，持续大量高压冲洗，使机体吸收过多冲洗液有关。可出现水中毒及低钠血症，造成低体温、高血压、心动过缓或心衰。对大结石或复杂结石应分次取石，减少手术时间；术中应使用生理盐水低压冲洗，避免使用蒸馏水。如怀疑出现水电失衡，应立即终止手术，静注速尿排除多余水分；血钠低于115mmol/L时可补充3%～5%高渗氯化钠溶液。
适应症
1.急性肾功能衰竭
（1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。
（2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血钾≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血浆<15mmol/L，CO2结合力L（35Vol％）；⑥有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障碍；⑦输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。
2.慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。目前人们主张早期透析，透析指征为：①内生肌酐清除率min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛风者；④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；⑥出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。
3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。透析应争取在8~12h内进行。下列情况并非透析禁忌证：①呼吸暂停；②难治性低血压；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、肾、肺疾患或糖尿病。
禁忌症
近年来，随着透析技术进展，血液透析已无绝对的禁忌证，只有相对禁忌证：①休克或低血压；②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常；③严重出血倾向或脑出血。
用品及准备
1.患者的准备
（1）全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能（胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT），生命体征，有无感染以及可利用的血管，以便确定患者是否适宜透析治疗。
（2）临时性血管通路：①颈内静脉插管（方法见中颈内静脉穿刺插管术）。②锁骨下静脉插管（方法见锁骨下静脉穿刺插管术）。③股静脉插管：是建立临时血管通路常用的方法。常采用Seldinger技术经皮穿刺插入多孔双腔导管至股静脉建立血管通路，优点是简易、快速、血流量充足，一般医务人员容易掌握，置管并发症少；缺点是该部位感染率高。④直接穿刺：选用外周动、静脉（足背动脉、桡动脉、股动静脉和正中静脉）建立血管通路。但动脉穿刺难度大，且易损伤血管，导致血肿及动脉瘤，有时血流量还可能不足。⑤动静脉外瘘（Quinton-Scribnershunt）。
（3）永久性血管通路：①动静脉内瘘（Brescia-Ciminofistula）：（参见静脉内瘘术）。②其他：亦可采用自体血管、人造血管或经处理后的脐带血管、异种（牛颈动脉）血管等作移植。
2.透析室一般要求①透析室应清洁整齐，空气流通，室温适宜（15-28℃）。②地面用奥扑清洁消毒液洗刷，每日用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min.③每日更换清洁床单、枕套、被套。④工作人员入内要穿工作服、戴工作帽及口罩、换工作鞋，无关人员禁止入内。
3.透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备遵医嘱准备不同类型的透析器，并根据不同类型透析机及不同患者内瘘状况选择不同动、静脉管道及穿刺针。
方法及内容
1.准备
①接通电源，开启供水装置。②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。③开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。④检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后，连接透析器。
2.接管
①动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连。②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。③遵医嘱留取血液标本。④将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。
3.透析
（1）开动血泵，将血流量逐渐调至200ml／min以上，肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压（TMP）。检查监护器功能是否正常（空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警），详细记录监护器各种参数。有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。（2）单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP调至所需值进行超滤。（3）序贯透析，先超滤1-2h，然后关闭超滤，继续透析。（4）高低钠透析，根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。（5）低温透析，可将其透析温度调节至34-35.5℃。
4.结束
（1）透析结束前30-60min先关闭肝素泵。
（2）结束时，以5％葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫5-10min，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。（3）将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min.（4）消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。（5）关闭透析监护器，切断水源、电源。
附：透析器及血液管道的清洁消毒方法
（一）手工处理方法
1.冲洗用水 用反渗水或软化水。用水细菌计数应<200Fu／ml，鲎试验内毒素<1ng／ml.
2.透析结束时透析器及血液管道的处理 用驱血后剩余的5％葡萄糖盐水快速冲洗透析器及血液管道残血。
3.正向冲洗 水源接透析器管道，冲洗血室。冲洗水压力为25磅／平方英寸（PSI），冲洗清洁为止。
4.反向冲洗 水源接透析器的透析液入口，出口塞紧，水压25PSI，冲洗3-10min.
5.灌化学消毒剂 用3％双氧水灌满透析器，静置30min，然后用反渗水正反向冲洗。
6.测试中空纤维容积 透析器灌满水，维持水压10PSI，时间1-2min，然后把水全部放入一量筒内计算，若容量减少不超过20％，透析器可重复使用，否则应丢弃。
7.血液管道处理 血液管道经反渗水或软化水冲洗至清洁为止，若管壁有血凝块附着，可用1%复方次氯酸钠溶液浸泡后冲净。
8.消毒用0.1％-0.3％过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空气除泡器及所有分接头处，塞住所有进出口，放置于清洁、干燥处备用。
（二）自动清洗机的使用
按各厂商提供的说明书进行操作。
并发症
血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起，完全可以避免；另一类属透析疗法本身所带来的并发症。
1.技术性故障或意外
（1）透析膜破裂：常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。
防治：合理复用透析器，透析膜破裂需更换透析器。
（2）凝血：肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。
防治：①测定血凝时间；②合理应用肝素；③提高血流量；④防止低血压；⑤严重凝血时应立即停止透析，禁止将血液驱回体内。
（3）透析液高温：常因血液透析机加热器失控所致。曾有透析液温度达55℃，患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。
防治：①透析前应认真检修血液透析机温度监护器。②如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。
（4）透析液配制错误：使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症，血清钠<120mmol／L，临床表现为水中毒，如头痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力、意识错乱、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。
防治：①低钠血症发生后应立即改正常透析液透析。②高钠血症发生后，应输入低渗液体，用正常透析液透析。
（5）硬水综合征：常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加，出现高钙与高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛，血压升高，皮肤烧灼感、发痒、发红，兴奋和昏迷。
防治：应用合格的反渗水进行透析。
（6）空气栓塞：常见原因：①血泵前管道有破损；②透析液内有气体扩散到血液内；③肝素泵漏气；④空气捕捉器倾倒；⑤驱血时将气体驱入；⑥接管或溶解瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。
防治：①强调预防；②一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min，使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部。吸纯氧（面罩给氧），右心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。
（7）发热：透析开始后即出现寒战、高热者，为管道污染或预充血入体内后引起的输血反应。透析lh后出现的发热多为致热原反应。
防治：①严格无菌操作；②透析前应仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；③作血培养；④轻者静滴地塞米松5mg，或用琥珀酸钠氢化可的松50-100mg，重者应停止透析；⑤给予广谱抗生素。
（8）病毒性肝炎：是维持性透析患者严重的感染并发症之一，并可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。
防治：①定期检查患者及工作人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCVRNA检测。②工作人员注意个人防护，戴手套和口罩，在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。③透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。④透析中尽量避免输血。⑤HBsAg阳性患者隔离透析，按传染病患者隔离、消毒措施处理。透析器、血液管道及穿刺针用后丢弃。⑥医务人员及透析患者可以主动免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干扰素治疗。
2.透析治疗所致的并发症
（1）失衡综合征：一般在透析开始后1h发生，迟者可在透析结束后数h.轻者表现为头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛；中度者表现为扑翼样震颤、肌肉阵挛、定向力丧失、嗜睡；重者表现为精神失常、惊厥、木僵或昏迷。
防治：①首先进行诱导透析，减少透析时间，增加透析频率，适当提高透析液钠浓度，超滤脱水不宜过快。②出现症状者可静注50％葡萄糖或3％氯化钠40ml，抽搐时静注地西泮（安定）10mg或苯妥英钠0.1-0.2g，注意纠正酸中毒。③重者停止透析。
（2）低血压：透析中低血压多数与过量脱水，血容量急剧下降有关。在很短时间内过量的超滤，致使心搏出量和输出量降低。另外，低氧血症、自主神经功能（植物神经功能）紊乱、长期低钠透析、醋酸盐透析、心血管功能不稳定、感染、透析膜或过敏性毒素，均可引起低血压。少数患者透析中发生低血压原因不明。
防治：应根据患者具体情况采取不同防治措施。①防止过量超滤：每小时超滤不宜超过患者体重的1％，采用定容透析机，定期调整患者的干体重。②改善心功能：心血管功能不稳定者、老年人及儿童不宜采用大面积透析器。③适当提高透析液钠浓度。④改变透析方式：应用碳酸氢盐透析或血液滤过与血液透析滤过。⑤合理应用降压药物。⑥一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流量，并输入50％葡萄糖注射液100ml，或输白蛋白、血浆或全血，败血症所致者应采取相应的治疗措施。
（3）高血压：是维持性血液透析患者常见并发症，常会导致心衰及死亡。高血压基本可分为“容量依赖性”和“肾素依赖性”两类。高血压的发生机制复杂，除容量和肾素外，交感神经、钙离子、心房利钠多肽等也可能参与致病。
防治：大多数维持性血液透析患者治疗前有高血压，通过透析治疗可以控制血压。未能控制时，可采取限制水、钠摄入量，加强超滤，降低干体重，合理应用降压药物，改变透析方式（血液滤过、血液透析滤过、不卧床持续性腹膜透析）。
目录1拼音2英文参考3概述4疾病名称5英文名称6闭塞性动脉硬化的别名7流行病学8ICD号:I70.9 8.1分类8.2病因8.3发病机制8.4闭塞性动脉硬化的临床表现 8.4.1症状及体征8.4.2临床分期 8.5闭塞性动脉硬化的并发症8.6实验室检查8.7辅助检查 8.7.1节段性动脉压测定8.7.2经皮氧分分压测定8.7.3多普勒超声检测8.7.4磁共振显像检查8.7.5周围动脉造影8.7.6眼底检查 8.8诊断 8.8.1行走试验8.8.2患肢抬高及下垂试验8.8.3诊断要点 8.9鉴别诊断8.10闭塞性动脉硬化的治疗 8.10.1一般治疗8.10.2药物治疗8.10.3手术治疗8.10.4介入治疗8.10.5溶栓治疗8.10.6中医药治疗 8.11预后8.12闭塞性动脉硬化的预防8.13相关药品8.14相关检查 9ICD号：I73.8 9.1分类9.2病因9.3发病机制9.4闭塞性动脉硬化的临床表现9.5闭塞性动脉硬化的并发症9.6实验室检查9.7辅助检查9.8诊断9.9鉴别诊断9.10闭塞性动脉硬化的治疗 9.10.1一般治疗9.10.2药物治疗9.10.3手术治疗9.10.4中医疗法 9.11预后9.12闭塞性动脉硬化的预防9.13相关药品9.14相关检查 附：1治疗闭塞性动脉硬化的中成药2闭塞性动脉硬化相关药物 1拼音 bì sāi xìng dòng mài yìng huà
2英文参考 arteriosclerosis obliterans
3概述 闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans）是一常见的老年性动脉系统疾病，其病理过程缓慢而隐匿，临床表现以缺血性肢痛、间歇性跛行为特征。发病率随年龄逐渐增高，男女比例为6∶1～9∶1。患者应控制饮食，适当使用降血脂、降血压和血管扩张药物，必要时手术治疗。
4疾病名称 闭塞性动脉硬化
5英文名称 arteriosclerosis obliterans
6闭塞性动脉硬化的别名 闭塞性动脉硬化症；atherosclerosis obliterans；闭塞性动脉粥样硬化
7流行病学 闭塞性动脉硬化在老年人中多见，尤其在欧美国家，国内老人中也日渐增多。据国外报告，在50岁以前发病率低于1%，60～70岁人群中发生率达7.3%。据一组192例报告，年龄最小为30岁，最大为90岁，平均为64.5岁，70岁以上者52例占27.1%。性别分布男女比例为6∶1～9∶1。闭塞部位分布，主动脉、髂总和胫前动脉闭塞最为常见。本病多见于糖尿病、高血压和高脂血症患者中，并随患者年龄与病程而增加，合并高血压者达35%～40%，合并糖尿病者达20%，糖尿病患者较正常人群发生率高2～3倍。
8ICD号:I70.9
风湿科 > 弥漫性结缔组织病 > 血管炎与血管病
病理表现为病变呈节段性，累及大的和中等动脉。动脉内膜下层粥样硬化斑块形成，内膜中结缔组织基质增加和类脂质沉积，引起内膜细胞增生，管腔狭窄。当内膜破坏，斑块坏死和溃疡，引起血栓形成，导致管腔闭塞，造成肢端缺血。血栓机化后再通，并在闭塞的两端产生侧支循环。此外，管壁钙质沉积，少致病例因动脉扩张成为动脉瘤。
闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲。
患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时，因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄≥60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出理缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始,可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节，糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。
（1）症状：肢体发凉，麻木及间歇性跛行，行走时运动肌肉疼痛、紧张无力，休息后可迅速缓解（5min之内），疼痛呈挤压感多发于腓肠肌。
（2）体征：皮肤苍白，体表温度降低，动脉搏动减弱或消失。
（3）营养性改变：皮肤干燥、脱屑脱毛、趾甲增厚、肌肉萎缩。
（4）坏疽：严重缺血时肢端干性坏疽，并发感染后组织溃烂坏死。
8.4.2临床分期 （1）亚临床期：动脉粥样硬化初期。表现患肢动脉搏动减弱，无临床症状或仅有发凉感。
（2）间歇跛行期：下肢缺血早期。小腿部疼痛为间歇跛行常发部位。
（3）静息痛期：下肢缺血中期。当病变进展，间歇跛行的距离日渐缩短，直至不走路也痛，为“静息痛”。这种疼痛常局限性在趾及（或）足，夜间尤甚，下垂患肢可缓解。
（4）坏疽期：下肢缺血症的晚期。当动脉闭塞发展至严重供血障碍时，缺血趾端干枯变黑，呈干性坏疽；继发感染后呈湿性坏疽，创面溃烂久治不愈。
2.血糖、尿糖和糖耐量试验检查常有阳性发现。
（1）踝部血压测量法：袖带环绕踝部后，用多普勒仪测胫前动脉或胫后动脉踝区血流，也可用听诊器听诊踝/臂指数（Ankle/Brachial index，A/B指数）：A/B指数是指测踝部胫后动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值。正常值≥1.0。测A/B指数的临床意义在于：①判断下肢缺血的严重程度。指数降低的程度一般与下肢缺血的严重性是一致的，如间歇跛行时A/B指数为0.5～0.8，静息痛与坏疽时指数＜0.5。②观察动脉旁路移植后的效果。
（2）节段性动脉压绝对值测定：测定节段性动脉收缩压绝对值的临床实用价值为：①判断缺血性坏疽的趋向。一般踝动脉压＞8.0kPa（60mmHg），肢体存活率为86%；踝压＜8.0kPa时，存活率为77%。②选择截肢平面参考。动脉压＞6.7kPa（50mmHg）可膝下截肢；未探到动脉血流时，应选膝上截肢。③节段性动脉压同时测相应段血压差，或两侧肢体对称部位血压差＞2.7kPa（20mmHg）时，提示测定局部的近端动脉狭窄或闭塞。
8.7.2经皮氧分分压测定 通过测定局部组织的氧分分压，可间接了解局部组织血流灌注情况。可在静息状态、 *** 改变及运动反复检测对比分析。有助于间接了解局部供血情况，指导临床确定截肢水平，判断手术伤口愈合趋向及旁路手术后效果。
8.7.3多普勒超声检测 彩色多普勒超声可直接观察肢体动脉管径大小，血流情况以及动脉搏动传导时间变化等，从而确定病变的部位和严重程度。
8.7.4磁共振显像检查 MRI可清晰显示主动脉及髂动脉部位凸入腔内的粥样硬化斑块。管腔的狭窄和阻塞，以及做血管手术后的并发症，如血管瘤、动脉扩张等。但较难显示股动脉以下较小分支的狭窄病变，也难显示钙化的斑块。因此，MRI尚不能完全代替手术前的血管造影。
8.7.5周围动脉造影 经皮穿刺股动脉插管可按需要达腹主动脉的肾动脉分支以上，作双侧或单侧下肢动脉造影。动脉造影能明确病变部位、范围和严重程度，是确定需否、能否和如何手术治疗的依据。但血管造影不能对局部组织的灌注做出定量分析。因此临床需根据局部动脉压和氧分分压等检测结合起来，才能做出更准确的判断。
8.7.6眼底检查 直接观察有无动脉硬化，并确定硬化程度和进展速度。
8.8.1行走试验 在规定时间内嘱患者作一定速度的原地踏步，直至出现跛行为止。根据肌肉酸痛、疲劳等出现的部位和时间可以初步提示病变部位和程度。
8.8.2患肢抬高及下垂试验 将患肢抬高1～2min，观察足底皮肤颜色改变。在无血管病变患者，足底保持粉红色；若为动脉硬化性闭塞并有侧支循环不足者。足底为苍白色；如运动后转为粉红色说明病变不太严重。再瞩患者坐起后肢体下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人的静脉充盈时间在20s以内，发红时间在10s以内。若侧支循环不足时，静脉充盈时间及发红时间均将延长。如肢体发红时间在15s内不恢复者为中度缺血，30s内不恢复者为明显缺血，60s内不恢复者为重度缺血。此试验应在暖室中进行。有静脉曲张者则无价值。
8.8.3诊断要点 （1）男性患者，年龄在中年以上。
（2）根据动脉搏动减弱或消失，收缩期吹风样杂音出现部位，通常可作出病灶定位的诊断。
（3）由静息痛、趾端感觉异常或麻木等可作出休息时缺血的诊断。
（4）根据毛发脱落、趾甲变形、皮下或肌肉组织萎缩以及肢体远端的环死、溃疡等可判断动脉病变部位、范围和闭塞程度。
8.10.2药物治疗 根据病情选用降血脂、降血压和血管扩张药物。如静滴低分子右旋糖酐、川芎嗪、脉络宁等，对早期间歇跛行可缓解症状。
8.10.3手术治疗 这种患者是否需要手术治疗。需按其病情发展、缺血程度、年龄及是否并发其他重要脏器损害等进行全面分析后才能确定。若间歇性跛行进行性发展，缺血性疼痛不止，并严重地影响生活以及有缺血性溃疡和趾端坏疽等，可分别进行人造血管或大隐静脉旁路移植或动脉内膜剥脱术以及扩创与截肢等。
8.10.4介入治疗 经皮腔内血管形成术（pereutaneous transluminal angioplasty，PTA）对髂动脉病变初期成功率为96%，远期（1～7年）畅通率为90%，可与血管重建术媲美。因此对髂动脉阻塞的治疗，PAT应属首选。
激光血管成形术（laser angioplasty）：激光血管成形术治疗股动脉狭窄，初期有效率约为52%。因激光治疗存在一些斑块吸收激光剂量的计算等问题，尚待进一步改进。
经皮穿刺血管腔内支架植入术：经皮穿刺血管腔内支架植入术是将一能自动扩张的金属支架，经动脉导管穿刺植入病变处后，支架自动扩张，建立通道。20世纪90年代已应用于临床。此法适用于不能做手术的老年静息痛病人。
8.10.5溶栓治疗 对病变范围大而广的病例，常因粥样硬化斑块形成后继发前向及后向的血栓形成。因此需先做血栓溶解治疗后再做血管成形术，才能取得理想效果。溶栓方法有：①链激酶（streptokinase）治疗：将导管插入栓塞的血管内，每间隔5min注链激酶2500U，平均2.5h（1～7h），即刻再通率75%，发生出血倾向为4.2%。②阿替普酶（纤溶酶原激活剂,rtPA）治疗：阿替普酶（rtPA）能产生快速溶栓作用，并特异作用于凝血块而不引起全身性纤维蛋白溶解，故无出血不良反应。且生物半衰期短，无抗原作用，是较理想的溶栓剂。动脉滴注阿替普酶（rtPA） 0.1ms/（kg?h），持续1～6.5h，产生溶栓作用达92%（23/25）。
8.10.6中医药治疗 中医认为闭塞性动脉硬化是湿痹瘀阻络道为因，治宜祛湿通痹、活血化瘀。药用虎杖、茵陈、泽泻、槐花、小蓟、豨莶草、当归、红花、丹参、失笑散等。可佐以毛冬青、玉竹、生山楂、刺乌等降压药。亦可用“熄风通络汤”（蝉蜕、地龙、牛膝、生牡蛎、当归、僵虫）治疗。正气虚损、痰淤凝结者：以益气活血熄风化痰通络。原汤如黄芪、桂枝、附子、白芥子、巴戟天、淫羊藿、川芎。肝肾不足、痰淤阻络者：治以育阴潜阳熄风通络汤。原汤加生地、白芍、元参、丹参、金银花。痰淤久凝、热毒蕴结：湿热重者加益母草、玉米须、黄柏、泽泻、虎杖、算盘子、赤小豆、车前子。毒热重者加金银花、元参、山甲、蚤休、蒲公英、生甘草、干蟾皮，兼服六神丸。
2.冬天要穿着暖和，经常行走以促进血液循环。
3.绝对不要加热脚部，避免脚部和小腿的太阳照射，用温水（接近体温）洗脚，要彻底擦干。
4.避免足部损伤，鞋袜要清洁舒适，勿赤脚走路，若发现足部有皮肤裂开、伤迹或颜色改变伴或不伴疼痛，均应看医生。
9ICD号：I73.8
组织病理：病变呈阶段性分布，累及大的和中等动脉。动脉内膜下粥样硬化斑块形成，内膜有纤维物质沉积，导致内膜增厚和管腔狭窄。继而形成血栓、导致管腔闭塞。动脉壁中层可发生肌纤维萎缩和坏死并被胶原纤维所代替。此外可见有钙质沉着。
人体体表面积计算器BMI指数计算及评价女性安全期计算器预产期计算器孕期体重增长正常值孕期用药安全性分级（FDA）五行八字成人血压评价体温水平评价糖尿病饮食建议临床生化常用单位换算基础代谢率计算补钠计算器补铁计算器处方常用拉丁文缩写速查药代动力学常用符号速查有效血浆渗透压计算器乙醇摄入量计算器
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诊断要点：
1.男性患者，年龄在中年以上。
2.根据动脉搏动减弱或消失，收缩期风吹氧杂音出现部位，通常可做出病灶定位诊断。
3.由静息痛、趾端感觉异常或麻木等可做出休息时缺血的诊断。
4.根据毛发脱落、趾甲变形、皮下或肌肉萎缩以及肢体远端的坏死、溃疡等可判断动脉病变部位、范围和闭塞程度。
9.10.2药物治疗 （1）降脂药：双贝特（安妥明丙二醇丙二醇酯）0.5g口服，每天3次；氯贝丁酯（祛脂乙酯，安妥明）0.25～0.5g口服，每天3次；糖酐酯钠（右旋糖酐硫酸酐硫酸酯酐硫酸酯钠）0.15～0.45g口服，每天3次；吡卡酯（吡醇氨酯，血脉宁）0.25g口服，每天3次。
（2）扩张血管药：可参照血栓闭塞性脉管炎治疗。此外可用布酚宁（芐丙酚胺）3～6mg口服，每天3次；异克舒令（苯氧丙酚丙酚胺）10～20mg口服，每天3次。
（3）可在必要时应用抗凝剂或抗抑郁药物。
9.10.3手术治疗 适用于严重静息痛、症状进行性加剧或有可能产生溃疡与坏疽者。可采用人造血管或自体大隐静脉旁路移植术，亦可行动脉内膜剥脱术以疏通流向患肢的动脉血流。交感神经切除术对皮肤局部缺血性损害可获良效。单个趾坏疽予以截肢处理。
9.10.4中医疗法 以活血化瘀，温经散寒立法。方用：当归、熟地、络石藤、黄芪各15g，赤芍、川芎、苏木、地龙、牛膝、郁金、制川乌、干姜、桂枝各10g，制乳香、制没药、红花各6g，鸡血藤30g，每天1剂水煎服。
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