显微神经外科解剖——神外发展的基石

显微神经外科解剖——神外发展的基石

今后，显微神经外科解剖对神经外科医生来说仍然是最重要的科学，并在神经外科医生培训方面占主导地位，加深理解显微神经外科解剖有利于提高手术的安全性和改善手术治疗的效果，通过研究和解剖神经标本可提高显微外科技术，发现新的和更精确的手术入路，为新神经外科技术的应用提供理论基础。

显微神经外科解剖对于传统的手术技术改进和完善，适应新的条件都十分重要。即使40年后，神经外科医生仍要通过神经解剖研究处理神经外科诸多问题。显微神经外科解剖研究不仅为手术技术提供最有效和安全的切除病灶的手术入路，也为神经影像学研究提供基础。每年神经外科技术都会有新进展，以适应患者的治疗需求，这些新技术是在深入理解显微神经外科解剖的基础上进行的工作。我们仍需要加强我们对解剖学的认识，以适应新的诊断技术和治疗的需要。

显微解剖是完成神外手术的基础

我所做的显微外科解剖工作出于强烈的掌握优良手术技术的愿望，为了手术安全，要有娴熟和精确的手术技术。我从没间断地做了40余年的显微神经外科解剖研究，掌握了脑的复杂结构。在手术显微镜下深入显微外科解剖成了我最大的专业幸事和提高患者生活质量的回报。在做博士后其间，我就认识到：深入的显微外科解剖研究是提高手术治疗效果的力量和源泉。我在培训期间和以后，经常夜不能寐，患者病情严重或手术过程高度危险，让我担心着第二天的手术。随着手术显微镜的应用和对显微外科解剖理解的增加，我发现这些高度危险和手术困难的病人，均经过良好的手术过程，只有很轻术后并发症和很低死亡率。新型磨钻对颅骨磨除更加容易和精确，也为我们分离纤细的神经和保护娇脆的脑结构提供了条件，如果说手术显微镜在神经外科的应用使我们的手术技术能力焕然一新的话，那么显微外科解剖研究是完成这项技能的指南或路标。

在结束住院医生培训，向他人介绍显微外科解剖研究和显微神经外科技术时，我认识到神经外科医生离不开这两个方面的训练。到佛罗里达大学工作后，试图建立一个显微神经外科及相关的显微外科解剖中心，随后我购置了显微镜和必要的器械和设备，成立一个实验室，可供7人同时学习，最后，在多方恳请下，7位医生参加了为期一周的课程。由于我不能确定一周的时间内，7名医生能否安下心来学习新的显微神经解剖和显微外科技术，有些担心。好在类似这样的课程使我树立信心：Harvey Cushing在他的早期工作中，也建有一个相似实验室，供医生练习和提高手术技术，很受学员的欢迎。在第一次开始训练的那个下午，我走进实验室时大吃一惊，7位学员都在安静和用心地工作，实验室内很长时间没有说话声音。这样专心致志和勤奋工作的气氛使我认识到：我们的医生都有一种强烈的提高自己专业能力的愿望。

正在我们神经外科医生寻求新知识和新技术时，一个为他们专业学习的新的平台建立完成了，通过显微外科解剖的研究可促进我们医生的全部专业能力。现在当看到为神经外科医生做显微外科解剖研究和提高显微外科技术训练的实验室时，我感到真是太值得了。根据显微外科解剖的研究需要，每年都有多方面研究的新鲜标本，使我们的手术更加完善和成功。在手术技术能力训练的同时，要提出的问题是如何从目前的实验研究中获得感悟，启发医生形成新的外科理念和完善手术入路。40年前我开始做解剖研究时，我的解剖工作即使是在显微镜下，现在看来也是很粗枝大叶，解剖标本照片缺乏层次感，重点结构不突出，不能达到满意的指导外科手术目的。随着神经精细结构显露的显著提高，显微解剖照片准确鲜明，生动活泼，非常优美，适合于神经外科学习和参考。

手术显微镜开拓神外治疗新领域

将手术显微镜和显微神经解剖相结合，使许多常规的神经外科手术得到进一步完善，如脑、脊髓、颅底肿瘤的切除、动脉瘤的夹闭、功能神经外科和腰颈间盘切除，并开创了以往神经外科医生不能施行的手术。由于对显微神经解剖的认识的深入，可以通过较小的脑牵开或皮层结构切开，经过神经血管间隙，安全准确的达到脑深部病灶，进行微损伤和无穿通动脉出血的手术切除。

总之，显微神经解剖和显微外科技术结合，可做到较小的手术切口、较轻的手术后神经血管损伤、很好的手术止血效果和更精确的神经血管修复，切除以往不能手术的病变。应用手术显微镜进行神经外科解剖研究和神经外科教学是对以往肉眼神经解剖研究的全新修正，它使肉眼观测困难的微小结构和纤细神经清晰可辨，属于全新的领域。

神外新技术的发展需以解剖为基础

手术显微镜的应用虽然带来了治疗领域的创新，但却使医生感到手术操作在灵活性和精确性方面受限。在未来，机器人辅助手术将开创精细的外科技术的新要求有新的显微解剖知识与其适应。同时，其他新技术的发展，如血管内栓塞技术，也需要以精确的显微神经解剖知识为基础，在血管内栓塞治疗动脉瘤时，需要详尽的了解载瘤动脉、穿通动脉及其解剖变异，这与显微外科治疗同样重要。显微神经解剖为颅底外科提供了基础，经过缜密的开颅设计，可达到颅底任何部位。将显微神经外科解剖研究结合影像学定位，利用脑表面的沟裂建立细小孔道，一些脑深部解剖能理想的显露。显微解剖研究也研究了一些新的手术入路，如经脉络膜入第三脑室手术入路、经鼻腔入蝶窦的垂体瘤手术入路、经小脑扁桃体延髓裂入第四脑室手术入路。在未来，通过更深入的显微外科解剖学研究，还会有一些新的更好的手术入路研究出来。另外一些新的手术技术的改进和完善也需要对显微外科解剖深入理解。我在准备2000年美国神经外科杂志关于后颅窝显微外科解剖专集时，仍感到有一些解剖知识还要补充，才能适应对医生实际的要求，也需要在显微神经外科解剖下一专集中完善。

我们的显微神经外科解剖工作无论在哪个方面仍未完成，尚需要研究。进一步的研究工作是要在完善手术入路和提高手术效果方面探讨新思路。今后也需要从我们研究专业发展经历中获得新的感悟，从其他医学专业中汲取灵感，并结合深入研究的显微神经外科解剖知识，提高疗效，治愈患者。

A.L.Rhoton教授曾任美国佛罗里达大学神经外科主任，在从事临床工作的同时，进行了长达40年的显微神经外科解剖研究。他提出的视交叉位置变异理论、蝶窦变异理论、动脉瘤位置理论、听神经瘤与面神经和听神经位置关系理论等已成为当今世界神经外科专著的经典内容。他提出的经脉络膜入第三脑室手术入路、经鼻腔入蝶窦的垂体瘤手术入路、经小脑扁桃体延髓裂入第四脑室手术入路被许多医生应用和提倡，成为神经外科解剖研究的杰作和手术脑结构保护的典范。美国神经外科杂志（Neurosurgery）分别在2000年和2002年史无前例的出版了A.L.Rhoton教授显微神经外科解剖学专刊，以此总结和纪念他的医学实践生涯。

神经外科是看什么病的

神经外科是治疗与神经有关的病种的科室，如癫痫、帕金森病、神经痛等疾病。也主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病，例如脑出血出血量危及生命,车祸致脑部外伤，或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等。

神经外科是以手术为主要手段，医治中枢神经系统(脑、脊髓)、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。

扩展资料：

国际神经外科从初创至今，历经100多年沧桑岁月，从手术操作发展历程，大致可分成下面几个时期：即大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭(微创)神经外科时期，是国际神经外科承前启后，紧密联系，逐步深化和提高的三个发展时期。

神经外科治疗疾病采用的最好的技术是机器人脑立体定向技术，立体定向手术是应用立体几何学坐标原理，建立脑坐标系和在颅骨上安装定向仪，建立坐标系，对脑部靶结构进行定位，将手术操作器（如微电极、活检针、毁损针等）导入靶点进行操作。

——神经外科

大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义

大脑内静脉在经胼胝体穹隆间手术入路中的意义

作者：贤俊民 丰育功 张丽云

【摘要】 目的 探讨大脑内静脉在经胼胝体?穹隆间手术入路中的意义。方法 利用15例人尸颅脑标本，在显微镜下模拟经胼胝体?穹隆间入路，并对大脑内静脉及其相关属支进行解剖，观察并测量相关的数据。结果 大脑内静脉在解剖学上存在较大的变异，其明显变异的属支即透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不大。结论 大脑内静脉有些变异使得大脑内静脉或其较大的属支成为选择经胼胝体?穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。

【关键词】 脑静脉；胼胝体；穹隆(脑)；外科手术；解剖

第三脑室内病变有多种手术入路可供选择，如经胼胝体?侧脑室?脉络裂入路，胼胝体?侧脑室?室间孔入路，终板?翼点联合入路，经幕下小脑上入路，经胼胝体?穹隆间入路等［1］。近年来，经胼胝体?穹隆间入路因其众多的优点备受广大神经外科医师的推崇。有关经胼胝体?穹隆间入路的显微解剖已有许多学者做了报道［2,3］，但对大脑内静脉的研究较少。本研究旨在探讨大脑内静脉在经胼胝体?穹隆间手术入路中的意义，为切除第三脑室病变提供形态学依据。

1 材料与方法

1.1 标本

15例(30侧)不分性别，完整、无腐朽、损伤的人尸颅脑标本, 由青岛大学医学院人体解剖学教研室提供。材料包括手术显微镜,神经外科常用开颅手术器械及显微外科手术器械,头架,脑自动牵开器,游标卡尺(精确度为0.02 mm)，W55型SONY数码相机。

1.2 方法

用温生理盐水将颈内动脉、椎动脉和颈内静脉冲洗至无血栓。经颈内静脉或直窦灌入混有蓝色染料乳胶,经颈内动脉与椎动脉灌入混有红色染料的乳胶，并放置48 h。将标本固定为面朝上，并抬高15°～20°。模拟手术切口(右额马蹄形切口)，皮瓣3/4位于冠状缝前, 后界在冠状缝后1～2 cm,向前6～7 cm,内侧在中线, 向外4～5 cm,皮瓣翻向额部,骨窗内缘在上矢状窦的边缘处，咬除骨缘。半月形剪开硬脑膜, 基底折向上矢状窦。以下步骤在手术显微镜下进行操作, 显微镜前倾15°～20°,切断冠状缝前方的回流静脉,沿中线冠状缝处向前向双外耳道假想连线分离半球3～4 cm。用自动牵开器牵开右侧半球，辨认并游离开两侧的胼周动脉,即可看到白色的胼胝体,此即为胼胝体的中前部，半球内面辨认出中央前沟, 以此作为切开胼胝体的后界。以大脑镰作为标志，严格沿中线切开胼胝体2.0～2.5 cm, 即可看到居中的.透明隔及其间隙。用剥离子将透明隔从中间钝性分离到达穹隆体的中间缝, 在室间孔上方向后切开穹隆间2 cm,然后钝性分离位于第三脑室顶的两侧大脑内静脉，即可看到第三脑室腔。

根据需要对大脑半球作水平、矢状位切开,观察并测量相关数据,获取图片, 所测得的数据均以均数±标准差表示，用SPSS软件处理数据。

2 结果

2.1 分离两侧大脑内静脉的结果

在分离两侧大脑内静脉时，1具将两侧大脑内静脉分向一侧，1具分开两侧大脑内静脉后损伤了其下的透明隔静脉，1具分开两侧大脑内静脉后发现了其下的透明隔静脉，1具误将透明隔静脉当成同侧的大脑内静脉而忽略了其下的大脑内静脉。

2.2 大脑内静脉的构成

将大脑内静脉的构成分为5种类型：Ⅰ型由丘脑纹状体上静脉、透明隔静脉和脉络膜静脉形成,共13侧（43.33%）；Ⅱ型由丘脑纹状体上静脉和脉络膜静脉形成，共6侧（20.00%）； Ⅲ型由丘脑纹状体上静脉和透明隔静脉形成，共5侧（16.67%）；Ⅳ型由丘脑纹状体上静脉单独形成，共3侧（10.00%）；Ⅴ型为其他形式，共3侧（10.00%）。

2.3 大脑内静脉构成的变异

14侧（46.66%）透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点偏离室间孔后缘，向后移位3.42～15.02 mm（平均6.36 mm），其中有2侧明显变异的透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，向后行于丘脑的后部注入大脑内静脉,注入点距室间孔后缘的距离分别为15.02 mm 和9.78 mm,与大脑内静脉分别相差3.84 mm和5.22 mm，透明隔静脉的外径分别为1.40 mm和1.38 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径分别为1.62 mm和1.56 mm。另有1侧明显变异的透明隔静脉位于同侧的大脑内静脉之上，平行于对侧的大脑内静脉向后行，于丘脑的后部注入大脑内静脉,注入点距室间孔后缘的距离为9.86 mm,与大脑内静脉相差3.84 mm,透明隔静脉的外径为1.02 mm，与之相应的大脑内静脉前部的外径为1.42 mm。有2例（13.33%）标本的左右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)，相差1.52～3.78 mm。大脑内静脉前部（以大脑中央前沟为界点）的外径为（1.947±0.289）mm。

3 讨论

经胼胝体?穹隆间入路切除第三脑室病变是APUZZO等［4］于1982年首先提出的，并完成了11 例手术。由于该入路与其他入路相比有到达第三脑室最近，直视下操作， 可以最大限度地暴露肿瘤和最大程度地保护下丘脑的优点。除切开胼胝体外，不损伤正常脑组织，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生； 通过调整病人头位和显微镜的角度, 可以暴露第三脑室前、中、后部较大肿瘤,并能做到全切除或近全切除； 术后并发症明显减少，而且胼胝体切开对术后癫痫的发作也有一定的预防作用［5,6］。由于其上述优点，近年来倍受广大神经外科医师的青睐。

大脑内静脉也称为GALEN大脑小静脉，该静脉主要收集豆状核、尾状核、胼胝体、侧脑室和第三脑室脉络丛以及丘脑等处的血液。该静脉位于第三脑室顶上方中间帆内两层脉络膜组织之间，一般起始于室间孔的后上缘室管膜下，由脉络膜上静脉、透明隔静脉和丘脑纹状体上静脉汇合而成。左右各一条，并行由前向后方行走，两者各距中线2 mm，约行至第三脑室后方，在胼胝体压部的前下面两侧大脑内静脉合成一条大脑大静脉。

大脑内静脉为经胼胝体?穹隆间手术入路中涉及的重要的结构，其解剖变异性较大，两侧大脑内静脉的关系亦有较大解剖变异，损伤大脑内静脉术后可能会引起病人严重的脑水肿、高热、呼吸急促甚至死亡等［7］。

曾司鲁等［8］报道，大脑内静脉由丘脑纹状体上静脉弯曲处接受脉络膜上静脉和透明隔静脉仅占（38.00±6.86）％,其他是由丘脑纹状体上静脉只接受脉络膜上静脉，或丘脑纹状体上静脉只接受透明隔静脉，或由丘脑纹状体上静脉单独在室间孔的后上缘室管膜下向后内弯曲形成，并认为有时有一支透明隔静脉于透明隔后部穿过穹隆注入于大脑内静脉前部、中部或后部。YASARGIL 等［9］报道，有47.5%的透明隔前静脉在室间孔的后上缘以后的位置注入大脑内静脉，距室间孔后缘的距离为3～13 mm（平均6 mm），这与我们的结果相近。本组在3具（20.00%）标本中观察到，3侧明显变异的透明隔静脉在室间孔后缘注入大脑内静脉，且在注入大脑内静脉之前的一段基本与同侧的大脑内静脉保持平行。其中在1具标本中观察到，明显变异的一侧透明隔静脉与对侧的大脑内静脉平行向后走行，很容易被误认为两侧大脑内静脉的正常关系（明显变异的透明隔静脉外径与大脑内静脉前部的外径差别不太大），同时因忽略其下的大脑内静脉而极易损伤之。另外，如选择经胼胝体?穹隆间手术入路，还应注意另一种明显变异的透明隔静脉，即透明隔静脉平行并位于同侧的大脑内静脉之下，于丘脑的后部入大脑内静脉中部，此时分开位于第三脑室顶上方的两侧大脑内静脉后，如将位于大脑内静脉下的透明隔静脉忽略，在操作中很容易对其造成损伤。在此种情况下我们建议变换手术显微镜的角度，继续钝性分离第三脑室顶的脉络丛，直至下方的静脉暴露于术野，便可避免对其的损伤。

在大多数情况下，两侧的大脑内静脉是在第三脑室顶上方中间帆内同一水平面并行由前向后方行走的，在分开两侧穹隆柱后很容易将其分开，暴露出第三脑室腔，而不会损伤两侧大脑内静脉。但是双侧大脑内静脉并非恒定相互平行，存在上下位的解剖变异关系。这种双侧大脑内静脉不平行的关系已有学者报道［10,11］。本组有2 例标本的左、右大脑内静脉呈上下位的关系(前部呈上下位，向后渐转移呈平行关系)。经胼胝体?穹隆间手术入路时应注意此种特殊情况。常规在分开两侧穹隆后即可见到平行的两侧大脑内静脉，但此时仅暴露出上位侧的大脑内静脉，如盲目地由一侧分离，很可能损伤上位或下位侧大脑内静脉外侧的回流支及静脉角部，也易造成下位侧大脑内静脉的损伤，并且影响术野、尤其是第三脑室前部的暴露［12］。此时我们建议可向后延长两侧穹隆的分离，但勿超过海马间联合，以免造成永久性的情感障碍和记忆障碍［13］，待暴露出两侧大脑内静脉的交叉点时再由后向前分离。如此法不能奏效，可根据术中情况改行其他入路：如经胼胝体?侧脑室?脉络裂入路、胼胝体?侧脑室?室间孔入路等，以避免损伤大脑内静脉。

结合临床及影像学经验我们认为，术前应行脑血管造影，以了解两侧大脑内静脉的关系和透明隔静脉汇入大脑内静脉的部位及与之的关系，以便在术前做好周密的计划，选择最佳的手术入路，做到术时操作心中有数[14]。如术前静脉造影因肿瘤压迫、破坏等原因而使大脑内静脉系显影不良时，应注意双侧大脑内静脉不平行情况和透明隔静脉汇入大脑内静脉的位点及与之关系的变异，以避免不必要的损伤和出血。这对于手术的成功和减少并发症具有重要的意义。

总之，大脑内静脉为经胼胝体?穹隆间手术入路的必经结构，一般情况下在分开两侧穹隆后很容易将两侧大脑前静脉分开而不会对其造成损伤，但大脑内静脉存在较大的解剖变异性，有些变异使得大脑内静脉或其较大的回流支成为选择经胼胝体?穹隆间手术入路时进入第三脑室的障碍，这些情况应当引起神经外科医师的注意，以减少术中不必要的出血和术后并发症。

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