在经验和循证间谋求最佳疗效(循证医学的要素特点是)

在经验和循证间谋求最佳疗效

——国内专家谈肺炎治疗的抗生素规范应用2005年04月04日3月19日，来自我国、马来西亚、印度尼西亚、菲律宾等国家和地区的200多位医学专家参加了由上海罗氏制药有限公司主办的第二届罗氏芬亚洲论坛，就肺炎抗菌感染治疗的进展进行了研讨。会上，国内权威专家强调，无论是针对非重症院内获得性肺炎（HAP），还是社区获得性肺炎（CAP），规范并严格抗生素的使用、增强用药安全性是当前临床上亟待重视的问题。

经验用药仍然可取

新的临床研究表明，对于细菌性肺炎病人，在发病12小时，甚至是6小时内开始进行抗菌治疗，可获得较好的临床效果。解放军304医院呼吸病专家崔德健教授表示，在应用抗生素治疗的初始阶段，医生都需要经过经验用药这一阶段。

经验用药的方式本身没有错，关键是如何来进行。崔教授认为，从经验来判断所选用的抗菌药物是否正确，需要参照几方面的条件，如了解本地区相同疾病的发病情况；对疾病本身的了解以及对与该疾病相关危险因素的掌握；是否有该疾病的诊疗指南等。她表示，结合国内、国际的长期临床经验和相关研究结果而综合制订的诊疗指南，在经验用药方面具有举足轻重的作用。

在电话采访中，中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授也表示，临床上很多细菌感染的重症病人没有时间来接受会诊，也没有时间等待标本采集、送样和出化验结果，需要立即抢救。此时，临床大夫就需要依靠经验迅速判断病情，当机立断处方一些抗生素来争取救治时间和机会，并尽可能地减少耐药现象的发生。

北京协和医院检验科陈民钧教授告诉记者，在长期积累了大量非常详细的药敏登记和分析资料后，抗生素经验治疗的准确和有效率可超过80%。她举例说，从不严重HAP病人中分离出的病菌对头孢曲松的敏感性（79%）普遍高于从严重病人中分离的病菌（38.5%）；从无高危因素的病人中分离出的病菌敏感性为70%。这样的监测结果提示，头孢曲松可作为无高危因素、不严重、入院5天内的HAP病人的首选经验用药。

耐药促发继发感染

新的统计数据显示，在我国使用最多的前15种药物中，有10种为抗生素；我国60％~80％的住院病人都使用抗生素治疗。经验用药把握不当，可造成广谱抗生素的广泛应用甚至滥用，导致快速耐药，从而使病人出现新的感染、重复感染或感染加重等。钟南山教授指出，这些院内继发感染病人对抗生素的耐药都非常强，多数需要联合用药治疗，或直接应用第三、第四代头孢菌素等抗生素，剂量也需加大。

目前，临床上各科室都已经出现院内继发感染的现象。从广州的一些医院来看，内科的继发感染相对多一些，但外科的也比较严重，同样严重的还有重症监护病房（ICU）。广州呼吸疾病研究所的调查结果显示，HAP中主要是阴沟肠杆菌、不动杆菌以及假单胞菌等对抗生素的耐药，这些HAP病人往往病情严重，需要应用更广谱的抗生素或者更高级的抗生素治疗。

错误疗法亟待纠正

钟南山教授认为，尽管有关抗生素使用误区的话题说的很多，但还没有引起临床上足够的重视，仍然存在不依据适应证用药的情形。如接诊上呼吸道感染、感冒病人，有相当多的医生会大量使用抗生素，但多数情况下是感染病毒造成的，而不需使用抗生素。另外，有一些胸肺部疾病是不需要用抗生素的，如哮喘发作、间质性肺炎等，但多数情况下这几类病人都被处方了抗生素。

外科的抗生素预防用药一直以来都有争议。现在趋向于认为，在术前30分钟左右给予病人一定量的抗生素预防术中、术后感染是合理的；术后常规性地使用3~5天，甚至是7天的广谱抗生素就缺乏循证医学的依据，容易引起耐药的发生。事实上，这些“常规做法”并无科学依据，反复过度地使用抗生素，只会使病人面临更严重的耐药危险。因此，加强医生的药理知识教育、改变用药误区，已经成为亟待解决的问题。

检测技术有待提高

按照循证医学的观点，药敏实验是正确选择抗生素的主要临床证据。崔德健教授指出，理论上说，在病人应用抗生素之前，都应该留取标本，以便根据相关化验得出确切的病原体，从而选择有针对性的抗生素。但实际情况是，这种标本留取工作难以落实。

目前，国内采集的呼吸道感染病人标本主要是痰标本，但进行痰培养的结果却往往不能反映病人的确切病原体和真实感染状况：一方面培养的阳性率很低；另一方面，培养出来的病原体还不一定是致病菌。在医疗发达的国家和地区，肺部穿刺留取标本的做法已经相当普遍，而我国这方面的工作基本还没有开展起来，主要是因为技术的成熟度不够而造成病人的不配合。

崔德健教授强调，标化采样流程非常重要。例如，在采样后半小时内将样本接种到培养基上，同时进行普通琼脂以及“巧克力”琼脂培养基上的接种，可及早发现病原体是细菌还是真菌或厌氧菌；半定量检查可快速获得化验结果，不一定非要等到定量的细菌记数结果；在痰培养的同时，做痰涂片检查也非常重要，涂片后判断病原菌是革兰氏染色阳性还是阴性，可与痰培养结果相互印证，便于针对性地选择抗生素。

在我国，大医院（主要是三级甲等医院）的化验室检测技术相对成熟，而中、小医院，乃至农村的医疗机构对化验室建设还不够重视，这也是影响抗生素临床合理应用的重要因素。

循证医学的要素特点是

循证医学是一种基于科学证据的医学实践方法，具有以下要素特点：1.问题驱动：循证医学强调将患者的临床问题作为研究和决策的核心，通过明确问题的目标和范围，寻找最佳的治疗方案。2.可靠证据：循证医学依赖于高质量的科学研究，特别是随机对照试验和系统评价。通过对现有证据的评估和综合分析，医生能够作出更准确、可靠的决策。3.临床经验：循证医学充分重视医生的临床经验和专业知识，将其与外部证据结合，以制定最适合患者的治疗方案。临床经验可以提供独特的情境信息和个体差异的考虑。4.患者价值观：循证医学强调将患者的价值观和偏好纳入决策过程。医生需要与患者进行有效的沟通，了解其关注点、期望和意愿，以制定符合患者需求的治疗计划。5.持续学习：循证医学是一个不断演进的过程，医生应保持持续学习和更新知识的态度。他们需要关注最新的研究成果和临床指南，以及评估其在实践中的适用性。

循证医学临床分析论文

一、循证医学实践的方法与步骤

从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。

(一)确定临床实践中需要解决的问题

实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。Ra0.TK检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。

(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据

检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。

1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。

2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。

3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。

(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:

1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?

2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的`计算，进而综合评价这些证据的价值。

(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。

(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。

二、循证医学实践的主要内容

循证医学的应用广泛，主要有以下方面:

(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题

即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题

(二)发现并评价证据

通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。

(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床

可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。

(四)评价应用的效果

利用一定的评价技术来评价应用效果。

(五)总结并存储报告

这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。

三、循证医学实践的例证

循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。

1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。

2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。

3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。

总上所述，循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，循证医学的实践是最关健的内容，决定了它的效果与质量。我们一定要掌握患者、医生和最佳临床证据三大要素，按照“五步曲”实践循证医学，才能制定最佳方案，卓有成效地解决患者的问题。

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