中西药合用有助于提高PCOS患者妊娠率

中西药合用有助于提高PCOS患者妊娠率

近几年，到医院就诊的多囊卵巢综合征(PCOS)患者明显增多。PCOS是内分泌与代谢失调疾病，主要临床表现有月经稀发、闭经、不孕、功能性子宫出血、肥胖、多毛、痤疮等。PCOS患者常伴不孕，约占无排卵性不孕症的75％，严重影响妇女的身心健康。如何治疗PCOS患者的不孕，成为妇科临床的一大难题。近年来的临床治疗实践表明，中西药联合应用，实现优势互补，对提高PCOS患者受孕几率及减少妊娠丢失率上，具有积极作用。

目前，医学界对PCOS的病因存在不同的推论。在中医方面，近年来众多学者认为，肾虚是其基本病因，在此基础上还分为血瘀、痰湿、肝郁和痰瘀互结等的不同肾虚。如肾阳虚，命门火衰冲任失于温煦，不能摄精成孕；肾阴虚，阴精不足，冲任失于滋养，则不能孕养胚胎；肾气虚，则不能调节肾-天癸-冲任-子宫轴的功能，出现一系列月经不调病症，最终导致不孕。还有肾虚兼血瘀，肾阳不足，胞脉虚寒，气血凝滞，肾阴亏损，虚热内生，血为热烁，皆可致肾虚血瘀，肾虚生殖无能更有瘀阻，则难成孕。肾虚兼痰湿，肾阳虚衰，不能化生精血为癸水，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任下注胞宫，故月经不调以致不孕，而肾阳虚不能温运脾土，脾失运化，水湿内停，故聚而成痰。肾虚兼肝郁，虚者肾亏血少，胞宫失养，实者肝郁气滞，痰热互结，闭阻胞脉，导致不孕。

西医学认为PCOS患者不孕的因素包括：促性腺激素分泌异常，导致卵泡发育障碍和不排卵；高雄激素血症，在卵巢内抑制卵泡发育，卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，而出现排卵障碍；高胰岛素血症，卵巢的胰岛素和胰岛素样生长因子对卵巢间质和卵泡的影响，可引起卵巢分泌雄激素；肥胖，性激素结合球蛋白（SHBG）活性降低，血清游离睾酮水平增高，进一步加强雄激素的作用，脂肪组织转化为雌激素增多，雌激素周期性变化消失，加重排卵及受孕障碍致不孕。

促排卵与抗雄激素治疗

促排卵治疗是西医学治疗PCOS患者不孕的主要方法之一。其中，克罗米芬（CC）是促排卵一线药物，尤其是对于促卵泡生成素（FSH）水平不高、有一定雌激素水平者。每日常用剂量为50毫克；若反应不佳者，可加至每日100～150毫克，于月经第5日开始连续用药5日。另外，常用的制剂还有人绝经期促性腺激素(HMG)，基因重组FSH和人绒毛膜促性腺激素（HCG）、HMG。FSH主要用于促卵泡发育，根据基础促黄体生成素（LH）和FSH的水平决定用量，主张由少量开始，在B超监测卵泡发育情况下调整用药剂量；HCG主要用于促卵泡发育和黄素化，一般在卵泡发育至直径8~20毫米时,一次肌注5000～10000单位。但需要注意的是，传统的促排卵方案易导致多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

PCOS患者常伴有高雄激素血症。安体舒通属于醛固酮受体拮抗剂，可每日75～100毫克分两次口服，副反应为月经过多和月经不规则、头痛、乳房痛、乏力、性欲减退；地塞米松抑制肾上腺雄激素分泌，每日剂量0.25毫克，必要时4个月后增至0.5毫克(每日分两次口服)。达英-35可拮抗雄激素，从患者出血第5日起，嘱其每日口服1片，连续21日，周期治疗3～6次。副反应有抑郁、体重增加、轻度头痛、水钠潴留、性欲减退。促性腺激素释放激素类似物可使促性腺激素减少，从而减少卵巢合成激素，可采用曲普瑞林3.75毫克于周期第二天肌注，每28日1次，共3~6个月，月经出现暂时停闭，但长期应用可出现潮热、汗出等围绝经期综合征症状，并导致骨质丢失。

中医辨证施治方法

中医治疗PCOS的方法主要分为：补肾活血法，主要针对耐CC的PCOS患者，选用知母、黄精、龟板、生地、麦冬、桃仁、马鞭草、仙灵脾等滋肾养阴；补肾化痰法，即采用补肾化痰中药治疗PCOS，以胡芦巴、覆盆子、熟附子、熟地、肉桂等补肾药为主，佐以穿山甲、象贝通络化痰，痰湿型以昆布、胆星、皂刺、夏枯草等化痰软坚为主，佐以菟丝子、淫羊藿补肾，肾虚痰实型则补肾化痰软坚并用；补肾疏肝解郁法，即采用归芍地黄汤补肾养血，越鞠丸疏肝解郁、行气化痰。

中西药合用可提高疗效

PCOS患者的高雄激素干扰了CC对中枢和卵巢的作用，使20％~30％的患者对CC的反应不良或无反应。由于CC有较强的抗雌激素作用，可使宫颈腺体分泌减少，抑制子宫内膜增生，形成了高排卵率、低妊娠率的治疗效应。近年来，大量的临床研究表明，补肾活血、健脾养血或活血化瘀中药可改善卵巢局部微环境和机体能，从而提高卵巢对CC的反应性，增加宫颈粘液分泌，有利于精子的吸纳，提高子宫内膜的容受性，有利于胚胎的着床和发育。中药与CC联合应用，即发挥了CC募集卵子的优越功能，又为卵子的发育和胚胎的发育提供良好的条件，因而获得更高的妊娠率。

耐CC的PCOS不孕患者，改用CC与补肾活血中药仙茅、熟地、赤芍、柴胡、益母草、牛膝等10余味中药组成的排卵汤，并辨证分为肾阳虚和肾阴虚加减联合治疗，能够提高排卵率和妊娠率。具体方法包括：补肾活血中药+克罗米芬，熟地、旱莲草、女贞子、紫石英、补骨脂、当归、川芎等与CC联合应用。补肾化痰祛瘀中药+克罗米芬，运用中药六二四合方(六味地黄汤、二陈汤、四物汤为主)与CC联合应用。中药人工周期疗法+克罗米芬，即以熟地、山茱萸、肉苁蓉、山药、苍术、陈皮、石菖蒲、丹参、牛膝、皂角刺等为主药，采用补肾健脾、化痰活血的中医周期疗法，并与CC联合用药。中药人工周期疗法+二甲双胍：在对肾阴虚组、肾阳虚组和痰湿组采用周期治疗的同时，加二甲双胍治疗。

值得关注的是，PCOS患者妊娠丢失率相当高，有研究报道对PCOS不孕患者分别采取中药、西药和中西药促排卵治疗，其中中药组41例，用补肾活血化瘀中药连续治疗6个周期；西药组35例，前3周期用达英-35，后3个周期用CC/HCG；中西药组63例，按上述中药、西药联合用药，连续6个周期。结果中药组和西药组的早期流产率和早期先兆流产率无显著性差异，但两组的早期先兆流产率分别高于中西药组。这一结果提示，中西药联合应用，使子宫内微环境改善，不但能提高妊娠率，也能降低早期流产率。此外科研人员探讨PCOS患者临床证型与基础性激素的关系发现，当LH/FSH值2.5时，患者则出现一系列肾阳虚征象，泌乳素（PRL）增高是肝郁证的特异性指标。另外，B超尤其是阴道B超能动态观测卵泡的形态、大小、生长发育的速度、排卵情况和子宫内膜的厚度。因此，周期疗法与B超监测相结合更能及时指导临床辨证用药。

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．与PCOS妇女提高受孕率和

生殖答疑

一。低反应? AFC4-5个，

黄体期预处理

1.第21-23天雌激素，2mg早晚（一天总量4mg），持续8-10天，停药第二天直接Gn。

2.避免OCP

+300u rFSH启动

二。43岁以上妊娠几率＜3%

三。拮抗剂启动卵泡大小6--10mm，如果太小不列入AFC，太大就会放弃周期。

低反应者因为卵泡期短，第2天启动。其他2--3天都可以。OCP隔五天后启动。

四。拮抗剂方案，如果卵泡不同步，继续加大rFSH，因为小卵泡的受体比较多，会更易增大。不会继续影响不同步。要忽略大卵泡，而且一般不影响大卵泡，即使它排掉也无所谓。

但是如果启动或者现在量已经是300u的话，建议加LH。

五。拮抗剂加LH：高龄

六。拮抗剂，高反应，双扳机（GnRHa+少量HCG＜2000u），建议全胚冷冻。

但是双扳机（主要是HCG的量）和艾泽常规扳机不影响黄体支持。

如果HCG量太低，建议加1500uHCG，雌激素。黄体酮。

七。不管是正常月经人群；PCOS内膜薄什么时候都可以开始。如果内膜厚，黄体酮撤血之后:月经第一天开始OCP10--13天，预处理。停药之后等待五天之后（不会有OCP延迟的效应：子宫内膜有变化，影响妊娠率。月经对启动没有影响，部分人会来月经，但是经量会比较少。如果内膜很厚，可以等。一般不会在月经期取卵）再开始刺激，早于五天可能会有出血。

八。拮抗剂方案中抽血查性激素，根据B超（第六天雌激素，扳机天看雌激素和孕酮）。

不需要关心激素，要关心超声。

九。第六天固定添加拮抗剂，PCOS可能会出现人为抑制。低反应，卵泡先长起来再添加抑制剂。

十。拮抗剂扳机时机：一到两个18mm。与长方案扳机时机差别不大。

不要光看太大的卵泡，特别是同步性差的时候。至少要3个卵泡18mm。

标准的自然周期，特别是高龄女性，才会考虑提前扳机。34小时就可以让最后一个卵泡成熟，取卵。

一般是35--36小时。

十一。根据OHSS风险决定是否全胚冷冻。

HCG用量会影响黄体支持：双倍剂量雪诺同支持新鲜妊娠，或者取卵当天低剂量HCG。

十二。子宫内膜异位症，三个月的激动剂之后，最后一针使用后接近一个月，很少超40天（可以加拮抗剂），可以启动（不用等月经，要看性激素水平）。这个时候，体内一般无内源性LH峰，水平0.1，需加强刺激（重组FSH+重组LH），如果LH＞10加拮抗剂。

十三。拮抗剂方案（启动剂量大）和激动剂方案（启动剂量小），正常反应的启动剂量不一样。

十四。尿源FSH可能不稳定。所以低反应（年龄大加重组LH）和高反应不建议使用。

十五。长方案中可能会抑制LH，所以LH添加可能有益。提高妊娠率。

十六。虽然研究说孕酮＞1.5，建议全胚冷冻。但是教授不会根据孕酮水平（因为不靠谱）决定是否全胚冷冻。

孕酮升高和全胚冷冻之间的研究并不严谨。所以没有建议阈值。个人经验，如果孕酮接近2，可以考虑全胚冷冻。

如果孕酮升高，可以把最后两天的果纳芬剂量降低。

十七。没有结果说明高雄是否要降到正常范围对妊娠结局有效。可以建议生活习惯改变。药物降雄没有足够证据。

十八。建议第五天的囊胚移植。因为最适合。年纪大，可以考虑第三天移植。

十九。解冻：

雌激素每天2mg，至少10天，一般不超过15天，绝对不超过20天。低10天小于7mm，等过3天，如果还薄就取消周期。辅助药物没有什么效果。

如果规律月经，50--75u刺激10天，艾泽促排卵后，黄体支持3天移植卵裂期（当天解冻），5天移植囊胚（第四天晚上解冻？当天解冻？）结局好20%。

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