坎地沙坦可用于干预前期高血压

坎地沙坦可用于干预前期高血压

日前，由美国密执安大学完成的预防高血压可行性试验（TROPHY）获得的新结果显示,血管紧张素受体阻断剂(ARB)坎地沙坦（Candesar-tan）可用于治疗前期高血压。

TROPHY研究由美国密执安大学Stevo Julius教授领导。结果表明，“高正常”血压患者用坎地沙坦治疗两年，随后洗脱两年，其进展成高血压的可能性较使用了4年安慰剂的受试者小。研究中，有772例收缩压在130～139毫米汞柱或舒张压在85～89毫米汞柱的患者用坎地沙坦或安慰剂治疗两年，然后两组受试者都再服用安慰剂两年。终点为1期高血压，即在门诊有一次血压超过159/99毫米汞柱，或3次门诊平均血压高于139毫米汞柱（收缩压）/89毫米汞柱（舒张压）。

在研究的前两年，安慰剂组有154例发生高血压，坎地沙坦组有53例(相对危险降低66.3%，P＜0.001）。4年后，安慰剂组有240例发生高血压，坎地沙坦组有208例(相对危险降低15.6%，P＜0.007）。坎地沙坦组的严重不良事件发生率为3.5%，安慰剂组为5.9%。

Julius教授认为，坎地沙坦的疗效是适当的，但这是第一次证实用ARB干预前期高血压可行，下一步他们将在4年内对有80%可能发生高血压的高危人群重复这一研究。

高血压用药参考

（1） 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪） 降低收缩压的作用优于舒张压，适用于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，同时有高尿酸血症或痛风的情况，避免使用这类药物。

（2）β受体阻滞剂 是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为3 种类型，可激动引起心率和心肌收缩力增加、支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等和脂肪分解，这些效应均可被β受体阻滞剂所阻断和拮抗。

β受体阻滞剂适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如果您有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物，同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。

β受体阻滞剂类药物有：普萘洛尔、比索洛尔、卡维地洛、倍他乐克等。

（3）ACEI 、ARB类药物 更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时， ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）有卡托普利、贝那普利、西拉普利、依那普利、福辛普利等；血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯、奥美沙坦酯等。

普利类、沙坦类药物都是长效降压药，能稳定控制 24 小时内的血压，符合理想的降压要求。疗效肯定、不良反应少，被认为是所有降压药中最安全的，能被绝大多数各种年龄和不同血压水平的高血压患者所接受，但都不能用于孕妇及双侧肾动脉狭窄的患者。这两类药物也易引起血管神经性水肿，尤其是普利类药物发生率较高。

从保护心脏方面来讲，普利类药物有一定的优势，普利类药物能扩张血管，对抗血管内皮凋亡，有效改善心肌血流灌注，从而降低患上心血管疾病风险。普利类降压药能更好地保护血管，所以冠心病合并高血压、糖尿病视网膜病变合并高血压，还有心力衰竭合并高血压的患者可优先选择普利类降压药。

普利类药物可抑制缓激肽分解，升高缓激肽浓度，不仅能降低血压，而且也能保护心脏，但是某些高血压患者对缓激肽过敏，若缓激肽在体内大量积累易引起干咳。沙坦类药不影响转换酶的作用，因此体内不致于有大量缓激肽的蓄积，从而避免了普利类药令患者难以忍受的干咳之苦，若不耐受普利类药物的患者可选择沙坦类药物来替代。沙坦类药可以看成是普利类药的一个改良、升级版本，是目前应用最广、最基本的降压药。

这两类药物都是首选的一线降压药，无论选择沙坦类药物还是普利类降压药，还需根据自身情况结合降压效果、不良反应和耐受情况来考虑。

（4） 钙拮抗剂（CCB） 主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。

剂型长效CCB（如拜新同）有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响。分子长效CCB（如施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平）、络活喜（苯磺酸氨氯地平片，是第三代双氢吡啶类钙通道阻滞剂））除剂型长效CCB优点外，此类药品降压时并不增加心率，可平稳控制24小时血压，有效纠正异常血压节律，降低心血管风险。

施慧达是国产药，是施慧达药业集团（吉林）有限公司生产，是1999年中科院科研人员攻克发明的，络活喜是美国药厂辉瑞公司生产的，在上世纪90年代初发明的，后来引进到中国市场的。施慧达叫苯磺酸左旋氨氯地平，络活喜叫苯磺酸氨氯地平，施慧达多了“左旋”两个字，氨氯地平是由左旋和右旋组成的，施慧达把右旋体去掉了，所以叫左旋氨氯地平，降压作用在左旋体上，副作用存在于右旋体上，从这个根本角度看，同药效的情况下，施慧达比络活喜副作用小一点。

（5） α受体阻滞剂 适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。α1受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物，该药的最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。

2003年前欧洲高血压指南中，α受体阻滞剂还位于一线降压药物，但在2007年、2013年欧洲高血压指南及JNC8中，α受体阻滞剂已经退出一线降压药物之列。所以，α受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，在利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用α受体阻滞剂。

目前，临床常用的主要是选择性α受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等。多沙唑嗪和特拉唑嗪脂溶性差，与α1受体亲和力只有哌唑嗪的1/2或更少，特拉唑嗪血压下降缓和，作用时间长，直立性低血压较少，通常可维持24小时持续降压。其中，络欣平是国产药（甲磺酸多沙唑嗪片）和可多华（甲磺酸多沙唑嗪控释片）成分基本一样，都适用于良性前列腺增生和高血压，但是络欣平是胃溶片，副作用反应相对较大；而可多华是缓释片，服用后在体内缓慢溶解吸收，发挥药效作用时间长，副作用相对比较少。

对于大多数高血压患者来说，如果上述的单一药物治疗依旧无法控制血压，而药物剂量增加常伴随不良反应加重（如ACEI引起的咳嗽），患者往往难以忍受，这时依据不同类别降压药的降压机制上的协同作用，可以使得降压效果增大而不增加或较小增加不良反应，一般选择小剂量的两种或两种以上的抗高血压药物联合应用以使得血压达标。目前联合用药已是控制血压的主流方法，不必过于担心是不是多种药物会产生更多的不良反应。

但是必须切记：联合用药并不是同一种类的降压药重复用药（如沙坦类与普利类同用、雷米普利与卡托普利同用），而是不同种类的降压药的互补合用（如沙坦类与地平类同用、普利类与噻嗪类同用），因为同一种类降压药的重复用药类似于（或等同于）单纯加大单一药物的使用剂量，一来疗效不佳，二来增加不良反应风险。

联合用药的适应证：如血压超过 140/90 mmHg，也可考虑初始联合降压药物治疗；血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治疗即需要 2 种联合降压药物；如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要 3 种甚至 4 种以上降压药物。

65～79 岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90 mmHg。≥ 80 岁应降至＜150/90 mmHg；患者如 SBP＜130 mmHg 且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。

（1）ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）+噻嗪类利尿剂

这种联合的优点是具有协同作用，同时，ACEI或ARB可致血钾轻微升高，而氢氯噻嗪可致血钾降低，两者联用可抵消相互的不良反应。

（2） CCB（如氨氯地平）+ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）

CCB具有直接扩张动脉，而ACEI或ARB既可扩张动脉，也可扩张静脉，两者合用具有协同作用。长期应用CCB可能有踝部水肿的不良反应，ACEI或ARB可抵消这种不良反应，另外，ACEI或ARB可降低交感神经活性，可减轻CCB导致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

（3） CCB（如氨氯地平）+β-受体阻滞剂（如比索洛尔）

CCB有增加心率的作用，恰好抵消β-受体阻滞剂的减慢心率的作用。另外，CCB的外周扩张血管也可抵消β-受体阻滞剂的外周缩血管作用。

（4） CCB（如氨氯地平）+噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂可减轻CCB可能导致踝部水肿的不良反应。

（5） 三种降压药联用 ：ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）+CCB（如氨氯地平）+噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪） ，如还不能达标，可在原药基础上增加剂量，或者联用第四种药物如 β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、保钾利尿剂（如螺内酯）、α-受体阻滞剂（如多沙唑嗪）、或中枢降压药（如可乐定） 。

一般来说，每天的血压水平是规律波动的：24小时有两个血压高峰时间，即上午6~10时，下午16~20时（所谓的“勺型曲线”），那么在这两个高峰前半小时服药，降压作用会比较好。

快速降压药物主要是短效降压药，比如利血平、硝苯地平片、卡托普利，这类药物相对而言都可以比较快速的降低血压。

但是像利血平这样的药物，目前来讲在临床当中已经很少应用。2017年10月27日，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单初步整理参考， 利血平在三类致癌物清单中 。

卡托普利或者硝苯地平片，舌下含服的时候起效更为迅速，舌下含服硝苯地平可导致血压迅速降低，同时反射性兴奋交感神经与肾素血管紧张素系统活性，对心血管系统产生不利影响；由于卡托普利通过抑制肾素血管紧张素系统活性发挥降压作用，故舌下用药时其安全性较硝苯地平更好。

目前在临床当中， 不建议舌下含服硝苯地平片 ，因为降压速度过快，可能会导致脏器缺血，导致各个脏器的供血不足，出现心脑血管疾病的恶性事件。在《中国高血压基层诊疗指南(实践版2019)》中，已明确禁止舌下含服硝苯地平片用于高血压的治疗。

患者如果需要紧急降压，可以舌下含服卡托普利 ，同时结合用静脉给药来降低血压，比如乌拉地尔、硝普钠等。卡托普利是一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACE inhibitor或ACEI），被应用于治疗高血压和某些类型的充血性心力衰竭，作为第一种ACEI类药物，舌下含服15分钟起效，1小时后血药浓度达峰值，半衰期为4小时，一般药物维持6-8个小时，增加剂量可延长作用时间，但不增强降压效果。一般建议用于急症的高血压短期含服，不建议长期服用。

需要注意，普利类药物是通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成，沙坦类药物则是通过影响血管紧张素Ⅱ与受体结合发挥作用，如果联合应用这两种药物，降压效果并不会明显，反而会增加高血钾的风险。 普利类和沙坦类降压药，一般不建议联合使用，除非病情需要，且需要在医生的指导和监测下才可联合使用。 卡托普利、培哚普利饮食影响吸收和转化，因此需要饭前空腹服用，普利类和沙坦类均会导致高血钾，需要从小剂量开始，并定期监测血钾。

我母亲高血压，医生开了坎地沙坦酯片和硝苯地平缓释片长期联合服用，有问题请教，多谢

1是药三分毒，所有的药都有副作用，但是降压是硬道理，不管采取口服甚么药，只要能24小时稳定降压就是对你母亲来说最好的药，副作用只要是能耐受是可以忽略不记的；2只要能控制住，且你母亲吃了硝苯地平没有脸红、心慌、下肢水肿等副作用，可以只吃硝苯地平，最好是缓释片或控释片，那样可以平稳加压，且持续时间长。3如果只口服硝苯地平控释片一日一次（或缓释片一日两次、普通片一日三次）不能控制，可以考虑加用沙坦酯半片，还不能满意降压的话，就得一片一日一次。
稳定降压硬道理，选择适合自己的降压药，按时长期降压，预防并发症或推迟并发症的发生。如果血压可以稳定在150 /90以下，要加用阿司匹林，预防血栓的发生。

坎地沙坦酯片的药理毒理

坎地沙坦西酯在体内迅速被水解成活性代谢物坎地沙坦。坎地沙坦为血管紧张素II AT1受体拮抗剂，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素II的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力。另有认为：坎地沙坦可通过抑制肾上腺分泌醛固酮而发挥一定的降压作用。在高血压患者进行的试验显示：患者多次服用本品可致血浆肾素活性、血管紧张素Ⅰ浓度及血管紧张素Ⅱ浓度升高；本品2～8mg每日1次连续用药，可使收缩压、舒张压下降，左室心肌重量、末梢血管阻力减少，而对心排出量、射血分数、肾血管阻力、肾血流量、肾小球滤过率无明显影响；对有脑血管障碍的原发性高血压患者，对脑血流量无影响。

吃什么药？能控制高血压

控制血压的药物主要有五大类：一、钙离子拮抗剂，主要代表药有硝苯地平控释片，适用于稳定型心绞痛、脑血管疾病的患者。二、血管紧张素转换酶抑制剂，代表药有贝那普利、卡托普利，适用于心脏功能不全、冠心病的患者。三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，代表药有缬沙坦、坎地沙坦，适用于糖尿病、蛋白尿的高血压患者。四、利尿剂，适用于水钠潴留的患者。五、β受体阻滞剂，代表药有倍他乐克，适用于合并心率快的高血压患者。

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