糖皮质激素治疗RA仅RF阳性者心血管危险增加

糖皮质激素治疗RA仅RF阳性者心血管危险增加

美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥医院Davis等报告,糖皮质激素治疗可增加类风湿因子(RF)阳性的类风湿关节炎(RA)患者心血管事件发生危险,但不增加RF阴性者心血管事件危险。[Arthritis Rheum2007,56(3)∶820]

该项研究纳入罗切斯特市603例在1955-1995年期间明确RA诊断的成人患者。研究者对患者病历资料进行13年(中位时间)的随访,总随访9066人-年。将糖皮质激素的给药方式和剂量分为以下几种情况:近期应用过(研究开始之前3个月内)、过去应用过(至少在研究开始之前3个月应用过)、累计剂量(三分位法)和平均日剂量(大于或小于7.5mg/d)。心血管事件包括心梗、心衰及因心血管病死亡。分析患者心血管事件与应用糖皮质激素及RF状态的相关性。

结果显示,在RF阴性的患者中,与从未接受过糖皮质激素治疗者相比,接受过糖皮质激素治疗者,无论剂量如何和何时接受治疗,其心血管事件发生危险均未升高。

相反,在RF阳性的患者中,接受过糖皮质激素治疗者,特别是累计剂量大、每日剂量大者及近期接受过治疗者,其心血管事件发生危险显著升高。累计剂量在最高三分位的RF阳性者,其心血管事件发生危险升高3倍(风险比为3.06),而累计剂量在最高三分位的RF阴性者,发生危险不升高,其风险比仅为0.85。

糖皮质激素治疗对RA患者心血管事件发生危险的影响为何与RF相关,其机制尚有待研究。

激素是什么，激素对人体有哪些影响！？

激素

激素是指体内的某一细胞、腺体或者器官所产生的可以影响机体内其他细胞活动的化学物质。 所有的多细胞生物都会产生激素，动物产生的激素通常通过血液运输到体内指定位置，细胞通过其特殊的接受某种激素的受体来对激素进行反应。此外还有许多自然或者人工合成的外生化合物对人类和其他动物也有类似激素的效果。它们会像内源产生的激素一样，对体内自然激素的合成、分泌、运输、功效或消除产生干扰，并进而影响人体行为、发展等。

激素对全身多个系统都有影响，如骨骼肌肉、内分泌、心血管、免疫系统等。若使用不合理就会出现严重问题。

一、骨骼和肌肉

（1）骨质疏松

糖皮质激素一方面可通过抑制肠道和肾小管上皮钙离子吸收和促进尿钙排泄，引发继发性甲状旁腺素分泌，从而导致负钙平衡；另一方面抑制成骨细胞增殖和分化，降低胶原蛋白合成及促进基质金属蛋白酶的活性等，促发骨质疏松，严重时出现骨折。

因此，对长期尤其是大剂量应用激素者应定期进行放射学检查和骨密度监测，一旦发现有骨质疏松即应停药或配合补钙、维生素D、二磷酸化合物等治疗。

（2）肌病

发生在糖皮质激素使用开始阶段或者维持治疗阶段，以急性或慢性肌病形式出现。急性肌病往往以近端或远端肌肉快速进展性肌无力为特征，可累及呼吸肌；慢性肌病则以无痛性或轻度疼痛性进展缓慢的肌无力为特征，主要累及近端肌肉，长期使用糖皮质激素将导致肌肉萎缩。

一旦患者出现肌病，糖皮质激素应停药或者减量，3-4周后，患者的肌肉强度会有所增强；目前一些药物，如IGF-1、支链氨基酸、肌肉素、雄激素、谷氨酸盐等，也用于糖皮质激素相关性肌病的实验性治疗，具有一定疗效，但远期效应和副作用有待进一步研究以明确。

二、内分泌与代谢系统

（1）库欣综合征

内源性或外源性皮质醇增多可引起库欣综合征。因此长期超生理剂量糖皮质激素的应用可引起糖、蛋白质、脂肪及电解质的代谢紊乱，表现为由于脂肪的重新分布而出现的向心性肥胖（满月脸、水牛背）；由于增强的胰岛素抵抗及糖原异生而导致糖尿病；由于潴钠排钾及血容量增加引起的水肿、高血压、低血钾；由于蛋白质分解加速、合成减少引起的乏力、肌肉萎缩、皮肤变薄、紫纹、血管脆性增加出现瘀斑等。

一般无须特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。对同时应用强心苷和利尿药的患者应注意补充钾盐。

（2）类固醇性糖尿病

主要是由于糖皮质激素促进糖原异生，对抗胰岛素降糖作用，抑制组织尤其是肌肉组织和肝组织对葡萄糖的利用，从而引起血糖升高和糖尿。此外，糖皮质激素能进一步加重高糖诱导的胰岛素抵抗。

患者一旦出现血糖升高，应当停药或控制饮食，或使用胰岛素进行降糖治疗。

三、消化系统

可诱发或加重胃肠道溃疡，甚至引起出血、穿孔。

研究发现，应激状态下或者NSAIDs使用后，体内通过激活HPA轴而产生的糖皮质激素具有胃保护作用，但超剂量长时期的外源性糖皮质激素的摄入将诱发或加重胃肠道症状。其机制主要是由于糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌， 同时减少胃黏液分泌，加强蛋白质分解代谢和抑制蛋白质合成，使胃黏膜失去保护和修复能力。

为预防糖皮质激素带来的胃肠道副作用，无溃疡病病史者，可同时加用胃肠道黏膜保护剂或者抑酸药；如有胃肠道溃疡史患者则应慎重用药，如必须用药时应同时加用胃肠道黏膜保护剂或者抑酸药，尤其是质子泵拮抗剂。如已出现症状则应停药，若因病情治疗需要不能停药者，则必须加用胃肠道黏膜保护剂和/或抑酸药。

四、精神神经系统

糖皮质激素在调控情绪如害怕、焦急等方面有着极其重要的作用，同时能够对患者的行为产生影响。是否引起患者出现症状主要取决于糖皮质激素在体内升高的速度。患者出现精神神经症状多在激素使用数日后发生，偶见注射激素1次后发生。常见的症状有欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍、失眠、情绪异常、诱发或加重精神分裂症、类躁狂抑郁症，甚至出现自杀倾向。大剂量还可能诱发癫痫发作或惊厥。

故有精神病倾向、精神病患者应慎用或禁用。 一旦出现精神神经症状应及时停药，同时给予镇静剂，并加强心理疏导及监护，以防意外。

五、免疫系统

糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，故临床上常用于炎症性疾病。糖皮质激素有强大的抗内毒素作用，可减少内源性致热原的释放，并抑制下丘脑对致热原的反应，有较好的退热作用，但激素没有抗菌、杀菌能力，同时抑制体液和细胞免疫功能，可促进感染扩散。

在临床实践中，常见把激素当成“退热药”使用，患者表面上退热了，但感染进一步扩散，病情加重或在病毒感染免疫力下降的基础上并发细菌、真菌感染等。

因此，感染性疾病如考虑应用激素时，必须严格掌握用药指征， 且剂量宜小，疗程应短；仅严重细菌感染出现毒血症者可短期应用大剂量激素，同时必须应用足量有效的抗感染药物；病原不明的细菌、真菌或病毒感染时均应忌用。

六、心血管系统

糖皮质激素可以引起肥胖、高血压、高血糖和高血脂，这些都是心血管疾病的高危因素。国内外均有文献报道口服糖皮质激素将增加心、脑血管疾病风险，此外，许多风湿免疫病本身是心、脑血管疾患的高危因素，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，而且患者常常使用其他增加心、脑血管病风险的免疫抑制剂如环孢素等，因此这些患者合并使用这些药物时应特别注意可能存在心血管危险。

应密切监测各项指标，若出现高血压、高血糖、高血脂，应进行降压、降糖和降脂治疗。

七、皮肤

外用糖皮质激素能有效地治疗各种炎症性疾病，被广泛应用于临床，但是长期应用却可能引起严重的皮肤病变，其中面部皮肤对激素最为敏感。常见皮肤病变有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎，严重时可见皮肤萎缩等。

因此，面部和皱褶部位皮肤外用强效糖皮质激素的时间不宜过长；感染部位禁用糖皮质激素类药物；注意局部使用糖皮质激素的全身吸收；出现严重症状时应停药，并进行相应的对症措施。

八、眼睛

滥用激素类滴眼液可诱发青光眼、白内障、眼色素层发炎及角膜变厚、角膜伤口愈合减慢等。出现眼部不适时，应停药并到眼科医院进行检查与进一步治疗。

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