ACEI有肾脏保护作用(如何看待ACEI和ARB联合应用)

血管紧张素转换酶抑制剂是降血压的常用药物，人们在使用过程中发现，它也有肾脏保护作用。

医学研究证实，ACEI对于不同病因所致的肾脏疾病具有延缓病情发展和肾功能保护作用。在高血压肾病，糖尿病肾病，肾病综合征，IgA肾病及慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎的早期给予ACEI治疗，可显着延缓疾病的发生与发展，效果满意。已有学者将ACEI列入上述肾疾病的早期治疗常规药物之中。

肾损害早期病变是以肾小球内“三高”为特征，即高压，高灌注及高滤过。ACEI对肾脏的保护机制主要是通过其血流动力学效应延缓肾损害进展。ACEI的血流动力学效应就是体现在改善肾小球内“三高”而发挥出的效应。由于ACEI能阻断血管紧张素Ⅱ生成，进而减少醛固酮合成，故能从血管阻力和血容量两方面降低肾小球高压，高灌注和高滤过。早在上个世纪80年代即已证实，降低肾小球内“三高”，不仅可防止早期肾损害病情进展，还可避免残存肾单位的肾小球硬化，故ACEI亦能阻止中后期肾损害的进展。另外，A鄄CEI的非血流动力学效应如减少对肾脏有损害作用的肾小球内细胞外基质生成并促进其降解，以及不同程度地减少尿蛋白而有效延缓肾功能恶化等，均可起到显著的肾脏保护作用。

ACEI用于肾脏疾病的治疗应注意几点：一是要早期，在无明显肾功能损害前应用效果较好；二是从小剂量开始，如卡托普利从6.25毫克，每日3次开始，根据尿蛋白和血压改善情况调整剂量；三是长期用药，治疗及维持剂量均不宜大，且最好用长效作用的ACEI制剂，如贝那普利10毫克，每日1次，或苯那普利10毫克，每日1次。

如何看待ACEI和ARB联合应用

目前，市场上的ACEI和ARB类药物种类繁多，对其作用机制、临床应用有较多研究。两类药物疗效明确，且应用较广。最近对两药联合应用的研究甚多。
一、RAS系统的组成及其对肾脏的影响
RAS系统主要由肾脏球旁器近球细胞、血管紧张素I（angⅠ）、血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素II(angⅡ)、血管紧张素受体(ATR)、醛固酮(ald)组成。20世纪90 年代, 人们在ang家族又发现了ang1 - 7, ang1 - 7具有对抗angII的作用。ang1 - 7可由angI直接转化成,也可在ACE2的催化下生成。ang1 - 7拮抗angII,主要通过:与angII 竞争结合ATR,从而减少后者与ATR结合。
RAS系统主要通过angⅡ发挥其强烈的缩血管作用，进而对肾脏产生损害。angⅡ的ATR是众所周知的AT1R和AT2R，并且两者之间是相互拮抗的。当angⅡ与AT1R结合时，可以发挥其缩血管功能从而产生肾损伤。反之，与AT2R结合时，不但可以拮抗AT1R的效应，还可以直接促进细胞分化，修复组织。ACEI及ARB主要通过阻断RAAS系统的上述环节减少angII的生成及发挥其保护肾脏的作用。
二、ACEI的应用
ACEI具有调节肾素血管紧张素系统( RAS) 、保护内皮功能和抗动脉粥样硬化的作用, 能显著降低高血压和冠心病患者的心血管事件风险, 其对合并左心室收缩功能不全(LVSD) 或心力衰竭( H F) 的冠心病患者的疗效勿庸置疑。但目前已完成的临床研究中, 关于A CE2I 对无LVSD 或HF的冠心病患者的疗效, 并未得出一致的结论。
ACEI的对抗RAS机制主要通过: 阻止angI转化成angII,抑制激肽酶与血管ACE降解缓激肽(BK) ,如此体内的BK及前列环素增多。在阻挡angII的升压效应的同时又可减少ECM沉积于肾小球,减少去氧肾上腺素丢失,保护肾小球足细胞,称之保护细胞,促使组织修复。在上世纪八十年代，对无高血压的糖尿病肾病病人的几项小型，短期研究表明，使用ACEI（卡托普利）治疗可以减缓肾功恶化。Lewis 等人进行的研究认为，患有糖尿病肾病的患者在使用卡托普利治疗后使血清肌酐倍增的风险降低了50％。
三、ARB的应用
ARB 拮抗剂是直接拮抗AngⅡ与1型受体的结合, 从而抑制AngⅡ的作用, ARB 受体拮抗剂可以同时阻断非经典途径产生的AngⅡ的作用, 可以引反馈引起AngⅡ及其2型受体水平的上调, ARB没有可以减少有舒张血管作用的缓激肽的降解.
ARB在抗高血压、降低蛋白尿保护肾脏方面应用广泛。在抗高血压方面，对不同类型的高血压均可很好控制，从而有效改善肾脏血流动力学，保护肾小球滤过率，防止肾脏损伤进一步发展。在降低蛋白尿保护肾脏发面，主要通过降低肾小球的跨膜压力及调整肾小球基底膜防止大分子蛋白滤过来减少其产生。Parving 等观察了590例合并2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAER 20～200 μg/min)的高血压患者, 试验表明, ARB 有效地缓解了2型糖尿病患者的蛋白尿, 对肾脏有明显的保护作用。MARVAI 试验应用缬沙坦和钙离子阻断剂治疗24 周的对照研究发现, 血压控制在同等水平时, 缬沙坦降低蛋白尿的作用优于其他降压药物, 提示ARB 的降蛋白尿作用是非血压依赖性的。RENAAL Study是ARB 治疗2型糖尿病肾病的大型临床试验, 也是唯一有亚洲人群参加的试验(亚裔占17%),研究对象为29个国家250个中心的1513 例2型糖尿病和蛋白尿患者, 随访4年。研究结果显示,氯沙坦可使Scr翻倍的危险性下降25%, ESRD的危险性下降28%; 死亡的危险性下降20%。氯沙坦组与对照组相比, 蛋白尿下降了35%, 综合终点的危险性下降了16%。
四、ACEI和ARB联合应用
目前，ACEI和ARB类药物已广泛应用于心血管疾病及肾脏疾病，对各种原因引起的肾脏损害均有肯定的保护作用。两药联合应用时，可以增强疗效，使尿蛋白明显减少，肾功能衰竭明显缓解。此外，ACEI和ARB联合应用，可以减少ACEI单独使用时所产生的耐药性。在CALM研究中，对199名微量白蛋白尿，高血压和2型糖尿病的患者，分别给与与4周的安慰剂和12周的单与坎地沙坦（16毫克每天一次）或赖诺普利（20毫克，每天一次），随后是12 周的单一或联合治疗（16 ，20毫克每天一次）。在24周，舒张压的平均减少，在联合治疗组均显着大于与坎地沙坦组或赖诺普利组（16.3vs10.4vs10.7毫米汞柱; p 0001）。此外，在减少尿白蛋白/肌酐比率方面，联合治疗组均大于与坎地沙坦组和赖诺普利组（50vs24vs39 ％; p0.001）。类似的结果报道，由thesame作者对1型糖尿病患者18例（蛋白尿300 mg/天）的一个随机，双盲，交叉试验中，患者随机接受8周的安慰剂，20毫克苯那普利或80毫克缬沙坦和联合治疗（20毫克80毫克）。与安慰剂相比，苯那普利组，缬沙坦组，或双重阻滞组显着减少蛋白尿和血压。贝那普利和缬沙坦均同样有效。与任何单一治疗相比，双重阻滞组在减少蛋白尿（43％）和降低收缩压(6毫米汞柱)、舒张压(7毫米汞柱)方面有额外收益。在这方面，其他的研究对糖尿病肾病患者，给与RAS双重封锁治疗，已被证明，减少蛋白尿作用是显著的，但血压的达标在不同的实验组和对照组不相同。虽然血压的差异很小，只有几个毫米汞柱，它提出的争议，至于是否再影响对尿白蛋白排泄率方面，更好的控制BP比较完整的封锁RAS 更加有效。

哪些降压药有助于保护肾脏？

一般高血压患者需将血压控制在140/90mmhg以下，若要有效预防肾小动脉硬化的发生，血压应降至130/85mmhg以下。对于伴有肾功能不全的高血压患者，如果蛋白尿1g/天，目标血压应为125／75mmhg。在我们常用的降压药物中，有些药物除了可降低血压外，还具有保护肾脏的作用，比如血管紧张素转换酶抑制剂（acei，普利类药物）和血管紧张素受体拮抗剂（arb，沙坦类药物）等。研究表明，这两类药物，特别是沙坦类药物，可明显降低高血压和糖尿病肾病患者的蛋白尿排泄，延缓肾脏损害，改善肾脏功能。因此，合并肾损害的高血压患者应首选这两类药物中的一种，可与钙拮抗剂、小剂量利尿剂或β受体阻滞剂联合使用。

为什么严重肾衰竭慎用ACEI

你说这类降压药临床上是有争议的，有的说不能用有的说可以用，那么具体能用与否，看他的优缺点了，这个药是扩张出球动脉的，有降压、降蛋白、保护肾脏延缓肾衰的作用，但是有的医院说最好在肌酐低于300一下时用最好，因为他的副作用是肌酐一过性升高，刺激性干咳。所以呢很多医院也有让已经透析的患者用，没透析的肌酐超过300的 就不让用了

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