专家谈聚乙二醇化干扰素α-2a治疗慢性乙肝

2006年3月,上海罗氏制药有限公司邀请全国部分肝病学和感染病学临床专家在杭州召开专家研讨会,并邀请骆抗先教授和徐道振教授担任大会主席。会议就慢性乙肝治疗过程中,尤其是聚乙二醇化干扰素α-2a(派罗欣)治疗过程中的一些问题展开了广泛而深入的探讨,各位专家畅所欲言。现将各位专家主要意见归纳总结,与广大医师共享。

一、抗病毒药物的选择

2005年12月颁布的《中国乙肝防治指南》(以下简称指南)中对完全应答(complete response,CR)的明确定义为:HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA 检测不到(PCR法)和HBeAg血清学转换;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常,HBV DNA检测不到(PCR法)。

目前干扰素类和核苷(酸)类似物是治疗慢性乙型肝炎的两大类抗病毒药物,两类药物各有优缺点。感染乙型肝炎病毒后,病毒所导致的肝脏局部炎症反应是调动机体免疫并进一步实现病毒清除的必要条件之一。

核苷(酸)类似物直接抑制病毒复制,在肝硬化失代偿的患者中也能应用;但是核苷(酸)类似物治疗的同时降低了肝脏局部炎症反应,很难通过细胞免疫机制实现病毒清除,因此核苷(酸)类似物往往需要长期治疗。

干扰素类药物除了直接的抗病毒作用以外,更重要的是具有免疫调节作用。可以调动机体细胞免疫实现病毒清除。因此干扰素类药物治疗后HBeAg血清转换率较高,疗程相对较短,停药后疗效相对更稳固,并且可能出现HBsAg血清转换。即使干扰素治疗无效的情况下,通过提高机体免疫功能也能为以后的治疗提供帮助。

总之,干扰素类和核苷(酸)类似物这两大类药物各有各的优势,临床上应该根据病人的特点进行选择。

二、如何选择适合干扰素类药物治疗的病人

炎症反应活跃、肝脏功能储备较好、无干扰素禁忌证的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,抗病毒治疗可以首先选用干扰素类药物。

由于干扰素具有免疫调节作用,相对核苷(酸)类似物,是实现慢性乙型肝炎抗病毒治疗持续缓解更好的药物,HBeAg血清转换是干扰素类药物最重要的疗效考核指标。以往的临床研究显示,干扰素类药物尤其是派罗欣疗程相对较短,复发率低,不诱导病毒变异,尤其对于年轻及慢性乙型肝炎携带者初次发病时以及某些希望较短疗程治疗的患者(如学生、生育期妇女),更应视其为干扰素类药物治疗的强指征。

年轻患者,机体免疫力强,肝功能储备好,病毒感染时间相对较短,通过治疗获得的HBeAg血清转换率高,实现持续缓解的可能性大。慢性乙型肝炎携带者初次发病(如通过母婴传播感染HBV、长期处于病毒携带状态),患者往往处于免疫上升期,干扰素类药物治疗效果更好。

由携带者初发的慢性乙肝年轻病人,尚处于不完全的免疫耐受状态,病毒复制水平较高,干扰素有免疫激发作用,治疗效果较好。

HBeAg阴性乙肝患者由于病毒发生变异,与HBeAg阳性慢性乙型肝炎相比,其临床表现较隐蔽,发展更快,常反复病情活动,罕能自发缓解,预后更差,当前大多数肝硬化和肝癌病例呈HBeAg阴性。

由于经干扰素类药物治疗获得的持续缓解率高,远期效应确实,因此只要ALT>2×ULN并且没有干扰素类药物禁忌证,抗病毒治疗以选用干扰素类药物较好,并且无病毒变异。

三、派罗欣较普通干扰素的优势是什么

派罗欣通过结合聚乙二醇分子,实现了药代动力学的改变,每周1次注射维持体内稳定的血药高浓度,在肝内代谢,能持久抑制病毒,提高药物的抗病毒效能。

由于药代动力学的显著改善,派罗欣同时提高了乙肝的总体疗效和患者顺应性。

与普通干扰素相比,采用派罗欣治疗,HBeAg血清转换率和HBV DNA转阴率更高,并且产生干扰素抗体罕见。在派罗欣治疗中国乙肝患者中,少数病人出现HBsAg转换,而在以前报道中,采用干扰素较少出现HBsAg血清转换。

派罗欣每周1次注射更加方便,安全性更好,病人耐受性明显提高。

四、如何看待派罗欣治疗过程中HBV DNA变化

慢性乙型肝炎治疗的预测因素比较少,且预测价值较低,因此不能单纯因为派罗欣治疗早期HBV DNA没有下降或是下降后反而升高就停止治疗。

派罗欣除了直接抗病毒作用外,还有更重要的免疫调节作用。部分患者HBV DNA不下降或下降后反而升高,可能是由于机体免疫尚未被充分激发,可以适当延长疗程,继续治疗4~6个月观察结果。

派罗欣治疗慢性乙肝的Ⅲ期临床研究已经证实,出现HBeAg血清转换的患者中,仅约1/3在治疗的前6个月出现HBeAg血清转换,大部分是在6个月以后、甚至治疗1年停药后再出现HBeAg血清转换。

因此合适的疗程需要根据病人的具体情况进行综合评定。

五、如何根据治疗中的不同情况制定派罗欣治疗方案

派罗欣是实现持久缓解疗效更好的药物,HBeAg血清转换是其治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎疗效考核最重要的指标。HBeAg半定量检测指标对HBeAg阳性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的指导作用更强。对疗效的考核应该在停药6个月以后进行,而治疗6个月中的指标波动不应单独作为停药指标。

治疗中HBeAg半定量与HBV DNA同时下降,提示抗病毒治疗正逐渐取得效果,可继续按照既定疗程治疗。如果治疗后HBV DNA下降,HBeAg半定量指标没有同时下降,提示可能有免疫耐受,需要适当延长疗程。如果HBeAg(半)定量下降而HBV DNA 水平未下降,可考虑联合核苷(酸)类似物治疗。如果治疗半年后HBV DNA和HBeAg半定量仍无明显下降,可考虑改用其他抗病毒药物治疗。

六、派罗欣治疗的合适疗程

派罗欣治疗慢性乙型肝炎建议疗程在1年以上,直至达到联合应答(HBeAg血清转换,HBV DNA转阴和ALT正常)。

临床上有些患者在派罗欣治疗1年半~2年时出现HBeAg血清转换,甚至有些患者还出现HBsAg血清转换,因此应该根据患者病情及临床特点确定派罗欣治疗的合适疗程。

有专家认为,即使派罗欣治疗早期就出现HBeAg血清转换的患者,也应尽量治疗1年,以期实现更稳定的疗效,甚至HBsAg血清转换。

七、治疗中常见不良事件的处理原则

人体内本身有干扰素,派罗欣治疗只是补充外源性干扰素。一般不良反应(如发热、脱发等)是个体差异反应,并且大部分是可逆的。派罗欣是新一代长效干扰素,比普通干扰素改进的是,体内药物浓度高而且稳定,这是疗效较普通干扰素显著提高的原理。

派罗欣引起的不良反应与普通干扰素无本质性差异,只是个体间存在差异。治疗前要充分考虑患者的体质、年龄以及机体的反应性。治疗中密切监测,并进一步评估,根据患者的反应、疗效以及不良反应调整治疗方案。

派罗欣治疗过程中可能引起一些自身免疫反应,如出现抗核抗体(较多是疾病所致),只需复查观察。干扰素已经上市20年,总体是安全的,通过及时发现和及时处理,这些不良反应大多可以恢复。

八、派罗欣治疗后的随访

慢性乙型肝炎患者治疗后应该进行随访,以了解治疗是否取得持久疗效。由于派罗欣具有后续效应,更应进行随访以了解治疗的最终结果。随访期至少1年,早期每2个月1次,逐渐延长。随访指标以血清学、病毒学和生化学指标为主。随访期间如果出现指标的变化,要分析原因。出现ALT>2倍正常上限和HBV DNA>105拷贝/ml的患者需要再次接受治疗,干扰素仍能取得有效应答。

2010乙肝防治指南

慢性乙型肝炎防治指南
中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会
联合制订
2005年12月
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称《指南》）。其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1]，文中以括号内斜体罗马数字表示。
本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、病原学
乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)，然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰)期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。
HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即前S／S区、前C／C区、P区和X区。前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S) 3种包膜蛋白；前C/C区编码HBeAg及HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码X蛋白。
前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，形成终止密码子(TAG)，不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变，选择性地抑制前C mRNA的转录，降低HBeAg合成[3]。
P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349~692 aa，即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异，即由YMDD变异为YIDD (rtM204I)或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。
S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occult HBV infection)，表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常< 104拷贝/ml)[5]。
根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV分为A~H 8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定。
HBV易发生变异。在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。
二、流行病学
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC) [7]。
我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[9]。
HBV主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等(Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高(Ⅰ)。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。
日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。
三、自然史
人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高(>105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA滴度>105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT／AST水平正常，肝组织学无明显炎症。
在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%~10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低(非)复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生(产)期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其非活动或低(非)复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
儿童和成人HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中，于5和10年后发展为非活动或低(非)复制期的比例分别为50%和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低(非)复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分，但有资料表明，这些患者可有肝炎反复发作[8]。对一项684例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%[15]。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年(1~18.4年)随访，进展为肝硬化和HCC的发生率分别为23%和4.4%[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[18-20] (I)。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换，且HBV DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。
HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml )等[10] (Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23]（Ⅱ-2）。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。
四、预防
（一）乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25]，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% [26] (Ⅱ-3)。
对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h内，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[29] (III)。
对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs< 10 mIU/ml，可给予加强免疫[30] (Ⅲ)。
(二)传播途径预防
大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
(三)意外暴露HBV后预防
在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。
2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20mg)。
(四)对患者和携带者的管理
各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心(CDC)报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。
对急性或慢性乙型肝炎患者，可根据其病情确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等)应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理。
对慢性HBV携带者及HBsAg携带者(见本《指南》“五、临床诊断”)，除不能献血及从事国家法律规定的特殊职业(如服兵役等)外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。
五、临床诊断
有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
(一)慢性乙型肝炎
1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度(见2000年《病毒性肝炎防治方案》[32])
(二)乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。
2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA) <60%。
亦可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。
(三)携带者
1．慢性HBV携带者血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。
2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数( HAI) <4或其他的半定量计分系统病变轻微。
(四)隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
六、实验室检查
(一)生化学检查
1．ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
2．胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升31倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
3．凝血酶原时间(PT)及PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。
4．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
5．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。
6．甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。
(二) HBV血清学检测
HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴而抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe阳性表示HBV复制水平低(但有前C区突变者例外)；HBeAg转阴而抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc IgG,只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。
为了解有无HBV与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。
(三) HBV DNA、基因型和变异检测
1．HBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。
2．HBV基因分型常用的方法有：(1)基因型特异性引物PCR法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)；(4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；(5)基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV基因分型试剂盒。
3．HBV耐药突变株检测[33, 34]常用的方法有：(1) HBV聚合酶区基因序列分析法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)荧光实时PCR法；(4)线性探针反向杂交法等。
七、影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。
八、病理学诊断
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis )，又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV。
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S)，可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效[35-38]。
九、治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
十、抗病毒治疗的一般适应证
一般适应证包括：(1) HBV DNA≥105拷贝/m l (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2) ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT <2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死。
具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。
应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，对此种患者可参考AST水平。
十一、抗病毒治疗应答
治疗应答包含多项内容，有多种分类方法。
(一)单项应答
1．病毒学应答(virological response)指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。
2．血清学应答(serological response)指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
3．生化学应答(biochemical response)指血清ALT和AST恢复正常。
4．组织学应答(histological response)指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
(二)时间顺序应答
1.初始或早期应答(initial or early response)治疗12周时的应答。
2．治疗结束时应答(end-of-treatment response)治疗结束时应答。
3．持久应答(sustained response)治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。
4．维持应答(maintained response)在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。
5．反弹(breakthrough)达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
6．复发(relapse)达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
（三）联合应答(combined response)
1．完全应答(complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出(PCR法)。
2．部分应答(partial response, PR)介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA <105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。
3．无应答(non- response, NR)未达到以上应答者。
十二、干扰素治疗
荟萃分析表明，HBeAg阳性患者经普通干扰素a (普通IFN a)治疗4~6个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率(杂交法)分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关[39] (Ⅱ)。有关HBeAg阴性患者的4次随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人报道，普通IFNa疗程至少1年才能获得较好的疗效[42-44]（Ⅱ）。普通IFN a (5MU皮下注射，每日1次)治疗慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出现ALT升高，少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时，肝功能失代偿的发生率为<1%[45] (Ⅱ)。
国际多中心随机对照临床试验显示，用聚乙二醇化干扰素a-2a (PegIFNa-2a) (40 KD)治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎(87%为亚洲人) 48周并停药随访24周，HBeAg血清学转换率为32%[46, 47]；HBeAg阴性患者(60%为亚洲人)治疗48周后随访24周，HBV DNA <2′104拷贝/ml的患者为43%[48]，随访48周时为42%。亚太地区一项II期临床研究显示，每周1次PegIFN a-2a (40 KD)治疗24周，随访24周时的HBeAg血清学转换率高于普通IFNα(32%:25%，P<0.05)[49]。单用PegIFN a-2b (12 KD)或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎52周，停药后随访26周，两组HBeAg血清学转换率均为29%[6]。PegIFN a-2a (40 KD)在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。
对普通IFNα治疗后复发的患者，再用普通IFNα治疗仍可获得疗效[42, 50] (Ⅱ)，亦可换用其他普通干扰素a亚型、PegIFNa-2a或核苷(酸)类似物治疗

患有乙肝的人打干扰素对身体危害大吗

乙肝治疗的核心是抗病毒，目前抗病毒有两大类药物可供选择，一类是干扰素，另一类是核苷类似物。乙肝患者的情况不同，药物的选择也不同，如年轻、近期有生育要求，以及希望较短时间内结束治疗者，可以首先考虑干扰素治疗。
使用干扰素治疗，疗效持久，在“大三阳”的慢性乙肝患者中，乙肝病毒e抗原血清转换发生率较高;而且，更有望获得表面抗原清除和转换的机会。
不过，如果选择干扰素治疗，医生会告知患者：“你可能要吃点苦头，使用干扰素会带来不少麻烦，打干扰素身体不舒服，但是这些不舒服是暂时的，不会造成永久伤害。打干扰素是件“先苦后天”的事情”。因为，无论使用普通干扰素还是长效干扰素(如：聚乙二醇化干扰素α-2a和聚乙二醇化干扰素α-2b)，90%左右的患者会出现不良反应，这与其作用机制(能调节机体免疫)有关，但是干扰素一旦获得疗效，可以持续很长时间。

E抗原阴性慢性乙肝要如何治疗

今天我们特邀肝病治疗中心的专家给我们详解。相关阅读：乙肝患者肝功能异常需要治疗吗在了解之前，我们先来看下E抗原阴性慢性乙肝是如何形成的。E抗原阴性慢性乙型肝炎又被称为活动性“小三阳”慢性乙肝。一般都由发病多年的e抗原阳性慢性乙型肝炎病例转变而来。病毒在与人体免疫系统的长期“斗争”中，为逃避免疫清除，发展了前C区或C启动子的变异。这种变异的病毒不易被免疫系统识别，更难清除。那么，?专家指出，慢性乙肝的治疗不能满足于肝功能的一时“正常”，保肝降酶药物只能是暂时的辅助措施，归根结底必需抗病毒治疗。当前只有两大类抗病毒药物：干扰素α(包括普通干扰素聚乙二醇化干扰素，俗称长效干扰素)和核苷类似物。一年的治疗应答率不低，关键的问题是容易复发，持续效应率较低;这就需要选择治疗方案时更要有针对性。对于慢性乙肝，核苷类似物需要较长期维持治疗，不能随意停药，随意停药可能会发生停药后的病情急性加重。干扰素治疗一个疗程后也会有病人复发，但复发后仍可再次治疗。相关阅读：乙肝治疗方法有哪些专家提醒：E抗原阴性慢性乙型肝炎的特点是病情反复发作,最终可能发生肝硬化、肝衰竭、甚至肝癌。因此，有针对性的进行随访以及时发现活动性病变是十分必要的。处于静止期的乙肝患者也有发作的可能，都需要定期检查肝功能、病毒复制水平，配合医生有必要的时候进行肝穿刺活检。以上就是的详细介绍，如果还需要具体了解，您可点击在线咨询与医生直接交流。专家提醒肝病患者，乙肝治疗一定要去有资质的大型专业医院，随时关注乙肝治疗最新进展，及时接受专科医生的专业治疗，这样才不会耽误病情。

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