氯吡格雷+阿司匹林可降低卒中危险

德国海德堡大学神经科Hacke等报告,氯吡格雷加阿司匹林对降低稳定的心血管病高危病人的卒中发生率似乎比安慰剂加阿司匹林好,而且这种双重抗血小板治疗对罕见的出血性卒中或卒中严重程度并无影响。

该研究共纳入15600例病人,其中有多个危险因素的高危无症状病人3284例,有症状的动脉硬化血栓形成病人12153例。结果显示,如将全组病人放在一起分析,氯吡格雷组病人的缺血性卒中发生危险只比安慰剂组减少5%,差异无显着性(P=0.22)。但在有症状(动脉硬化血栓形成)组病人中,氯吡格雷的预防作用比安慰剂好(P=0.046);而在无症状组病人,安慰剂的预防作用比氯吡格雷好,但差异无显著性(P=0.20),这一结果有待解释。卒中最常见的复合终点事件(氯吡格雷组197例,安慰剂组230例),氯吡格雷组有减少趋势(减少13.3%,P=0.133)。

Juttler等进一步对卒中亚组进行了分析,评估氯吡格雷加阿司匹林是否不但可以预防卒中,还可降低卒中的严重程度。卒中亚组分析包括发生卒中的全部病人(441例),在卒中发生后采用改良Rankin量表(mRS)评估3个月,主要终点是mRS分布。

卒中亚组分析的一个重要发现是,第一次卒中发生以前的时间,两组相差近1个月(氯吡格雷组232天,安慰剂组207天)。在3个月时,两组病人的mRS分布无显著差异。最出人意料的是,如在卒中发生后30天以内开始治疗,与安慰剂组相比,氯吡格雷组卒中再发危险减少(减少28.8%);如在卒中发生30天以后开始治疗,则氯吡格雷组卒中再发危险减少不明显(减少11.7%)。

脑血管疾病有哪些主要治病危险因素

脑血管疾病的危险因素及其预防

【脑血管病的危险因素】

（1）不可干预的因素

1、年龄 脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。

2、性别? 男性卒中的发生率高于女性。

3、遗传因素? 父母双方的卒中史均增加子女的卒中风险。（约2~4倍）

（2）可干预的因素

1、高血压? 是脑血管病最重要的、独立的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线形关系。研究表明收缩压〉160mmHg和（或）舒张压〉95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。

2、吸烟? 可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。吸烟可增加缺血性卒中风险2倍，增加出血性卒中发生风险2~4倍。

3、糖尿病? 是缺血性卒中的独立危险因素，但不是出血性卒中的危险因素。糖尿病使缺血性卒中的患病风险增加3.6倍。

4、心房纤颤? 使缺血性脑卒中风险显著增加，且随年龄增加而增加。有资料显示，其脑卒中风险增加3~4倍。

5、其他心脏病? 如心肌梗死、心脏瓣膜修补术后、扩张型心肌病、心脏病的围手术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。

6、高脂血症? 研究表明血胆固醇每增加1^,使缺血性卒中风险升高25%。低密度脂蛋白与缺血性卒中研究较少，无一致结论。然而，高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性卒中风险降低47%。

7、无症状性颈动脉狭窄? 无症状性颈动脉狭窄脑卒中发生率为每年1%——3.4%；长期随访研究显示，无症状颈动脉狭窄（50%——99%）10年脑卒中发病率为9.3%，15年脑卒中发病率为16.6%。

8、镰状细胞贫血? 基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累计发病率超过11%，且大部分在儿童期发病。

9、绝经后雌激素替代治疗? 研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险。

10、膳食和营养? 每天增加摄入蔬菜和水果，脑卒中相对危险度减少。每日维生素C、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降低血压有关。

11、运动和锻炼? 2003年发表的系统评价结果表明：高强度积极锻炼与低强度积极锻炼比较，可降低脑卒中及死亡风险27%；中等强度积极锻炼较消极锻炼可降低脑卒中及死亡风险20%；高强度及中等强度的积极锻炼（与低强度积极锻炼相比）对于预防缺血性脑卒中的出血性脑卒中同等有效。

12、肥胖和体脂分布? 肥胖患者易患高血压、糖尿病及高脂血症，因此增加了卒中的发病风险。

13、其他? 包括代谢综合症、酗酒、口服避孕药，以及药物滥用、睡眠呼吸障碍病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、高脂蛋白相关的磷脂酶A2升高、高凝、炎症、感染、血流动力学异常、血黏度增高、纤维蛋白升高级血小板聚集功能亢进等。

【脑血管病的预防】

（一）脑血管病的一级预防

是指预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。开展综合性预防措施（如健康教育以及控制危险因素），根据危险因素的数量、危险因素是否已造成相应的并发症、危险因素的严重程度等，进行分级干预。主要包括：

1、高血压 防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。血压应控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压应控制在130/80mmHg以下。

2、吸烟? 吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。提倡公共场合禁止吸烟，以减少被动吸烟。

3、高脂血症? 对无心血管事件，但血总胆固醇升高或高脂血症伴有非高密度脂蛋白升高者，应积极降脂治疗；血脂正常，但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，应用他汀类药物及改变生活方式治疗。

4、糖尿病? 理想水平为空腹血糖应小于5.6mmol/L，可根据情况，通过饮食控制、服用降糖药或使用胰岛素控制血糖。

5、心房纤颤? 合并有高血压和左心功能不全等卒中危险因素时，应使用华法林抗凝治疗；对于无其他卒中危险因素、年龄超过75岁的患者，仍建议华法林抗凝治疗。

6、其他? 对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、酗酒、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者，应采取相应措施，进行干预和处理。

（二）脑血管病的二级预防

是指针对已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因并加以纠正，从而达到降低卒中复发的目的。

1、?病因预防? 对于可干预的危险因素进行病因预防，基本与一级预防相同。

2、?抗血小板聚集治疗? 对于发生过缺血性卒中患者，建议常规进行抗血小板治疗，应用阿司匹林75~150mg/d，对有胃溃疡病史、阿司匹林抵抗或不能受患者可改用氯吡格雷75mg/d。

3、?抗凝治疗? 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应使用华法林治疗。

4、?干预短暂性脑缺血发作? 反复TIA患者发生完全性卒中风险极大，所以应积极寻找并治疗TIA的病因。

阿司匹林和氯吡格雷哪个药比较好？该怎么选？

阿司匹林和氯吡格雷是临床上使用最广泛的两种抗血小板药物，也称为血小板聚集抑制剂，它们有不同的作用机制，阿司匹林主要通过抑制环氧合酶-1的活性，干扰前列腺素的生物合成，从而减少血小板血栓素A2的生成，发挥抗血小板作用，而氯吡格雷主要通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体结合，从而抑制血小板活化，发挥抗血小板作用，两种药物在临床上主要用于预防动脉粥样硬化血栓形成事件，如心肌梗死、脑卒中、颈动脉斑块等。

在临床疗效方面，氯吡格雷与血小板的结合是不可逆的，暴露于氯吡格雷的血小板的寿命显著缩短，需要很长时间（大约5天）才能恢复正常功能，因此，氯吡格雷的抗血小板疗效要略优于阿司匹林。

在适应症方面，阿司匹林既可以预防具有早发心脑血管病家族史、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、肥胖、吸烟者、男性超过50岁或女性绝经后等高危因素者发生心肌梗死和脑卒中的风险，又可以预防心肌梗死和脑卒中的复发，而氯吡格雷只能用于预防近期心肌梗死、脑卒中、外周动脉性疾病和急性冠脉综合征的复发，因此，阿司匹林的适应症更加广泛。

在不良反应方面，阿司匹林在局部可直接刺激消化道黏膜，破坏胃黏膜保护屏障，进而损伤胃黏膜，此外，前列腺素可调控胃肠道血流和黏膜功能，阿司匹林还可抑制前列腺素的合成，从而导致胃黏膜损伤，这也是阿司匹林损伤胃黏膜的主要机制。与阿司匹林不同，氯吡格雷不能直接损伤消化道黏膜，但是氯吡格雷可阻碍新生血管生成，影响溃疡愈合，可加重已存在的胃黏膜损伤，因此，长期用药，氯吡格雷的安全性更好。

在循证证据方面，阿司匹林延用至今已有将近50年的 历史 ，有大量的临床研究证实了它在预防动脉血栓事件中的有效性，临床使用可谓有理有据，而氯吡格雷上市只有20年，循证证据不如阿司匹林充分。

那么在临床使用时，这两种药物我们应该如何选择呢？答案毋庸置疑，当然首选阿司匹林，阿司匹林的循证证据近乎完美，而且有当仁不让的价格优势，长期服用不仅预防血栓效果卓越，而且可节省医疗开支，对阿司匹林有禁忌者，如阿司匹林过敏、有活动性溃疡出血等，或者不能耐受阿司匹林者，如吃阿司匹林出现无法耐受的胃肠道反应，才需要使用氯吡格雷替代。

参考文献：

阿司匹林肠溶片说明书

氯吡格雷片说明书

中国卒中一级预防指南（ 2010）

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）

二者并没有那个更好一说，主要是应用时机的不同，同样作为抗血小板凝聚的药物，阿司匹林和氯吡格雷常常被人相提并论，很多患者会有疑问，二者到底有什么区别，应该如何选择？

阿司匹林和氯吡格雷的区别是什么？
1，价钱：二者的价钱相差非常大，尤其是作为需要长期服用的药物，对于部分患者来说，是笔不小的开支。

2，原理：阿司匹林是通过抑制血栓素A2的合成，从而抗血小板凝聚，重点是抑制；而

氯吡格雷是通过与血小板ADP受体接触融合，从而降低血小板凝聚作用，重点是竞争。

3，应用：阿司匹林不仅适用于已经患病的患者，更适合心血管疾病的高危人群；而氯吡格雷只适用于已经确诊的患者。

4，时间：阿司匹林问世上百年，在抗凝领域的应用时间快五十年了；而氯吡格雷的应用时间只有21年，从时间来看，绝大多数医生对阿司匹林的应用和掌握更加娴熟。

5，副作用：虽然同样可能引起消化道出血，但氯吡格雷的风险更小一些，也更安全一些。

那么患者应该如何选择？
二者在临床上的应用，是有前提条件的，并没有绝对的优劣。

1，高危群体：对于尚未发病却存在心脑血管高危因素的人群，需要口服阿司匹林。

2，确诊患者：对于已经确诊的冠心病患者来说，首选阿司匹林，但如果不能耐受，需要考虑氯吡格雷。

3，其他疾病：对于不稳定性心绞痛、急性心梗等疾病的患者来说，首选氯吡格雷。

4，支架术后：需要阿司匹林和氯吡格雷联合应用。

PS：药物的选择不可盲目，是药三分毒，没有绝对的神药或毒药，在临床应用时，需要考虑多个方面，不要擅自服药。

在抗血小板预防血栓，心血管疾病预防方面，阿司匹林和氯吡格雷这2个药物可以说是大家最耳熟能详，也是应用最广泛的两个药物了。很多朋友不知道这2个药物到底哪个更好，又该如何选择。今天就来和大家一起探讨一下这两个药物。
阿司匹林和氯吡格雷，抗血小板凝集作用机理有差异
这类药物之所以在心血管领域广泛应用，主要发挥的是这类药物的抗血小板聚集作用，当血管内的斑块出现破裂，引起体内的凝血机制被激活，血小板出现聚集时，这类抗血小板药物就会发挥作用，减少血小板聚集带来的血栓风险。因此，在心血管疾病预防方面，阿司匹林，氯吡格雷等这类抗血小板药物是很常见的基础药物。

阿司匹林和氯吡格雷都有抗血小板聚集的作用，但其作用机理却并不相同。阿司匹林属于非甾体抗炎药物，主要是通过抑制血栓素A2的生成来减少血小板的聚集反应；而氯吡格雷这属于噻吩吡啶类抗血小板药物，它本身没有药物活性，而是要经过肝脏的肝药酶代谢后，才会形成具有抗血小板活性的药物，通过与导致血小板聚集的受体高选择性结合，从而达到抵抗血小板聚集，减少血栓风险的作用。

总而言之，这2个药物虽然都有抗血小板聚集的作用，但其作用机理个不相同，分别从不同的方面来抵抗血小板的聚集，减少血栓的形成风险。因此，在某些心血管疾病术后的抗血小板治疗上，医生会根据情况，采取2种药物合用的“双抗”疗法，来减少心血管疾病的二次发作风险。很多在同时服用2种药物的朋友，不知道是否这2个药物都要一直服用，但一般情况下，双抗疗法是没必要一直服药下去的，一般推荐2种药物同时服药1年到1年半左右后，可以就医诊察，根据情况，停服其中一种药物，而只保留一种抗血小板药物预防心血管疾病风险。
阿司匹林和氯吡格雷，都有导致出血的风险
在给大家科普长期服用阿司匹林要注意出血风险的时候，很多朋友就会问：是不是换成氯吡格雷就好了？其实这是一种错误的认识，这2种药物导致出血的风险，主要还是来自于其自身的药理作用，具有抵抗血小板的作用。血小板是伤口出血的重要凝血物质，只要药物有抵抗血小板聚集的作用，服药期间的出血风险就比不服用此类药物大。

从胃黏膜刺激性来说，阿司匹林因为药物本身以及药物药理作用导致的胃黏膜 健康 受损，而出现胃出血的风险更大，而氯吡格雷则对胃黏膜没有刺激性，但如果本身有胃黏膜出血风险的朋友来说，氯吡格雷的抗血小板作用同样也有导致胃黏膜出血的风险，因此，不论是服用阿司匹林，还是氯吡格雷，都应该注意药物可能带来的出血风险，这种出血风险也不仅仅限于胃出血，其他的皮下出血，牙龈出血，脑出血等方面方面的风险，也要注意评估和预防。
阿司匹林和氯吡格雷，一二级预防应用各不同
实际上，在已有心血管疾病问题，预防心血管疾病二次发作的二级预防方面，这2个药物都是可以选择的药物。阿司匹林用药成本低，氯吡格雷用药成本则高一些，阿司匹林有胃刺激性，而氯吡格雷没有胃刺激性，从抗血小板聚集，预防心血管疾病方面，2个药物也都是很好的心血管预防药物，因此，在心血管疾病的二级预防上，可以结合自身情况，请医生做好评估后选择使用。

在尚未发作心血管疾病，但未来10年心血管疾病发作风险超过10%的心血管高危风险患者身上，通常如果需要进行心血管疾病的一级预防，一般都会推荐阿司匹林，其主要原因也并非阿司匹林更好，主要还是考虑用药的经济性，还有就是阿司匹林的一级预防临床数据较多较完善。但近些年来，对于服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防的争议也越来越多，很多研究已经开始认为，服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防，其心血管获益，并不比起导致出血的风险大，因此，在心血管疾病的一级预防方面，是否需要长期服用阿司匹林，还是应该经过严格的出血风险评估后确定，如果是心血管疾病风险高（超过15%），而又低出血风险，或者是已经长期服用阿司匹林（10年以上）而没有发生安全性问题的，推荐可以服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防，其他情况下，应慎用或不用。
服用氯吡格雷要注意基因多态性和同服其他药物对药效的影响
前面我们也已经说到，氯吡格雷药物本身没有药理活性，而是要经过肝药酶的代谢后才能形成活性物质，具有抗血小板聚集防血栓的药理作用。因此，对于服用氯吡格雷来说，有一部分朋友的这部分肝药酶属于慢代谢型，因此，在服用氯吡格雷时，就会导致其药效较差，抗血小板防血栓作用不明显等方面的问题，这种情况，我们称之为“氯吡格雷抵抗”，根据各种临床数据统计，氯吡格雷抵抗的发生率在4~30%左右，之所以有这么大的差异，主要是目前还没有一个公认的诊断指标来确认氯吡格雷抵抗的问题。但通常我们认为，肝药酶慢代谢型的患者，服用氯吡格雷，更容易出现抵抗问题，而有些药物在代谢过程中会占用这部分肝药酶的作用，也会导致氯吡格雷的药效受到影响，如我们常常与抗血小板药物同服的奥美拉唑就是其中的一个，因此，在服用氯吡格雷时，如果需要保护胃黏膜，应该尽量的避免服用会影响其药效的奥美拉唑等药物。

在发生药物抵抗，和药物相互作用影响药效方面，阿司匹林的发生率都相对少一些，但长期应用低剂量的阿司匹林，对于高尿酸的朋友往往会产生不良影响，使尿酸进一步升高，引起痛风及其他 健康 风险。

通过上述几个方面的介绍大家可以看出，这2个药物，作用机理不同，应用的领域也有所差异，在长期服用的注意事项上，也各有差异，另外，又要经济性，有效性上，也更是会有很大的个性化差异，因此，哪个更好，应该选哪个这样的问题，还是要具体情况具体分析。比如说，不差钱，而有高尿酸的朋友，不妨选择氯吡格雷长期服用；而如果需要考虑用药经济性，而又确实进行抗血小板预防的朋友，或者有明确氯吡格雷抵抗的朋友，需要服用长期服用奥美拉唑的朋友，那么不妨选择物美价廉的阿司匹林，就是更好的选择。

阿司匹林与氯吡格雷同属于抗血小板聚集的药物，很多病人都很纳闷，为什么有的人在使用阿司匹林，而其他人却使用氯吡格雷，甚至有的人联用这两样药。接下来，我将为广大朋友解惑：针对这两种药物，怎么选择，什么时候使用双抗。

使用阿司匹林或氯吡格雷的目的是抗血小板聚集，预防血栓形成，常用于心脑血管疾病患者，预防脑梗塞、心肌梗死的发生。针对这两种药物，从价格上来讲，大部分患者都能接受阿司匹林，而氯吡格雷价格稍贵；其次，从不良反应来讲，阿司匹林对胃肠道的刺激更大，如胃黏膜损伤，上消化道出血等，但随着阿司匹林肠溶片的推广，消化道不良反应较普通剂型的阿司匹林明显减少，而氯吡格雷对胃肠道的刺激则相对较小；如果同时合并高尿酸血症或者痛风，这时选药要慎重了，阿司匹林可使血尿酸升高，而氯吡格雷对尿酸的影响很小。所以，综合各方面考虑，针对心脑血管疾病患者，如果没有禁忌症，优先选择阿司匹林，且最好选用阿司匹林肠溶片，以减少胃肠道刺激；如果对阿司匹林不耐受的患者，可选用氯吡格雷。

部分病人同时使用这两种药，是什么原因？

同时使用阿司匹林和氯吡格雷的目的是为了强化抗血小板治疗，主要针对血栓风险大的病人。由于这两种药的作用机制不同，可通过不同的作用靶点加强抗血小板聚集，预防血栓形成，常用于小卒中（如TIA）、急性冠脉综合征、支架植入术后等患者。

需要注意的是，无论阿司匹林，还是氯吡格雷都会引起出血，且各自都有不少禁忌症，建议在医生指导下用药，不要擅自换药或调整剂量。

谢谢阅读，祝您 健康 ！

阿司匹林和氢氯吡格雷，都是我们常见的抗血小板聚集的药物，也都是在临床工作当中比较常用的药物，那么两者相比哪一个抗血小板聚集的效果比较好呢？哪一个应该是抗血小板首选的药物呢？

一、阿司匹林和氯吡格雷哪个好？

虽然两者都是抗血小板聚集的常用药物，但两者的作用机制不同，所以单纯的来比较哪一个效果比较好，没有特异性的标准。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，也是一种常见的COX抑制剂。而氢氯吡格雷是细胞色素p2Y12受体拮抗剂，他经常用于和阿司匹林联合抗血小板治疗，以及用于阿司匹林不能耐受的患者长期使用。所以两者没有可比性。

二、阿司匹林和氢氯吡格雷怎样选择？

阿司匹林作为抗血小板治疗的基石，大量的循证医学实验已经证实了他在冠心病二级预防中的有效性，也证明了他在冠心病高危人群中一级预防的必要性，所以阿司匹林的应用具有普遍性！而氢氯吡格雷作为一个比较贵的抗血小板聚集药物，往往用于阿司匹林不能耐受的患者长期使用，以及植入支架以后或者是有联合抗血小板聚集要求的患者联合使用。

三、两者使用需要注意什么？

同样作为抗血小板聚集的药物，两者都可以和血小板进行结合，进而影响血小板的聚集功能，所以两者的副作用当中出血都是其最为主要的副作用之一，在两种药物使用的时候，无论是单用还是联合使用，避免出血并发症都是两者使用的最大注意事项。

阿司匹林和氯吡格雷作用机制是什么呢？ 阿司匹林和氯吡格雷临床应用于哪些情况呢？

氯吡格雷的临床应用

ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者中广泛应用
阿司匹林和氯吡格雷分别有什么不良反应呢？
阿司匹林的不良反应

氯吡格雷的不良反应

究竟该怎么选择阿司匹林和氯吡格雷？

阿司匹林

近三年的折腾决定远离（西药纠缠），改用（中医方法）才变回（正常人）。

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