ACEI在高血压治疗中塑造经典(高血压病的治疗)

以贝那普利为代表的ACEI类药物是目前高血压治疗的经典一线药物；ACEI为高血压患者提供靶器官保护，具有包括心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病、预防卒中复发、冠心病危险因素和糖尿病等方面广泛的适应证，受到美国高血压防治指南（JNC7）和我国高血压防治指南的强力推荐。

在日前召开的ACEI代表性药物贝那普利（洛汀新）在我国上市10周年的新闻发布会上，中国高血压联盟主席、北京阜外医院刘力生教授、广州南方医院大内科主任张训教授等明确指出ACEI在高血压治疗中具有经典作用。

有肾脏保护作用

专家们解释说，相隔10年，分别于1996年和今年发表在《新英格兰医学杂志》上具有里程碑意义的两项临床研究——AIPRI和ESBARI，均证实贝那普利不仅能延缓肾功能不全的进展，更可为肾衰患者提供肾保护。张训甚至表示，ACEI的问世大大改变了肾科的治疗现状，所以，ACEI不仅是降压药，还可以叫做肾脏保护药。

据张训介绍，10年前在《新英格兰医学杂志》发表的“贝那普利治疗慢性肾功能不全的有效性研究”（AIPRI）首次证实，贝那普利显著降低慢性肾病患者总的肾衰发病率；延缓肾功能不全患者的进程；对肾功能不全的早期具有良好的保护作用。

可安全使用，副作用轻

AIPRI纳入的患者属于轻中度肾功能不全（血清肌酐≤3.0毫克/分升），那么，对于血清肌酐大于3.0毫克/分升的肾衰患者是否能够应用贝那普利等ACEI药物，一直是困扰医学界的一个难题，是目前临床实践的禁区。

今年一月份《新英格兰医学杂志》发表的ESBARI研究对此首次给出了明确答案。这一由我国肾脏病学专家、广州南方医院侯凡凡教授主持完成的“贝那普利治疗肾衰有效性、安全性研究”（ESBARI）持续了5年，表明贝那普利对肾衰患者的肾保护作用独立于降压作用之外，可安全地用于肾衰患者（血清肌酐3.0～5.0毫克/分升），其副作用发生率与安慰剂相同。

更值得关注的是，ESBARI研究是首个完全由我国医学专家独立设计、独立完成、发表于《新英格兰医学杂志》的临床研究。该杂志还专门为该文邀请美国俄亥俄州立大学医学中心、国际著名肾脏病专家Lee A.Hebert配发题为《ACEI对慢性肾病的优化治疗》的社评。该社评指出，这一研究表明，贝那普利治疗肾衰患者安全、有效；可大剂量用于4期慢性肾病患者；其他ACEI类药物是否具有与贝那普利同样的疗效，尚不得而知，因为不同ACEI对ACE的亲和力存在巨大差异；即使血浆肌酐水平持续升高的慢肾病患者中，也应继续使用贝那普利治疗；使用贝那普利可使肾病进展到终末期肾脏病（ESRD）时间延缓达1倍：从原来的3.5年延长到7年。述评最后说，“当前是应当改变对ACEI治疗慢性肾功能不全策略的时候了”。

在记者采访中，张训、刘力生等专家指出，不管长期还是短期应用，我国患者服用ACEI出现的副作用主要是咳嗽，比例还比较高，但对此绝大部分患者可以耐受，真正因为咳嗽而停药的非常少。

另外，判断高血压患者是否出现肾功能受损的情况非常复杂。当前临床上测量患者的微蛋白尿，可早期发现其肾功能受损状况，但常规测微蛋白尿的患者多是糖尿病患者，高血压控制中并还没有把微蛋白尿检测作为常规项目；美国学者前不久推导出的几个评价肾功能损害程度的公式，主要应用血清肌酐这一指标。对肾功能受损的评价是用微蛋白尿检测还是这些公式，临床上还有争议。

值得注意的是，ACEI的肾脏保护作用可能与其降蛋白尿作用有关。患者尿里蛋白排泄量不同，血压达标的数据也应有区别：如每天尿中蛋白排泄超过1克，提示肾功能有损害，这时血压的达标值要求是125/75毫米汞柱；每天蛋白排泄小于1克，血压的达标值要求则是130/80毫米汞柱。对于有肾功能损害的，要求血压降得更低，才能对肾功能有进一步保护。而为了使血压下降的更低，药物联合治疗就非常必要。

北京大学人民医院徐成斌教授也提醒说，联合用药降压只要几个星期就可达标，但应用ACEI保护靶器官则至少需要一年的时间，且不能间断。在治疗高血压时，如果用药的剂量不够，治疗目标不明确，就会产生很大的问题。

高血压病的治疗

1.高血压治疗目的

（1）降低并维持血压18.66/12.00kPa（140/90mmHg）以下；（2）限度地降低心血管疾病致残和死亡的危险性。

2.一般治疗

应注意心理卫生和劳逸适度，保证充足的睡眠，避免过度精神紧张，防止体力过劳；进行适当的体育锻炼，饮食宜清淡，限制钠的摄入，坚持低盐饮食，每日食盐摄入量控制在6g左右；减轻体重，进低脂肪、低胆固醇饮食，适当减少每日热量的摄入。应戒烟，避免过量饮酒。

3.常用降压药物治疗

（1）利尿剂：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并通过利钠作用便血压下降。降压作用缓和，服药2～3周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。

有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。

（2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂的降压机制尚未完全明了，血管β受体阻滞虽可使α受体作用相对增强，周围血管阻力增加，不利于降压，但β受体阻滞后可使心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。

β受体阻滞剂降压作用缓慢，1～2周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。

β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心率均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛。因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米等合用。

（3）钙通道阻滞剂（CCB）：钙通道阻滞剂由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。

CCB有维拉帕米、地尔硫及二氢吡啶类三组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶（如硝苯地平）类近年来发展迅速，其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主，因此对心肌收缩力、自律性及传导性的抑制少，但由于血管扩张，引起反射性交感神经兴奋，可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等。上述副作用主要见于短作用制剂，其交感激活作用对冠心病事件的预防不利，因此不宜作为长期治疗药物应用。近年来二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂不断问世，使上述副作用显著减少，可用于长期治疗。

钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定为其特点，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：血管紧张素转换酶抑制剂是近年来进展最为迅速的一类药物。降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、心室扩大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等并发症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，可发生于10%～20%患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内激肽增多有关。

（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞，可较ACE抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用（包括ACE抑制剂）。

（6）α受体阻滞剂：α受体阻滞剂分为选择性及非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压及耐药性，使应用受到限制。

（7）其他：包括中枢交感神经抑制剂，如可乐定、甲基多巴；周围交感神经抑制剂，如胍乙啶、利血平；直接血管扩张剂如肼屈嗪（肼苯达嗪）、米诺地尔（长压定）等。上述药物曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适宜于长期服用。

我国不少中草药复方制剂其降压作用温和，价格低廉受到患者的欢迎，作为基本医疗之需要仍在一定范围内广泛使用，但有关药理、代谢及靶器官保护等作用尚缺乏深入研究，且有一定副作用，因此未推荐为一线用药。

4.降压药物的选择

（1）合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。

（2）老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

（3）合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACE抑制剂。

（4）心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE抑制剂（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。

（5）对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。

（6）伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可选用甲基多巴。

（7）对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

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