皮质激素+白三烯受体拮抗剂-治疗儿童哮喘的最合适选择

皮质激素+白三烯受体拮抗剂

———治疗儿童哮喘的最合适选择2005年05月20日5月9日，由全国儿童哮喘防治协作组举办的首届“顺呼吸论坛”在京召开。与会的儿科及呼吸科专家指出，用皮质激素+白三烯受体拮抗剂治疗儿童哮喘和过敏性鼻炎是最合适的选择。

根据2001年世界卫生组织（WHO）制定的哮喘和过敏性鼻炎治疗指南，局部皮质激素是治疗哮喘和过敏性鼻炎的一线用药。但是，与会专家指出，当病人同时患有哮喘和过敏性鼻炎时，对皮质激素的应用要注意因剂量叠加而带来的安全问题。尤其是对鼻部和肺部同时使用皮质激素的儿童，人们更要关注药物副作用叠加给其带来的安全问题。专家们指出，基于皮质激素+白三烯受体拮抗剂联合应用的作用已被循证医学证实，因此皮质激素+白三烯受体拮抗剂应是治疗儿童哮喘和过敏性鼻炎的最合适选择。

与会专家介绍说，不久前在香港召开的一个相关论坛上，来自美国和亚洲主要国家的儿科医生也纷纷呼吁，应对现有的哮喘治疗指南进行修正。

因为现有的哮喘治疗指南主要针对成人哮喘的治疗，而对于儿童哮喘的治疗则缺乏足够的指导。其中，一些针对成人哮喘的治疗药物若用于儿童，尤其是婴儿与小儿哮喘的治疗，则尚缺乏足够的研究来证明它们的安全性与有效性。而循证医学研究表明，与成人应用的鼻腔吸入性药物相比，口服白三烯受体拮抗剂显然更适用于儿童哮喘的治疗。

针对儿童哮喘的治疗，与会专家指出，患儿对药物的依从性非常重要。一种药物在临床研究中所表现出来的疗效，并不能完全代表其在实际应用中的效果。因为在实际应用中，药物的效果与患者的依从性密切相关。如果患者对某种药的依从性很差，那么该药的效果就会大打折扣。导致患者用药依从性下降的原因有很多，如过于复杂的药物吸入操作等。专家们认为，在哮喘儿童的疾病管理中，患儿父母有着比医生更重要的作用。哮喘患儿是否能够坚持正确的药物治疗，很大程度上与其父母对治疗的认识程度有关。

治疗支气管哮喘常用的药物种类有哪些？

（1）β - 受体激动剂。β - 受体激动剂一直被评为支气管哮喘治疗的首选药物，在治疗上起着重要作用。其主要药理作用如下：扩张支气管；增加气道黏膜纤毛清除能力；抑制各种炎性介质的释放；抑制渗出性水肿；降低肺动脉高压和增加心室射血分数等。故可用于治疗支气管哮喘。

β - 受体激动剂分为3 代。

①第一代β - 受体激动剂。其特点是选择性低，对α 、β 1 和β 2 受体均有一定兴奋作用。作用时间短，应用剂量大，心血管系统副作用大。主要有如下一些药物。

肾上腺素：可兴奋α - 受体及β - 受体，可产生平喘作用，使支气管黏膜充血水肿减轻。同时可使心肌收缩力增强，心率加快，心排血量增加，血压升高，基础代谢率增加。对支气管的作用强而迅速，但较短暂，且副作用较大，临床很少应用。

异丙肾上腺素：对β - 受体作用强。对α - 受体几乎无作用，因对心脏的兴奋性较大，且易产生耐药性，目前临床上也较少应用。

奥西那林：对支气管平滑肌的β 2- 受体有一定的选择性，能显著缓解组胺、5- 羟色胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘，产生较好的支气管舒张效应。

氯丙那林：选择性激动β 2- 受体，有较显著的支气管扩张作用，对心脏的副作用较小。对组胺和乙酰胆碱诱发的支气管哮喘有良好的缓解作用。临床适宜治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎等。

曲托喹酚：主要作用于β 2- 受体，同时具有罂粟碱样直接松弛支气管平滑肌作用。其对支气管平滑肌扩张效应的强度为异丙肾上腺素的5 ～ 10 倍，对心血管中枢神经系统的影响较小。不良反应较少，主要为心悸、头重感、口干、胃肠道反应等。

②第二代β - 受体激动剂。特点为对β 2- 受体的选择性提高，兴奋作用增强，作用时间延长，对心血管的副作用减少。常用的药物如下。

沙丁胺醇：具有高选择性的强效β 2- 受体激动剂。是目前临床应用最广泛的平喘药物之一，其对支气管平滑肌的舒张作用强而持久，对心血管和中枢神经系统影响很小，被认为是目前比较安全有效的平喘药。临床适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、支气管痉挛等。对严重支气管哮喘患者或哮喘持续状态，可考虑用静脉滴注给药。

特布他林：高选择性兴奋β 2- 受体，对支气管的舒张作用较奥西那林大2 倍，同时可抑制炎性生物介质的释放，减轻黏膜水肿，增加黏膜纤毛廓清能力，在应用推荐剂量时很少引起心血管不良反应。

海索那林：高选择性兴奋β 2- 受体，对支气管平滑肌兴奋性较小，但对心脏兴奋作用极弱，作用时间较长，适用于急慢性哮喘，不良反应有心悸、手指震颤、头痛等。

其他：包括比托特罗、瑞普特罗、非诺特罗、吡布特罗等，均属此类药物。

③第三代β - 受体激动剂。其特点为对β 2- 受体选择性更高，效应更强。不良反应减少，作用时间达8 小时以上。用量一般较小，为微克水平。主要产品如下。

克仑特罗：为强效高选择性β 2- 受体激动剂，具有明显的支气管扩张作用，而对心血管系统影响很小。可口服、雾化及直肠给药，适用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎及某些肺气肿等引起支气管痉挛的病症。不良反应有短暂头昏、轻度震颤等，但比其他品种为轻。

丙卡特罗、妥洛特罗、福莫特罗等药，均属此类。

（2）黄嘌呤类药物。该类药物的药理作用有：舒张支气管，通过刺激内源性儿茶酚胺的释放和抑制磷酸二酯酶而实现；增强呼吸肌的收缩力；兴奋呼吸中枢；影响钙离子的转运；拮抗腺苷酸作用；抗炎作用。因此可用于哮喘的治疗。常用的药物如下。

①氨茶碱。口服0.1 ～ 0.2mg，每日3 次；静脉用药首次负荷剂量为56mg/kg 体重，然后以0.5 ～ 0.7mg/kg 体重的剂量维持。

②二羟丙基茶碱（二羟丙基茶碱）。该药水溶液为中性，对胃刺激性小、易吸收，作用较氨茶碱弱，对心血管副作用却减少，仅为氨茶碱的1/10，尤适合于老年人。0.1 ～ 0.2mg，每日3 次。

③胆茶碱。与二羟丙茶碱相似，副作用较氨茶碱轻，但作用亦较氨茶碱弱。0.1 ～ 0.2mg，每日3 次。

④三丙基黄嘌呤。为新型的无腺苷拮抗作用的制剂，不经肝脏代谢，而由肾脏清除，避免了清除率大的波动，对中枢无兴奋作用，是很有前途的药物。

（3）抗胆碱药。抗胆碱药物通过与乙酰胆碱竞争M 受体上的相同结合部位而发挥竞争性拮抗作用，从而减轻支气管的张力，缓解支气管哮喘的气道阻塞症状。大量临床研究表明，稳定期哮喘雾化吸入抗胆碱药后均发挥显著的支气管舒张作用，但与选择性β - 受体激动剂相比较，其相对疗效目前争议颇大。研究抗胆碱药与β -受体激动剂联合用治疗稳定期哮喘的疗效，绝大多数结果显示，联合用药疗效，不但强于各自单用，而且维持时间也显著延长。这两类药经不同机制发挥气道舒张作用，因而疗效互不依赖，联合用时产生相加作用。

（4）糖皮质类固醇。糖皮质激素的药理作用有：抗炎作用；抗过敏作用；松弛气道平滑肌的作用；可阻止迟发性变态反应和降低支气管的高反应性。因此，糖皮质类固醇激素可用于防治支气管哮喘。泼尼松龙和泼尼松常口服用，成人每日30mg，数天后产生最大功效，减量维持在5 ～ 15mg。常用疗程为7 天。氢化可的松可注射用，首次剂量4mg/kg 体重，每6 小时1 次，一般用1 ～ 3 天，有效后改口服。雾化吸入的有二丙酸氯的米松、布地奈德等，剂量为每天≤ 800μg。

（5）抗过敏药。干扰或阻断气道变应性疾病每一环节的药物都可称为抗过敏药物，此类药物为哮喘防治的一线药物。常用的药物如下。

①色甘酸钠。为肥大细胞稳定剂，可抑制肥大细胞释放炎性介质，抑制嗜酸粒细胞、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞的激活，具有抗气道变应性的炎症效应。长期治疗肺功能可有明显改善。此药为治疗哮喘最安全的药，副作用很小。

②酮替芬。酮替芬的药理作用：抑制炎性介质的合成和释放；拮抗炎症性介质；提高β - 受体的活性，使其向高亲和力状态转化；对细胞内的Ca2+ 的释放有抑制作用。临床应用有效率可高达90%，副作用较少，长期服用仅有轻度的镇静作用。

③抗组胺药。该类药物可拮抗组胺、白三烯和血小板活化因子及前列腺素等炎性介质，还可抑制肥大细胞、嗜酸粒细胞，嗜碱粒细胞及肺泡巨噬细胞等炎症细胞释放介质，该类药物常用的有：氮卓斯丁、特非那定、西替利嗪、阿司咪唑等药。

（6）其他药物。主要有钙离子通道阻滞剂、钾离子通道激活剂、肌醇磷酸降解抑制剂和维生素类药。

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哮喘的药物治疗【专题】防治哮喘病现代医学已经认识到：哮喘的病理基础是气道慢性变应性炎症，并对外界刺激很敏感。因此，在治疗支气管哮喘时，不应一味舒张支气管，而应同时重视抗炎和降低气道反应性的治疗。随着治疗新观点的出现，哮喘治疗的重点也有所变化。过去偏重于应用支气管扩张剂，采取解除支气管收缩、缓解症状的治疗，必然不能满足病人的需要。具有抗炎症作用的激素已成为治疗哮喘的主要药物。1、 支气管扩张剂支气管扩张剂即止喘药。主要是解除支气管痉挛，控制哮喘急性发作，但无抗炎作用。由于支气管扩张剂作用快而明显，易被病人接受，但不能过度依赖这些缓解症状的药物。中重症哮喘病人在用β2受体激动剂时，应和皮质激素同时吸入，双管齐下，才能取得较好的疗效。常用的支气管扩张剂分为以下三种。(1)β2肾上腺素受体激动剂(β2受体激动剂)：β受体存在于心血管、肺及肌肉等组织器官内，可分为β1及β2两种。作用于β1受体的兴奋药，能增加心肌收缩力，加快心跳，抑制肠道蠕动。作用于β2受体的兴奋药，则舒张支气管，增加气道上皮细胞纤毛清除作用，并能使血中嗜酸细胞减少等。肾上腺素和异丙肾上腺素(喘息定)等，对β1及β2受体均有兴奋作用，因此在舒张支气管的同时，常引起心跳加快、心肌氧消耗增加、心律不齐等副作用。β2激动剂，如沙丁胺醇(舒喘灵)，可以口服，又可吸入；既有长效制剂，又有短效制剂。通常采用气雾剂吸入途径，如舒喘灵，一般吸入5分钟至10分钟后，即起到平喘作用，但只能维持3小时至6小时。而长效气雾剂“施立稳”或口服“全特宁”、“美喘清”，可以维持12小时。但是，β2激动剂最好是在有症状时按需作用。如果过多依赖β2激动剂，这就意味着抗炎症治疗不够，或者吸入方法不正确，或合并有其他感染问题。β2激动剂除了用气雾剂吸入外，还可以用舒喘灵水溶液，用空气压力泵或氧气筒作动力，通过雾化器雾化给药，作用快而副作用小，是目前哮喘急救时的首选方法。(2)茶碱类：氨茶碱与β2激动剂作用相似，可以松弛气道平滑肌，并有兴奋心脏和中枢神经系统的作用，使呼吸道分泌物易排出，还能恢复呼吸肌疲劳。常用的有普通氨茶碱片、长效茶碱等。它的止喘作用也较好，血液里的药物浓度在每毫升含5至20微克时起作用。由于该药个体代谢差异大，如果能进行药物浓度测定，据此来调整用药，使血中药物浓度保持在最佳有效浓度范围，效果更佳。一般普通氨茶碱片为每6小时至8小时服药1次，儿童每次可用(4至5)毫克/每千克体重。长效茶碱12小时间隔服药，每次(8至10)毫克/每千克体重，成人一般每次用0.1克至0.15克，每天2次。现在还有每日服1次能维持24小时的制剂“优喘平”。但是茶碱有时可以引起恶主、腹部不适，食欲受影响，故在饭后服用为宜。(3)抗胆碱类药物：溴化羟基异丙托品对气道平滑肌有较强松弛作用，但起效较慢，用药后30分钟至60分钟后达高峰，作用于大、中气道为主，可与β2激动剂一起用，一般用气雾剂或雾化溶液吸入。654-2是我国研制的胆碱能神经阻断剂，也有松弛平滑肌及改善微循环的作用。一些慢性哮喘病人也可长期小剂量口服。(4)白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白三烯能致气道微血管漏出、水肿及黏液分泌并引起气道嗜酸细胞渗出，是一种强有力的支气管收缩剂，从理论上推测它的受体拮抗剂可能是有效的哮喘防治剂。目前这个设想已成为事实。捷利康医药开发咨询有限公司在我国市场推出一种选择性白三烯D受体拮抗剂，商名安可来(Accolate)，经北京协和、朝阳等医院临床试用证实对轻中型支气管哮喘的预防治疗有较好效果。这可能是在哮喘治疗上的一个新突破。2、 预防类药物预防类药物本身不止喘，但坚持用药一段时间后，可以减少发作次数，减轻发作程度，并有一定的预防作用。(1)皮质激素(类固醇)吸入剂：常用的皮质激素有丙酸倍氯松(“必可酮”、“信可松”)等气雾剂。它们能消除支气管壁黏膜的非特异性炎症，防止黏膜水肿，能制止黏膜分泌产生刺激性化学介质。由于局部吸入用药直接到达肺部，避免了口服给药的副作用，是目前最安全、有效的常用药物。长期口服皮质激素治疗，会形成满月脸、骨质疏松、肥胖、高血压、溃疡病等。儿童长期服用也会影响生长发育。类固醇制剂的种类很多，用吸入方法，1天的总剂量只不过是1片5毫克口服强地松的1/10，何况吸入气雾剂，还要排出一部分。在吸药后通过刷牙漱口，把口腔内残存药物排出，进入人体内的量更少，其副作用可谓微乎其微。但是，吸入类固醇没有松弛平滑肌的功能，所以没有立刻舒张支气管的作用。因此，有些病人对它的作用常常低估。自1972年以来，一些发达国家开始应用吸入类固醇，已取得了相当好的效果，也积累了不少经验，并以吸入类固醇，作为治疗哮喘病的第一线药物。也有的医生主张，在哮喘早期就应用，会取得很好效果。少数人吸入类固醇后，能引起喉部不适或声音嘶哑，可用水漱口，清洗喉部，可消除此反应。在重度哮喘发作时，一般哮喘药物不能控制，也可采用口服类固醇(泼尼松)，来减轻症状。口服药物不超过1周不会有什么副作用。类固醇针剂是严重哮喘和哮喘持续状态时常用的药物。常用的有氢可的松、地塞米松等。由于这类药物属激素类，长期应用有一定的副作用，所以应在医生指导下使用。(2)色甘酸钠：常用的是粉末胶囊，用特殊辅助工具吸入，也可用气雾剂吸入。一般认为，它可用来防止哮喘发作。后来发现它不但对变态反应性哮喘，而且对运动诱发的哮喘也有效。但是对它怎样起预防作用还不清楚。色甘酸钠主要用来预防轻、中症儿童哮喘，如在应用1个月~3个月后，虽然症状减轻，但还不能十分满意地控制哮喘时，可考虑换用皮质激素吸入。(3)酮替芬：能减轻病人过敏反应(如湿疹、过敏性鼻炎等)，对哮喘发作也有一定的预防作用。酮替芬又称“噻哌酮”，属抗组织胺药物。它为片剂，一般每次服0.5毫克~1毫克，每日2次。该药副作用是用药后易困倦。但用药1周后，病人可以逐渐耐受。儿童对酮替芬比较能耐受。在成人及学龄儿童，最好在每日临睡前服用1片。3、 免疫调节剂由于哮喘属免疫系统的过敏反应，又与病毒感染等其他因素有关，所以应用免疫调节剂，能增加患儿的免疫功能，抵抗各种感染，可大大减少哮喘的发作。常用的有胸腺肽、核酪、转移因子、卡慢舒糖浆、乳珍、中药黄芪等。一般在由感染诱发哮喘者应用较多，应用时间约3个月至半年。但若以过敏性哮喘为主，单用这类免疫调节剂并不恰当，应采用综合治疗。4、 脱敏疗法脱敏疗法可以减轻对过敏物质的反应，防止哮喘发作。一般采用避免过敏原的措施及以吸入药物为主的“哮喘规范化阶梯式”治疗方法，通常能很好控制哮喘。只有在不可能避免过敏原，或适当的药物治疗不能有效控制哮喘的症状时，才可考虑特异性免疫治疗。过敏性哮喘是在过敏原刺激下的一种以支气管痉挛、黏膜水肿为特征的过敏反应。脱敏疗法则是用少量过敏原，不断地刺激病人，使病人逐渐对该过敏原产生耐受，在接触过敏原后不出现哮喘发作，达到治疗目的。采用这种疗法的病人，必须是过敏性哮喘，而且过敏原明确；所用的脱敏药物，又必须是患者的过敏物，这样才能有效。此外，该方法疗程较长，又是注射给药，停药后又有复发可能，所以在儿童应用受限，已逐渐被其他新的治疗法取代。值得说明的是，以上种种方法，对每个病人的治疗反应是不一样的。要依据每个病人的病情来选择合适的药物，合理配伍，并根据病情变化，随时调整，这样才能达到最佳疗效。所以，“坚持就诊，遵嘱用药，定期检查”就显得很重要了。5、 抗生素由于哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病，而不是细菌引起的炎症，所以，一般情况下不需服用抗生素。但如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染。6、 中药治疗(1)哮喘急性发作期：要根据病人寒热、虚实各证候辨证施治。在急性发作时，用汤剂收效较快。①寒痰阻肺，喉有喘鸣，痰多而不易咳出，面色白，无汗，鼻堵塞，口不干，舌苔薄白，脉浮滑。治法：温肺散寒，化痰止咳平喘。可用麻黄、桂枝、半夏、细辛、干姜、五味子、杏仁、白前、甘草等治疗。主要汤剂为小青龙汽，也可用射干麻黄汤等。②痰热阻肺，咳喘，有喘鸣，胸闷，痰稠黄、不易咳出，烦躁口渴，可伴发热，咽红，大便干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺平喘。可用麻黄、杏仁、黄芪、葶苈子、苏子、桑白皮、款冬花、射干、前胡等治疗。热重可加石膏；痰黏可加用瓜蒌皮、天花粉等。主要汤剂为定喘汤加减，或麻杏石甘汤治疗。(2)缓解期：在缓解期，要健脾、补肾、扶正。①肺脾气虚，哮喘发作已久，面色白，疲乏，出汗多，易感冒，食欲差，大便稀，舌质淡，苔薄白，脉缓而弱。可用玉屏风散(白术、防风、黄芪)及人参健脾丸等。②肾虚气喘，久病体虚，怕冷，下肢发冷，面色苍白，心跳气短，夜间尿多，大便稀，舌质淡，舌苔白，脉细弱。可用“参蛤散”加减，党参、蛤蚧、五味子研粉混合，分次吞服；也可用补肾防喘片、麦味地黄丸。③平时也可长期服用桂龙咳喘宁，对轻症哮喘发作及其缓解期，有一定止咳、平喘作用。哮喘中药方剂中药处方（一）【辨证】痰气交阻，肺气不得宣降，上逆作喘鸣，肺管钥启阖受阻，呼吸艰难，憋闷不畅。【治法】宣肺降气祛痰平喘。【方名】蜂龙汤。【组成】蜂房6克，地龙10克，桔梗6克，苏子12克，白果10克，百部10克，天竺黄3克，诃子6克。【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。【出处】丁金元方。中药处方（二）【辨证】痰热内蕴，复感外邪，内外相合，痰阻气道，肺气不宣。【治法】宣肺平喘，清降肺热，搜痰止咳。【方名】麻杏石甘辛茶汤。【组成】蜜麻黄5克，杏仁6克，生石膏12克，细辛2克，炙甘草4克，茶叶1撮。生姜3片，大枣4枚。【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

哮喘怎么治疗？

哮喘的原因多种多样且复杂，不可能简单地说可以找到某种药物或方法来治疗哮喘。一般来说，哮喘是特应性患者呼吸系统的表现。如果患者有哮喘发作的家族史，这种哮喘的治疗可能是终身的。如果哮喘是职业性或季节性的，它的治疗可能是不连续的。至于它能否治愈，很难说。你描述的哮喘发作每年发生一次，并且与季节密切相关。就哮喘分类而言并不严重。
治各型哮喘处方：茯苓、桔红、地龙各15克，桂枝、炙甘草各12克，杏仁、五味子、炙麻黄、粟壳各9克，桔梗6克。随症加减：发热加石膏、知母、黄芩。喘重时加前胡、白前、桑白皮、银杏。痰壅气逆加苏子、旋复花、瓜蒌。咽喉不利加川贝，麦冬。气虚加党参、黄茋、白术。阴虚加熟地、沙参、阿胶。用法：水煎，日1剂。服2次。20剂为一疗程。

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