安全合理用好地高辛

强心苷药物的应用强调个体化用药，但要做到用药个体化并不是容易之事，需要加强观察，消除某些影响因素，并且要及时调整药物等。对此，笔者通过查阅国内外相关资料并结合自己的临床实践撰写了此文，以提醒人们加以注意。

地高辛是临床最常使用的强心苷类药物，能加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，主要用于治疗充血性心力衰竭和心房颤动。该药属于中效强心苷，吸收较快，作用消失也较快，蓄积性较小。近年主张首服0.25毫克，以后每6～8小时服0.25毫克，于2～3日内获全效，随后每日用0.25毫克维持，其相对安全性高。

安全合理地使用地高辛要注意以下几个问题：

中毒量与治疗量。研究证实，地高辛的中毒量与治疗量十分接近。中毒症状与血药浓度密切相关。任何情况引起血药浓度升高，即使是轻微升高都可导致中毒发生，反之，则会失效。因此，在服用地高辛期间应尽可能地避免使用能影响血药浓度的药物，才有利于实现用药个体化。

生物利用度差异大。地高辛口服的生物利用度与药物晶型大小有关，不同厂家生产的地高辛制剂晶型大小可能不同，故生物利用度也不尽相同，而生物利用度可直接影响药物疗效，因此在治疗过程中应尽可能使用同一厂家的地高辛制剂，如果需要调换厂家制剂时，就必须重新观察血药浓度，以保证疗效和防止中毒。

肠杆菌或/和抗生素的影响。一般情况下，口服地高辛的肠道吸收率为70％～80％。但约有10％的人肠道内存在肠杆菌，能把地高辛转化为灭活产物，使病人对常规剂量的地高辛疗效下降。这部人可能出现地高辛的所谓“耐药”现象，若要获得相应的强心疗效就需要增加地高辛剂量。与此同时，这部分人口服抗生素时，转化地高辛的肠杆菌受到抑制，由此又可使生物利用度突然提高而引起中毒。所以，这部分人最好在服地高辛期间勿同时口服抗生素，必须同时服时应减少地高辛剂量。

病人具体情况。地高辛分布在骨骼肌，而不是脂肪组织，因此，超出理想体重的肥胖病人不应按实际体重计算，而应按理想体重计算，给予常规剂量。另外，肾功能不全，甲状腺功能低下时，地高辛剂量应作相应调整，减小剂量。反之，甲状腺机能亢进时则应适当增加剂量。

药物相互作用。地高辛与新霉素、抗酸药、甲状腺素、沙丁胺醇等合用时，血药浓度往往降低25％～30％，应据此增加相应剂量。若地高辛与红霉素、四环素、抗心律失常药物、以及β受体阻滞剂和钙拮抗剂合用时，血药浓度可增加40％～100％，故应减小地高辛剂量1/3～1/2，防止地高辛中毒。

高血脂天天吃他汀药，如何保证疗效和安全？这7点切莫忽略

高血脂目前已经成为危害人类生命 健康 的一大病症。 而在面对这种疾病困扰的时候，人们习惯了用他汀类药物进行血脂控制。但实际上，在服药的时候还有很多的注意事项，如果集中注意力在这些点上，病情将会得到有效地控制。
那么高血脂究竟会对人体带来什么样的损害？他汀类药物具体是什么？ 服药的时候又有哪些需要注意的呢？ 让我们一个一个逐步解开这些谜题。

实际上，高血脂是一种由于血脂过高而影响人类身体 健康 的疾病。 这类疾病基本上可以分为原发性和继发性两种。也就是说，有的人患病是先天遗传的原因，而有的人患病则是后天个人饮食习惯或其他因素影响导致。

1.损伤身体器官

如果患有高血脂相关的疾病，会对身体内的各个器官造成严重的损伤。 这种疾病是一种无形的杀手，会大幅度削减我们心和脑的功效。而同样，血脂过高会危害人类的血液循环进而诱发许多和血液相关的疾病。

2.引起并发症

高血脂也同样会引起严重的并发症。 我们熟知的动脉粥样硬化、冠心病和血管病等等，都是由于高血脂的症状引起的。患有高血脂的患者体内的脂蛋白运转和代谢受体、酶或载脂蛋白会引发异常，进而会被诱发出各种代谢性紊乱的疾病。
我们生活中常见的糖尿病，高血压，肝肾疾病，甲状腺功能低下等等都是由于血脂过高引起的。 可见，它并不是某一种具体的疾病，而是一种能够引发各种严重疾病的身体状况。

如果身体进入了止血过高的状态，那么，最有效的控制方法就是服用他汀类药物。但对于很多身体处于亚 健康 状态的朋友们来说，药物的种类往往只流传于医生的口中，他汀类药物始终是一个十分陌生的概念。 那他汀类药物到底起到什么作用，它的概念又是什么呢？

1.药物作用

首先，他对汀类药物是有一个专门的概念。 它是一类药物的统称，即3－羟基－3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，而不是一味药的名称。这种药物最主要的作用是降低总胆固醇量和低密度脂蛋白。而血脂过高的诱发因素，就是因为体内胆固醇含量过高，所以他汀类药物也经常会被医学者称为比较全面的降脂调脂药。

这 种药物能有效地治疗各种血脂高引发的并发症，例如动脉粥样硬化冠心病等等。 同时，它还能起到缓解器官移植后的排异反应等各种医学效用。现在的医学手段逐渐发达，因此有这类疾病的患者在经过医生诊断过后，可以去医院购买到相应的他汀类药物。

2.不良反应

但其实他汀类的药物也是有服用的注意事项和服用后不良反应的。 我们日常生活中最常见的不良反应就是药物过敏，这点当然不用过多赘述。但实际上，他汀类药物还有因为用药剂量过大导致的肝脏不适。不过，他汀类药物在服用后出现不良反应的情况较少。

在治疗的过程当中，仅有1％到2%的患者会出现肝酶水平较高的幅度上升。如果停止服药后，这种不良症状将会缓慢下降。 但他汀类药物最严重的不良反应会引起急性肾衰竭，所以在服药的时候要谨遵医嘱、适量而行。

虽然说他汀类药物能够有效地抑制血脂过高的状况，但在服用的时候也有许多的注意事项。 在这些注意事项当中，有的是根据身体状况设定血脂目标或专业检测，也有的是规划用药时间、用药剂量、联合服用药物、不良反应等等。 以上几点都是需要患者在服药时需要放在心上的问题。

1.设定血脂目标

第一点需要注意的就是在服用药物之前确立血脂控制的目标。因为不同人的高血脂迸发状况不同，所以在服用药物之前，应该清楚自己将低密度脂胆固醇需要控制在哪个合理范围之内。 正常情况下，中低风险的人应该将胆固醇控制到3.4以下，但是高风险人群则需要控制在2.6以下。
但对于并不患有高血脂的患者来说，不能贸然服用他汀类药物。因为一般来讲，降低血脂的药物功效都十分显著，而他汀类药物作为降血脂的良器，能够快速地将人体的血脂降低到节点之内。 因此在服用药物之前，要确定自己属于哪一类高血脂，保证不要过量使用药物。

2.定期专业检测

另外，在服用他汀类降血脂药物之前一定要确定自己的血脂指数是多少。而且在服用药物的过程当中，要时刻监测自己的血脂变化幅度。 因为不同人对于药物的耐受程度不同，所以在服用药物时得到的效果自然也不同。
另外，在监测血脂时需要去更加专业的机构，普通患者是无法在家时刻注意到血脂变化状态的。 为了能够让他汀类药物达到更好的疗效，患者需定期按照医生要求去医疗机构进行检查，并同时制定服药计划和其他防控血之提高了计划。

3.规划服药时间

以上两点能够最大程度上让他汀类药物发挥自己的效果，也能够提醒患者日常的用药量多少。但实际上，他汀类的药物和其他药物的最大不同在于它对服务药时间的要求上。我们日常生活中见到的各类药物，在时间的要求上都十分的宽泛，一般都以泛指的形式出现。 例如，许多控制胃肠的药物时间都会控制在饭前或饭后。
但他汀类药物疗效最好的服用时间是在晚上。 因为在夜间时，他汀类药物能够更好地削减肝脏以及血液中的胆固醇含量。不过除了他汀类药物以外，其他类型的降血脂药物疗效或许没有这么显著，但服用时间也相对更加自由。

4.注意用药剂量

在目前的市面上，一共七个他汀类药物，而这七种一共分为三代，占据了将近200亿的市场规模。从1987年8月31日出产的洛伐他汀开始，再到2008年九月份，投入中国市场的匹伐他汀，每个他汀类药物的剂量要求都各不相同。因此在服用这类药物时，要根据自己身体的不同情况。 在得到医生的指示后，选择合适的他汀药物并服用适当的剂量。
而不同的他汀类药物，也在治疗遗传性或后天性的高血脂问题上使用剂量不同。例如，位列在第三代他汀药物中的瑞舒伐他汀在国外研发出后，首次的使用剂量是20毫克。但实际上，这个剂量对于国人来说副作用过大。 因此，当瑞舒伐他汀在中国市场推广时，国内的医护人员在 探索 国人体质之后，将药物的剂量降低到了五毫克。

5.联合服用药物

虽然说目前他汀类药物是降低血脂的最有效果药物，但实际上除了这类药物以外，患者往往还要服用其他降脂药物。 因此，如何选择适合的联合药物变成了患者需要注意的问题。在市面上，他汀类药物经常会同依折麦布、贝特类降脂药物等联合。这两种药物都能够更好地协同作用，有效地降低一部分患者的血脂高的情况。
但实际上，他汀类药物也存在一定的使用风险。 如果过度地服用他汀类药物，可能会引起体内部分器官的不适，这也是为什么部分患者会服用其他类型的降脂药物来代替他汀类药物的过高剂量。

6.提防不良反应

在服用他汀类药物的过程当中，也有出现不良反应的可能。 例如，如果个人体质较弱、对他汀类药物不耐受，则很有可能出现肌肉酸痛或转氨酶升高。如果在服药后，转氨酶升高超出正常水平3倍就应及时停止服药。又或者肌肉痛检查肌酸激酶超出原定水平的10倍以上，也要及时停止继续服用他汀类药物。
而且他汀类药物对于孕妇和哺乳期女性是禁止服用的。 除此之外，他汀类药物还有禁止同时服用的药物，例如维拉帕米、地高辛等等。在吃药的同时，我们也更应该注意身体其他方面的 健康 问题。

7.做好生活调理

虽然已经阐述了服药过程当中的注意事项，但我们最应该注意的还是对日常生活的调理和整顿。 因为血脂的升高有很大一部分和我们日常的饮食习惯以及作息习惯有关，所以保持合理的饮食状态能够让药物发挥最大的效用。
虽然药物对于血脂的提高能够起到一定的防治作用，但依旧会对人体产生些微的副作用。毕竟药物的毒素积聚在我们体内，将会给各器官带来很大的负担。 因此，保持良好的生活状态、正常服药，才能早日远离高血脂为我们带来的困扰。

虽然他汀类药物能够有效地抑制血脂的升高，但中国有句古话：是药三分毒。 所以在日常生活当中还存在其他降低血脂的良法，我们在服用药物控制血脂之余，也可以用其他的方法来调整自己的身体状况。

1.控制饮食热量

而实际上，控制血脂的升高和控制血压的升高有异曲同工之处。首先就是要控制我们日常饮食中摄入的热量和胆固醇。这就是为什么很多人在减肥的时候都会选择吃低脂低热量或低糖分的食物。 因为当身体使用过多的糖分后，热量会自动转化为甘油三酯，储存到脂肪细胞里。

而这些被我们使用到体内的糖分和胆固醇，对于身体没有什么太多的影响，只会对我们造成负面的作用。所以在饮食控制上，我们应该少吃糖果类和糕点类食品。 因为不少食物中也是含有糖分的，所以我们可以通过多食谷物、水果和蔬菜来降低体内的甘油三酯和胆固醇。

同时，增加每日的饮水量也可以达到补充水分、稀释血液的作用。 因为高血压和高血脂在病发时有不少相似之处，所以补充水分不仅能够抑制血压的升高，也能够抑制高血脂症状的加重。而每日早上起床后和晚上睡觉前定时饮水能够保持体内正常的新陈代谢，减少睡眠中的不适症状。

2.增加运动锻炼

在我们日常生活中想要提防血脂升高时，往往会忽略一个十分重要的因素，那便是锻炼 。在习惯使用药物控制和饮食控制的今天，大多数人在对血脂升高这件事的看法上都持有相同的态度，认为是饮食中糖分和胆固醇含量过高而造成的。
但实际上，高血脂的症状同样能够通过运动来减轻。 因为适当的运动能够帮助体内新陈代谢的加快，也能起到燃烧脂肪的作用。当体内多余的脂肪被消耗后，血脂自然就会降低。

3.戒烟戒酒

而戒烟戒酒也是能有效控制体内血脂的方法。 虽然说多吸烟多饮酒也会引发影响人体其他肝脏功能和肺部功能的并发症，但作为高碳水化合物的九类饮品也会增加人类体内的甘油三酸酯，所以想要降低体内血脂需要戒酒。
而根据专家对病情的分析后可得知，长期抽烟的人血脂升高的几率要比正常人高很多。 只不过戒烟这项举动对于血脂降低在短期内不会产生明显的变化，只有长期戒烟、配合低盐低脂的饮食，才能控制血脂的上升。

在我们日常的生活当中，会有不少人被高血压引发的各种并发症而困扰。他汀类药物已然成为高血脂患者们目前最大的救星 。但是在服药的时候，我们还需要谨遵医嘱，并按照七点提示进行服用。
时刻谨记药物只能起到控制的作用，真正的想要获得身体的 健康 还要从控制饮食、提高锻炼以及规划好自己的生活方式入手。 你的亲属中是否有高血脂的患者？在服药的时候，他是否清楚这些注意事项？

心力衰竭的治疗方法_心力衰竭怎么办

心力衰竭又称"心肌衰竭"，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。那么，心力衰竭有哪些相应的治疗吗？下面我就和大家分享心力衰竭治疗的相关知识，希望对各位有所帮助！

心力衰竭的西医治疗 方法 急性左心衰竭的处理

1、坐位，双腿下垂。

2、吸氧。

氧气宜通过50%乙醇，或用1%二甲基硅油气雾剂，以利去除肺内泡沫，并可用面罩或气管插管加压给氧。

3、吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注(使呼吸变得深而长)，必要时亦可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。

4、强心剂：目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注(心脏极其脆弱者禁用)。

5、快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。

6、血管扩张剂：经上述处理心衰仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效。

7、氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注。

8、地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。

9、肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。

10、治疗病因，除去诱因，以防复发。

充血性心力衰竭的处理

1、按心脏病护理常规。低盐，易消化、高维生素饮食，休息、吸氧，避免情绪激动，保持大便通畅。

2、治疗病因，除去诱因。

3、洋地黄制剂：

给药方法一般分两阶段，即先在短期内服负荷量，而后给维持量保持疗效。根据病情及洋地黄在体内蓄积情况，负荷量有两种给药法。①速给法：凡病情危急，从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者，首次可用洋地黄的l/2负荷量，即毛花甙丙0.4mg，加10%葡萄糖液20ml静脉缓注，2～4h后可再注射0.2～0.4mg，以后改口服地高辛维持。或用毒毛花甙K0.125～0.25mg，以葡萄糖液稀释后静注，必要时1～2h后重复1次(总剂量0.5mg)，以后改口服地高辛维持。或立即口服地高辛0.5mg，而后0.25mg/6～8h，共2～3次，后续用维持量。②缓给法：适用于一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg/6～8h口服，或3/d;或用洋地黄毒甙0.1mg，3/d，一般用药2d后改为维持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg/d，2～6d后亦能达到负荷量。地高辛维持量一般为0.125～0.25mg/d，老年患者、肾功能衰竭患者要减量。

用药过程中，应密切观察病情，注意心律、心率(宜在70～80/min)、绌脉、尿量，有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌极度肥厚、冠状动脉狭窄、肺源性心脏病及甲状腺功能减退等)及电解质紊乱时易产生毒性反应，剂量宜酌情减少。对疑有毒性反应者，可测定血清地高辛浓度。如有毒性反应发生，除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂外，要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症)，对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全、高钾血症及高度房室传导阻滞者忌用)静滴，或用苯妥英钠100～200mg以生理盐水稀释后静注;或用利多卡因50mg稀释后缓慢静注，继而以1～4mg/min静滴维持。若上述药物无效可试用硫酸镁2g稀释后静脉缓注，继而用2%硫酸镁500ml，6～12h内静滴。如中毒表现为心动过缓，心室率<50/min时，可用阿托品;高度或完全性房室传导阻滞者，可安装临时人工心脏起搏器。重度地高辛中毒者，有条件时可用地高辛抗体对抗治疗。

4、利尿剂：可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。

5、血管扩张剂：常用硝酸异山梨醇酯(消心痛)5mg，3/d;或硝酸甘油0.3～0.6mg，3/d;肼屈嗪(肼苯达嗪)10～50mg，3/d。静脉常用酚妥拉明10～20mg+5%葡萄糖液500ml静滴，或硝普钠25mg+5%葡萄糖液500ml静滴，1/d。用药过程中注意血压变化。

6、转换酶抑制剂：常用卡托普利6.25～25mg，3/d;或依拉普利5～10mg，1/d。

7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，选用阿替洛尔(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。用法为12.5～25mg，3/d。

顽固性心力衰竭的治疗

1、进一步周密观察和检查，寻找各种影响疗效的因素，给予正确处理。

①去除病因，如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等，均须积极治疗。②必须控制各种感染，如呼吸道感染;并须寻找隐匿性感染灶，如泌尿系感染等;瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在。③洋地黄应用欠妥(用量不足或过量)者，应予调整。④有电解质紊乱者，应予纠正。⑤治疗并发症：如有心律、心率失常者应予抗心律、心率失常治疗。

2、肾上腺皮质激素治疗：经一般治疗病情仍危重者，可用泼尼松10～20mg/d，分次服用，出现疗效后逐渐减量，达到治疗目的后停药，一般用药1～2个月。

3、肾上腺素能正性肌力药短期静脉内滴注有助控制心衰症状。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml，以7.5~10?g/min静脉滴注，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml，以2.5~5?g/min的速度静滴。

4、血管扩张药和转换酶抑制剂也可选用。

妊娠合并心力衰竭的处理

1、妊高症并发心力衰竭：以扩张周围血管为主，可考虑使用酚妥拉明及硝普钠，但前者易增加心肌耗氧，后者作用过强，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用?-受体阻滞剂。注意，强心，解痉，利尿，镇静，利尿，给养仅为辅助治疗。

2、其他妊娠合并心力衰竭的一般治疗：

(1)低钠饮食。

(2)缓慢静脉输液。

(3)强心，利尿同时给予血管扩张药物。

(4)分娩过程应在麻醉科及心内科医生监护下进行。

3、ACEI和ARB禁用于孕妇，因对胎儿有致畸性。

术后治疗

1、镇静。安慰病人，解除其紧张恐惧心理，同时选用安定、鲁米那等镇静药物，如合并支气管痉挛，可应用吗啡、氨茶碱等药物，但对老年和儿童、呼吸功能较差的病人，吗啡使用应谨慎或减量，肺心病患者禁用。

2、吸氧。合理氧疗是治疗心衰，纠正呼吸困难的重要手段，一般以鼻导管吸氧，流量为3~5L./分，如严惩肺水肿，二肺广泛湿性罗音，哮鸣音者可给30~50%酒精过滤吸氧，或应用祛泡剂以利肺泡表面张力吸收，改善肺水肿。

3、强心药物的应用。洋地黄是治疗、抢救心力衰竭的首选取药物，地戈辛0.125mg,每日2次或西地兰以葡萄糖液稀释后静注，首次剂量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人剂量不超过1.2mg 。由于洋地黄的治疗剂量与中毒量十分接近，容易引起毒性反应，特别是老年病人，其心脏较大、肾功能不佳、电解质紊乱、反复心衰、酸中毒病人更易引起洋地黄中毒，故必须根据病情，慎重选用洋地黄的制剂、剂量、给药方法和途径，加强护理观察，服药反应，如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室传导阻滞者不宜用，每次服药前须听心率，低于60次/分停用，静注西地兰时须注意心率与心律变化。用药过程中如出现恶心、呕吐、腹泻、视觉障碍、黄视、绿视、晕眩、头痛、失眠，特别是出现各种心律失常，如室早?二联律、三联律、传导阻滞、ST段呈鱼钩状压低、心率缓慢等均须警惕洋地黄中毒的发生，可用放射免疫法测血清地戈辛浓度，有助于诊断。正常成人为1.3?0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml时，视为洋地黄中毒,需要立即停药，迅速排除诱发因素,补充钾盐，因钾能与洋地黄竞争Na+?K+--ATP酶受体，降低强心甙与酶的结合常数，钾本身又能降低心肌自律性，又可使已经结合的强心甙从Na+-K+ATP酶中解离出来,减轻中毒。地戈辛与特异抗体抗原结合，对治疗洋地黄中毒引起的传导阻滞效果甚好。

常规用药

1、ACE抑制剂：是三联疗法的根本。已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰，1361例死亡)。全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF<35%～45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。结果对轻、中、重度心衰及有或无冠心病患者均有效。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。更重要的是ACE抑制剂使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实证，美国和欧洲的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症状性心衰(LVEF<35%～40%)，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的，终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利5～10mg、一日二次，培哚普利4mg、一日一次，卡托普利25～50mg、一日三次。ACE抑制剂在增量过程中如出现低血压或低灌注(如肾功能变化、脑缺血症状：眩晕、晕厥)时，应首先将利尿剂减量;停用其它对心衰无价值的扩血管剂如：?受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂等。肾功能轻度异常(尿素氮?12mmol/L，肌酐?200?mol/L，血钾<5.5mmol/L)，仍可继续应用。

2、利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者。NYHAⅠ级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少而激活神经内分泌。利尿剂必须与ACE抑制剂合用，因ACE抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活;而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用。利尿剂一般亦需无限期使用。剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效量长期维持。关于制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类;中度以上一般均需应用袢利尿剂，必要时可合用，因二者有协同作用，真正的难治性心衰可用速尿持续静滴(1～5mg/h)。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐。与ACE抑制剂合用时需注意监测血肌酐与血钾，每5～7天一次，直至稳定为止。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂，因而在心衰治疗中有其特殊地位。RALES试验表明：小剂量螺旋内酯(<50mg/d)与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。

3、洋地黄：是传统的正性肌力药，此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统(SN系统)和RA系统的活性;增加迷走神经的张力。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一的，能保持LVEF持续增加的药物。一些安慰剂对照的临床试验表明：地高辛治疗1～3个月能改善症状，提高生活质量和运动耐量。不论其基础心律是窦性或房颤、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停药试验(PROVED、RADIANCE)表明加用地高辛的三联疗法心衰恶化率最低。1997年发表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)试验是唯一的一项以死亡率作为主要终点的长期临床试验。次要终点是观察地高辛是否降低因心衰恶化的住院率。入选窦性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%，NYHAⅡ级患者占50%，Ⅳ级2%，在标准治疗(ACE抑制剂和利尿剂)的基础上加用地高辛治疗28～58个月(平均37个月)，标准剂量为0.25mg/d(70%患者);结果：地高辛对总死亡率的影响为中性，在3.5年的随访中，二组的心血管死亡率均为30%。因心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势。地高辛显著降低因心衰住院的危险性(28%，P<0.001)，但所有原因的住院危险性仅降低6%。进一步的分析表明：高危患者(LVEF<25%的NYHAⅢ或Ⅳ级心衰和心脏明显增大即心胸比例>0.55)的危险性降低更明显。患者对地高辛的耐受性良好，治疗组与对照组的毒性反应各为12%∶8%，而治疗组中仅2%因毒性反应住院。这一试验表明：虽然地高辛对死亡率的影响是中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者;还进一步确定了对窦性心律患者的疗效。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。DIG试验70%患者应用0.25mg/d，最大剂量0.5mg/d。

美国FDA于1997年正式批准了地高辛这一争议了200多年的老药用于治疗心衰，确认了地高辛继续有效的作用。国际上心衰治疗指南的意见是：地高辛可应用于全部心衰患者伴房颤和有症状的窦性心律心衰患者。房颤患者可根据室率调整剂量。窦律患者是否根据血清地高辛浓度尚无足够证据。根据DIG试验，推荐应用0.25mg/d。

4、?-受体阻滞剂：早已明确，慢性心衰时，SN系统持续激活，可促进心衰恶化、猝死。血NE可作为反映心衰预后的指标。?阻滞剂治疗心衰，从70年代开始。可改善症状，提高LVEF，但在用药后2～3个月才出现效应，初期还可能使心衰恶化。这种急性药理学效应与长期效应完全不同的现象，被认为是心肌本身的效应，是改善心室重塑的结果。已有20个以上随机对照试验，近10000例心衰患者应用?阻滞剂治疗。全部入选患者为收缩性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿剂和ACE抑制剂治疗，用或不用地高辛。荟萃分析结果，死亡危险性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期发表的二项试验：CIBISⅡ共入选2647例心衰，应用比索洛尔治疗28个月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入选3991例，应用美托洛尔治疗6～20个月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美国四项卡维地洛尔试验，荟萃分析结果卡维地洛尔组死亡危险性下降65%(P=0.0001)，上述试验均因治疗组死亡率明显降低而提前结束。这些试验的结果表明，在标准三联疗法(不一定包括地高辛)的基础上，加用?-阻滞剂可进一步降低死亡率，从而使?-阻滞剂确立了在治疗心衰中的地位。由于?-阻滞剂的长期效益，可减少心衰进展的危险性，因而建议：所有NYHAⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用?-阻滞剂，除非有禁忌证。而且应及早使用，不要等到其它疗法无效时才用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用?-阻滞剂，地高辛亦可应用。必须强调的是：?-阻滞剂不能用于?抢救?急性心衰患者。应告知病人，症状改善常在治疗2～3个月后才出现。虽然?-阻滞剂没有即刻效益，但仍能减少疾病进展的危险。应注意?-阻滞剂必须从极小量开始，每2～4周剂量加倍，达最大耐受量或靶剂量。

5、醛固酮受体拮抗剂：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。而心衰患者长期应用ACE抑制剂时，常出现?醛固酮逃脱?现象，即血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此有人认为，ACE抑制剂和醛固酮受体拮抗剂是一很好的联合。1999年公布的RALES试验，入选1663例重度心衰(NYHAⅣ级)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常规治疗基础上加用螺旋内酯，最大剂量25mg/d，平均应用24个月。结果总死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均<0.0002);由于治疗组的显著效益，本试验亦提前结束。目前建议：低剂量螺旋内酯可在三联疗法的基础上加用于NYHAⅣ级心功能的患者。

6、心肌能量优化剂：曲美他嗪、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖(FDP)、B族维生素、等药改善和优化心肌代谢，营养心肌。此类药品中，非常具有代表性的就是龙丹通络胶囊，其提取物的主要成分就是1,6-二磷酸果糖(FDP)。心力衰竭是一种缓慢侵蚀而又严重影响健康的疾病，患者都存在心肌细胞能量供应不足，北京安贞医院心血管科周玉杰主任认为心血管病人都涉及到一个心肌能量代谢的障碍问题，而龙丹通络胶囊的提取物FDP对急性心肌梗死和慢性的心肌能量代谢(及衰竭)都有一个很好促进恢复的作用。临床发现：无论是在抢救过程中，还是在抢救过后，如果治疗方案中加入适量的龙丹通络胶囊快速给心肌细胞供应能量，就能充分改善心肌细胞的活动状态，使心肌细胞避免利尿，强心等药物对心脏骑马加鞭式的损伤，从而加快康复的速度和质量。临床医生还认为，即使是正常人平时也应该多吃一些有利于增强心肌细胞活力的物质，将可以远离心力衰竭。

7、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：ARB可阻断所有AⅡ的不良作用，包括ACE途径和糜酶途径等生成的AⅡ。然而，现有的资料尚不足以说明ARB的疗效超过或与ACE抑制剂相等。ELITE试验，Losartan组的死亡率较卡托普利组降低46%(P=0.035)，但并非原先设定的终点，而且应用复合性终点校正以后，二组就不再有显著差异;ELITEⅡ试验结果，二组死亡率相似，无统计学差异。美国FDA尚未批准将ARB用于心衰。目前的建议是：对ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB;对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受ACE抑制剂者可以ARB取代;但对低血压、肾功能恶化和高钾血症的作用则ARB和ACE抑制剂相似。

心力衰竭的中医治疗 方法 1.心阳气虚证

【主症】心悸，气短，胸闷，.神疲乏力，头晕，舌淡苔薄白，脉沉细无力。

【治法】补阳益气。

【方药】保元汤加白术、茯苓、远志等。

2.心肾阳虚证

【主症】心悸，面色晄白，肢冷，口唇青紫，或见腰膝酸软，舌质嫩，苔薄白，脉弱而数。

【治法】温补心肾。

【方药】参附汤合金匮肾气丸加减。

3.阳虚水泛证

【主症】心悸气喘，胸闷不适，小便短少，下肢水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。

【治法】温阳利水。

【方药】真武汤合苓桂术甘汤加减。

4.心气阴两虚证

【主症】心悸，气短，下肢水肿，心烦失眠，舌质偏红或紫黯少津，脉细数或促。

【治法】益气滋阴。

【方药】炙甘草汤加减。

5.阴阳两虚证

【主症】胸闷心悸，难以平卧，下肢水肿，畏寒肢冷，心烦热，喜冷饮，舌质红，少苔，脉细数。

【治法】温阳滋阴。

【方药】济生肾气丸合生脉散加减。

6.气虚血瘀证

【主症】心悸气短，胸闷胸痛，神疲乏力，食少腹胀，下肢微肿，舌质淡紫，脉弱而结。

【治法】补气行瘀。

【方药】补阳还五汤加减。

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