钙拮抗剂治疗慢性冠心病的循证医学证据来自何方

钙拮抗剂治疗慢性冠心病的循证医学证据来自何方

二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)是治疗慢性稳定性心绞痛的常用药物,在临床已使用近40年。然而,10多年前,一场关于CCB安全性的风波陡起,使CCB的治疗地位受到严重打压。随着循证医学证据的积累,种种猜疑和指责得到澄清,最新发表的权威指南重新肯定了CCB在慢性冠心病患者中的治疗效果和安全性。

关于钙拮抗剂安全性的风波

1966年,全球第一个二氢吡啶类CCB硝苯地平问世,其显着的冠状动脉扩张作用使其首先被用于治疗心绞痛。80年代初,多项临床研究证实,硝苯地平能有效控制变异型心绞痛和慢性稳定性心绞痛的症状。此后,CCB很快成为抗心绞痛的最常用药物之一。

1995年,以Furberg为首的一些流行病学专家以短效硝苯地平的病例对照研究资料为依据,多次发表文章,指责CCB会增加冠心病患者心肌梗死和死亡危险,并且将打击面扩展到所有各种CCB制剂。这种指责造成严重负面影响,加上药物安全性的问题关系千百万患者的生命,因此,权威组织只能采取“举证责任倒置”的做法,匆匆发表声明,警告医师们使用CCB必须非常小心。

最新指南肯定钙拮抗剂治疗冠心病的安全性和效果

于2007年3月公布的我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(以下简称中国心绞痛指南)明确肯定了CCB的安全性和治疗效果。稍后发表的《欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)2007年新版高血压防治指南》(以下简称欧洲高血压指南),同样认可了CCB在冠心病患者中的治疗地位。

中国心绞痛指南是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组成的专家组,在收集循证医学证据的基础上,参考国外广泛应用的指南,结合我国实际情况,历时1年多时间,经反复讨论,几易其稿而制定的。中国心绞痛指南充分考虑了最新的循证医学证据,将长效CCB推荐为合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物(Ⅰ类推荐,B级证据水平),而不再仅仅是替代药物。这是中国心绞痛指南中的一大亮点。

欧洲高血压指南指出,冠心病患者能够从降压治疗中得益,至于使用何种药物来降低血压并不特别重要,关于CCB对冠心病患者不利的指控已经被推翻。这是国外权威组织在CCB风波之后,第一次明确表态支持在冠心病患者中使用CCB。

ACTION试验是肯定钙拮抗剂的主要依据

我国著名心血管病专家高润霖教授指出,鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建,而且亚组分析显示,对于合并高血压的冠心病患者,发生一级终点事件的相对危险下降,因此,中国心绞痛指南建议可将长效CCB作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用。

1995年发生CCB风波之后,人们设计并实施了Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等随机临床试验,充分证实在高血压治疗领域中,长效CCB的安全性毋庸置疑,CCB降低主要心血管病事件和死亡率的效果得到充分证实。以上试验纳入的高血压患者中,部分伴有冠心病。但是,真正表明长效CCB在冠心病患者中安全性的主要依据,来自硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验(ACTION)。

ACTION试验是第一项、也是迄今为止仅有的一项在慢性稳定性心绞痛患者中进行的大规模、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。试验共纳入7665例有症状的稳定性心绞痛患者,他们被随机分配接受硝苯地平控释片或安慰剂治疗,平均随访4.9年。结果显示,与安慰剂相比,硝苯地平控释片长期治疗不增加全因死亡、心肌梗死或致残性脑卒中发生率。此外,硝苯地平控释片治疗显著降低二级终点事件(死亡、心血管病事件或介入治疗)发生率(风险比是0.89,95%可信区间是0.83~0.95,P=0.0012)。在单项临床事件方面,硝苯地平组新发心力衰竭减少29%(P=0.015)、冠状动脉造影减少18%(P

ACTION试验是证实CCB能安全用于慢性冠心病患者的唯一真正具说服力的临床试验。在此基础上,氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验(CAMELOT)进一步证实了CCB的安全性。CAMELOT试验纳入1991例冠心病患者(诊断标准为,造影显示至少1支冠状动脉狭窄>20%),他们被随机分入氨氯地平(10mg/d)、依那普利(20mg/d)或安慰剂组这3个治疗组。该研究的主要目的是比较氨氯地平组与安慰剂组的一级终点事件发生率,包括心血管病死亡、心肌梗死、心搏骤停、冠状动脉重建治疗、心绞痛住院、心力衰竭住院、脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)以及外周血管疾病等。结果显示,氨氯地平组与安慰剂组的心血管病事件发生率分别为16.6%和23.1%(风险比为0.69,P=0.003)。氨氯地平的主要疗效体现在冠状动脉重建治疗率和心绞痛住院率降低,其他事件(包括总死亡率、脑卒中和心肌梗死)的发生均不低于安慰剂组(表1)。

不同钙拮抗剂治疗冠心病的效果有无差别?

根据ACTION和CAMELOT试验的结果,在慢性冠心病患者中使用安全且有一定疗效的CCB是硝苯地平控释片和氨氯地平,其中硝苯地平控释片的证据更充分一些。但是,也有人声称氨氯地平的疗效优于硝苯地平控释片,理由是,在CAMELOT试验中,氨氯地平显著降低一级终点事件,而在ACTION试验中,硝苯地平控释片未能减少一级终点事件。这种说法太离谱,促使我们不得不指出CAMELOT试验的若干缺陷。

与ACTION试验相比,CAMELOT试验纳入的患者数少(CCB组和安慰剂组分别只有663例和655例)、随访时间短(平均不到2年)、累计观察的心血管病事件数量更少,这些都会明显影响试验结果的可靠性。CAMELOT试验的一级终点事件由诸多内容组成,实际上大致相当于ACTION试验中的二级终点事件。而且,氨氯地平治疗后显著减少的事件仅限于冠状动脉重建和心绞痛住院这两项“软终点”。此外,ACTION试验显示,硝苯地平控释片显著降低脑卒中(包括TIA)和新发心力衰竭的危险,而CAMELOT试验中,氨氯地平未能减少这两项心血管病事件(表1)。

CAMELOT试验还有更严重的问题,就是品质低下。CAMELOT试验是一项突然诞生的研究,即CAMELOT试验在其结果正式发表之前,没有公布过研究方案,从而逃脱了任何可能的社会监督。人们并不知道这项试验的存在,更无从知道该试验最初的设计方案以及所选择的终点事件是否与结果发表时一致。这种做法完全违背了循证医学的要求,违背了科学道德观念。

这种在试验完成之后才宣布结果的临床试验过去也曾有过,还有根据试验结果重新设计主要观察终点并对外宣称试验获得成功的丑闻。奇怪的是,这类有造假之嫌的试验的结果,偶然也会发表在欧美一些重要的杂志上。是写稿者的名声、地位或背景强大,是审稿人疏忽、无知或人情难却,还是编辑部粗心、缺稿或权钱交易?我常常想不明白。但是有一点很清楚,西方的月亮并不总是圆的。尽管如此,我们仍然真诚地希望,CAMELOT试验的研究者虽然事先隐瞒不报,但事后还能好自为之,以尊重科学的态度如实报道这项试验的真实结果。这样的话,CAMELOT试验所报道的结果仍然能够佐证ACTION试验的发现,即CCB用于慢性冠心病患者是安全的,能够减少某些心血管病事件。

与CAMELOT试验不同,ACTION试验纳入的患者多(CCB组和安慰剂组分别有3825例和3840例),随访时间长(平均4.9年),累计观察的死亡、心血管病或介入治疗事件多达3022例次。更过硬的是,ACTION试验在开始启动之后,很快就于1998年在《欧洲心脏杂志》上正式发表了详细的设计方案,然后严格按照所公布的方案进行了长达近5年的随访研究。因此,ACTION试验将自己的整个实施过程放置在全社会的监督之下,透明度很高,结论可靠可信。

小结

中国心绞痛指南将长效CCB推荐为合并有高血压的冠心病患者的初始治疗药物,欧洲高血压指南否定了关于CCB对冠心病患者不利的指控。2007年公布的这些重要指南,极大地提升了CCB的治疗地位。CCB治疗慢性冠心病的循证医学证据主要来自ACTION试验,因为这项设计严谨的随机、双盲临床研究有效地证实了长效二氢吡啶类CCB能安全用于慢性冠心病患者,抗心绞痛作用良好,还能减少心血管病事件。CAMELOT试验虽然质量不高,但能提供支持ACTION试验结果的证据。各级临床医师应该认真学习指南,用好包括CCB在内的各种药物,使更多的慢性冠心病患者得到更有效的治疗。

表1CAMELOT试验:单项终点事件的比较

事件 氨氯地平组* 安慰剂组* 风险比(95%可信区间)P 值

全因死亡7(1.1)6(0.9)1.14(0.38~3.40)0.82

心血管病死亡5(0.8)2(0.3)2.46(0.48~12.7)0.27

心绞痛住院51(7.7)84(12.8)0.58(0.41~0.82)0.002

冠状动脉重建78(11.8)103(15.7)0.73(0.54~0.98)0.03

心力衰竭住院3(0.5)5(0.8)0.59(0.14~2.47)0.46

脑卒中或TIA6(0.9)12(1.8)0.50(0.19~1.32)0.15

非致死心肌梗死14(2.1)19(2.9)0.73(0.37~1.46)0.37

*患者例数(百分率)

循证医学高血压证据举例:高血压循证医学步骤

循证医学高血压证据举例

首都医科大学附属北京朝阳医院 陈清

我们知道过去有很多的大型的关于高血压方面的研究，还有糖尿病等，比如 ALLHAT 、 ELSA 、 VALUE 、 HOPE 、 STONE 、 ACCOMPLISH 等等，这么多研究里面，它到底给我们些什么启示，这里面肯定很多研究里面都是分属用不同的药品做的，那么它背后肯定是这个药品所在的医药公司的资助，在这里面是否带有什么一些，倾向性的东西呢，就不得而知了。 到 2009 年 ACC 会议的时候，你看现在到了 2012 年了，还有 2011 年，去年我们有很多东西，你看还有心衰方面的研究，还有抗栓抗凝等等这些东西的研究，我们陆续出了很多很多的这种证据，大家有机会可以去看看原始的文献。

但是就是说，我是想说的是我们有些困惑，比如说 ACCOMPLISH 试验结果动摇了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的首选地位。我们过去说利尿剂很安全，可以在所谓的一线的降压药里面使用，但是 ACCOMPLISH 试验结果动摇了这个利尿剂在高血压治疗中的首选地位。 ONTARGET 试验结果刚把 ARB 的地位提高了，还有一个 TRASCEND 和 PROFESS 试验是对 ARB 类药物的在心血管病防治中的作用提出了质疑， CCB 和 ACEI 的地位则因此得到了进一步的稳定。就是现在谈的 CCB 和 ACEI 。而 ADVANCE 和 ACCORD 试验结果的发现，发布更是在心血管病和糖尿病治疗界激起了震动，它认为强化降糖无益甚至有害等等，这些证据有时候会研究，有时候会强化的，有时候会出现矛盾等等，那么如何看待这些临床研究得出的结果不一样呢？

CHARM 这个替代试验里，它是拿的这个坎地沙坦跟安慰剂比较，首先从降压来讲，它肯定比安慰剂所降低血压降的比较明显，但是却发现它的心肌梗塞却增加了 35% ，这就让人们怀疑肯定坎地沙坦对心肌梗塞不利。 SCOPE 试验呢，跟安慰剂相比较呢，坎地沙坦的致命性和非致命性的心肌梗塞都增加 10% 。但这两个试验就证明就是说坎地沙坦能够增加心肌梗塞的风险，它是 ARB 。所以有时候有些厂家鱼目混珠。比如说在这个 LIFE 试验里面，

这个氯沙坦组比阿替洛尔组减小了脉压，就减小脉压来讲是非常好的，他们两组血压相差只有 1.7mmHg ，但是呢这里的 ARB 并没有减少心肌梗。这也好像告诉我们氯沙坦对减少心肌梗塞好像也是没有益处。 RENAAL 试验显示，在糖尿病肾病患者中氯沙坦有保护肾脏的作用，但未降低心血管死亡率，而 30% 的患者死于心血管事件。就是糖尿病到晚期最后的可能他大部分都是以心血管病而死，这几个试验似乎给我们说，坎地沙坦和氯沙坦我们不能就是说，所有的 ARB 对心肌梗塞就没有作用。因为像比如洁沙坦等等，它们其他的试验相应证明， ARB 能够减少心衰，能够减少心脏病的发作。所以会得出一个矛盾的结论。

比如说 INSIGHT 试验， 2000 年公布的结果，这个 INSIGHT 是一项在欧洲进行的双盲、随机、多中心的临床试验，该研究对 6321 例高危高血压患者进行为期四年的随访比较，就是为了，它的研究药物是硝苯地平控释片与利尿剂的疗效。而结果显示，硝苯地平控释片每天一次，与常规抗高血压的一线药一样可以获得平稳持续的血压控制，且避免了短效 CCB 所导致的交感神经激活的风险。心血管的风险事件降低了 35% 。

但是有一项荟萃研究分析，发现这个并不是所有的 CCB 都符合降压带来的使得心脏获益的规律的。在这个右上角这个黄色的区域，它把 INSIGHTS 和 ACTION 都印在上了上面，这好像似乎说明，这两个试验用的这个药来讲，就是硝苯地平控释片来讲，并没有给心脏带来益处。这是为了说明这个问题。

ACTION 试验研究，它的结果表明，与对照组比较，硝苯地平控释片，安全性良好，一级终点试验，就是全因死亡和心梗并不增加，且致残性卒中发生率下降，虽然有效性的一级终点与对照组没有显著差异，但二级终点中顽固的心绞痛、心衰，致残性的卒中等等，或者冠脉造影，及冠脉旁路移植均减少，其中冠状动脉造影减少 18% ，结论， CCB 硝苯地平控释片与安慰剂相比，对标准治疗的稳定性心绞痛患者是安全的，但对血压正常的患者没有进一步获益，仅对血压高的患者是获益的。于是人们想是不是它的降压的益处是，这个，它带来的益处是不是应该是它降压本身带来的益处呢？

而且 ACTION 试验证明硝苯地平控释片降低血压的时候显著增加了心率。因为静息心率的增快是心血管死亡的独立危险因素和预测因子。

在冠心病二级预防研究中， ACTION 试验中，它也是用硝苯地平控释片，未减少死亡及心肌梗塞，这似乎提示我们硝苯地平控释片，不能够减少心肌梗塞或不能减少其死亡率，好像是这个意思。

但是在日本多中心心科研究中心做这个试验观察呢，硝苯地平控释片和血管紧张素转换酶抑制剂对伴有高血压的冠心病控制新血管事件发生率的影响，它说硝苯地平控释片组患者因心绞痛住院的显著低于 ACEI 组，本研究中需要住院治疗的心绞痛及其冠脉造影所见的这个为基础，其发生率与冠脉内壁出现新损伤或者旧损伤的进展是正相关的，这两项研究指标在硝苯地平控释片组，均显著低于 ACEI 组。使用冠状动脉定量分析，比较硝苯地平组或者 ACEI 组的冠脉直径的变化发现，最小的冠脉腔在硝苯地平控释片组中没有显著改变，而 ACEI 组有显著减少。这两组之间的差异具有统计学差异。这个结果表明就是，硝苯地平控释片可以通过抑制冠状动脉粥样硬化的进展，从而更有效地预防了有心肌梗塞的患者因为心绞痛住院治疗。你看从这个研究来讲，它又说，硝苯地平对心绞痛是有好处的，跟前面似乎听起来好像有点矛盾。

AVLIANT 研究和 CHARM-added 研究的结果是不一致的，为什么呢？人们就在分析，就是统计学上总是圆满地去解释些问题，一是他们疾病的状不同，急性心梗和慢性心衰，用药方法不同。 VALIANT 研究是同时用药，而心衰研究是在先前 ACEI 使用基础上加用的 ARB ，同时用药不会产生 ACEI 治疗中的血管紧张素逃逸现象，从而发挥协同作用。有的时候呢，有一些试验，就是对心衰来讲，当 ACEI 发生不耐受的时候，可以选用 ARB ，那么 Val-HeFT 研究的意义在于对心梗治疗后，缬沙坦和 ACEI 取得了同样的地位。为了达到更好的心脏保护作用， VALIANT 研究不仅是单纯心衰的临床试验，更重要的是急性心梗合并心衰的临床试验，说明了 ARB ，缬沙坦，对动脉粥样硬化的干预作用。你看我们前面讲了几个试验，他说 ARB 对心肌心梗，没有获益，这个就讲对心衰来讲，这个缬沙坦是有好处的。

2001 年的时候， MORGAN 研究，它也是比较了 ACEI 、β受体拮抗剂、钙拮抗剂等等和利尿剂控制高血压的作用。他说钙拮抗剂和利尿剂对老年收缩期高血压的控制显著好于ACEI和β受体阻滞剂。服用氨氯地平或赖诺普利的糖尿病血糖正常的患者发生心衰者比氯

噻酮组更常见 。就是用利尿剂它就心衰发生率少一点。与服用氯噻酮者比较，服用氨氯地平的空腹血糖损害的患者发生致命性冠心病或非致命性冠心病的几率更高。是把氨氯地平和这个氯噻酮来比起来，你看，导致致命性冠心病，或者非致命性的心肌梗塞都几率高，都在 73% 。

氨氯地平等 CCB 改善左室肥厚和舒张功能是得益于：通过阻断 N- 型 Ca2+ 通道，从而抑制交感神经活性。硝苯地平控释片未必能改善左室肥厚，可能是因为它缺乏 N- 型 Ca2+ 通道阻断作用，因而不能抑制伴随血压降低而出现的反射性交感神经活性增强。所以对于伴随左室肥厚和左室舒张功能障碍啊患者及高血压患者，应当选择能够阻断 N- 型 Ca2+ 的 N 通道，像 L 通道、 P 通道、等等，像氨氯地平等等。你看这个结果是不太一样的，都是钙拮抗剂。这个得强调都是 ARB ，但是 ARB 跟 ARB 之间是不太一样的，有很多不一样，第一，他们血红蛋白结合律不一样，第二，他们对 AT1 的抑制的这个强度，这个选择性不一样。

PEACE 研究，它是强化治疗，是阿司匹林加 Beta 阻滞剂、他汀治疗稳定冠心病患者，加用 ACEI 群多普利与安慰剂相比没有进一步获益，这个是研究的群多普利。就是群多普利它被加进去以后，加不加是一样的。而 CAMELOT 研究中呢， CCB 络活喜与强化治疗血压正常的冠心病患者能进一步减少心血管事件，优于 ACEI 依那普利和安慰剂。也就是，还有一个颈动脉超声证实络活喜明显减缓动脉粥样硬化进展。从我们这些看到的，得出很多不同结论的东西，后面都有一个药物，这个药物都有一定的厂家，所以我们要辩证去、批判地去客观地去分析这些证据，这些来源，从中得出的结论等等。因为我们一定不能有时候以点代面，我这个是 CCB ， CCB 和 CCB 是不一样的，这就叫抑制性。我也认为是 ARB ， ARB 和 ARB ，那也是不一样的。就像 ACEI 跟 ACEI 不一样。

可见我们要了解试验入选的人群特点，要区分这个群体和个体的区别，要辩证分析试验结果，要这个检验应用证据的结果。就是这个研究它是选的什么人群，就心，冠心病早期的心绞痛患者呢，还是心梗后的容易发生心衰的患者，这都非常的重要。在之前他又用了哪些药物的治疗，同时用的什么药，是什么状况，还要知道同类药物是有差别的，就是药物的抑

制性，就是钙拮抗剂和钙拮抗剂是不一样，我们一代二代三代，它们对心肌、对肠道系统，对外周血管的显著性不一样，它的作用就是有差异的。另外我们在辩证的分析这些试验结果以后，它的真实性到底多少，有无一些偏依，那么我这个厂家赞助这个，那么我找的这些患者都是有利于我们这个药物的最好结论的，他有一个倾向性，不是说哪个好哪个不好，要辩证分析这些研究结果。同时要检验运用辩证结果。那么我的这个患者，跟他们做研究，这个情况是不是比较相似或者近似，哪个比较可靠，那么我们病人也能接受，那我选择性用了，用了以后我要随访去观察，到底有效还是没有效。 比如说老老年高血压患者降压是适度还是要达标呢？我们说这么大年纪了就不要去做。我们有一些研究，荟萃分析表明大于 80 岁的人老老年患者降压治疗，临床治愈，结果显示采用降压药物治疗的老年人、脑卒中，这个世界占据了 34% 。主要的心血管事件降低了多少。心率衰竭事件降低了 39% ，但是总死亡率增加了 6% 。荟萃分析有一定的局限性，而前瞻性研究则更能回答更多的问题。

比如说 2008 年公布的 HYVET 研究结果，该研究研究的是 80 岁以上的老老年高血压患者为试验对象，共有 3845 例，一组采用药物干预，就是利尿剂加 ACEI ，另一组使用的是安慰剂。药物治疗组的血压比安慰剂治疗多降压 15-16 个 mmHg ，即血压平均降低到了 142.5/80.1mmHg ，而临床心血管事件获益是全面的降低，总死亡率也是降低 21% 。

这是一个结果， A 组，你看两个是持有差别的。第二个，死亡率从这个全因死亡来讲也是降低的。还有一个心衰的发生，也是降低的，占了 64% 。这又是一个结论，结论 3 。这个心血管的死亡因素，脑子中风，死于卒中的，也是不一样的。

其实老年高血压合并其他疾病时，降低，降压目标及药物的限制，他们就发现，老年高血压合并冠心病，血压控制目标为 130/80mmHg ，如果没有禁忌证，用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂， ACEI 。对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效的 CCB 。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的人，可选择非洛地平缓释片、氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭，血压控制目标不超过 130/80mmHg ，可显于 ACE 、β受体阻滞剂以及利尿剂治疗，如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类 CCB ，像非洛地平、氨氯地平

等等。老年高血压合并房颤的患者，应该用 ACEI 血管紧张转换酶抑制剂，和受体拮抗剂 ARB 。对于持续性房颤的高血压患者，β受体阻滞剂非二氢吡啶类有助于控制心率。

还有一个，也提示我们，也是一种建议，就是通过临床研究试验这种证据，给我们一些启示，也给我们临床一个指导作用，比如说老年高血压合并糖尿病，其血压控制目标在 130/80mmHg ， ARB 和 ACIB 在降压的同时，具有改善糖代谢、减少微量蛋白尿的作用，有利于延缓糖尿病、肾病的发生，并作为高血压合并糖尿病患者的首选药物。长效的 CCB 代谢药物没有不良影响，也适用于糖尿病患者。对于老年高血压合并肾功能不全，肾功能不全与心血管事件风险是非常密切的。血压应控制在也是 130/80mmHg 以下，尽量减少尿蛋白。为达到降压目的，长需要联合多种药物，包括袢利尿剂，首选 ARB 或 ACEI 治疗，降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全的进展，减少中末期肾病的发生。对于老年高血压合并卒中的人，在急性脑梗塞 72 小时内降压治疗应慎重，现有指南建议，血压过高大于 200mmHg 的，或者是病情稳定再进行降压治疗收缩压比如说降低到小于 180 ， 24 小时降压幅度低于 15% ，急性脑出血收缩压大于 180mmHg ，应该给予降压治疗。目标为 160/90mmHg 。有卒中、缺血性脑病发作的，应评估脑血管病的情况，如果没有禁忌，在保证脑供血的情况下，初次治疗选择一种降压药或者联合降压药，逐步将血压控制在理想水平，不大于

130/80mmHg 。伴有双侧颈动脉狭窄，就是狭窄大于 70% 以上的，降压时候要慎重，收缩压一般不应低于 150mmHg 。

这是近期发行的高血压指南合并冠心病降压方案 2011 年版的，关于 ACEI 、 ARB 冠心病患者就是给写进去了，你看有 CCB 、 ACEI 、 ARB 、噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂等等，β受体阻滞剂。

RAS 抑制，抑制剂就是说，那我们现在病人有左心室肥厚，那我们选择哪个降压药对抑制心肌的重构效果会更好呢，这个也是有循证医学证据的，就是比较了 ARB 、 CCB 、 ACEI ，利尿剂、β受体阻滞剂，有 95% 的可行区间， 13% 、 11% ，百分之十点几， 8% ， 6% 等等，这个经过舒张压进行治疗矫正后，五种降压制剂降低左心室舒张压的差异是显著性的。 ARB 是最大幅度的降低左心室重构，就是说，我们要防止他左心室重构的话，我们就选择

ARB 。当然这里就要确定哪种 ARB ，有七八种 ARB ，你选择哪种 ARB ， ARB 和 ARB 之间是不太一样的。那我们看看它这个试验。 这也是说我们很多指南就是根据这些研究的这些证据出来以后的建议去逐渐逐渐地修改，比如说我们的降压的这个用药的几大类，从六类变成五类，又从五类变成了四类，但是这变来变去有几个不变的，你比如说 ACEI 和 CCB 、 ARB 是不变的，是用的，现在利尿剂又逐渐地靠边站了也开始，在有心衰和水肿的时候利尿剂是比较管用的。

冠心病最好的治疗方法是什么？

最好的治疗方法是：预防冠状动脉粥样斑块不断增多，导致狭窄加重甚至闭塞，防止不稳定易损的软性斑块破裂，激活血小板聚集成血栓，这是冠状动脉疾病的最佳治疗方法。

冠心病是什么？

是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起统称为统称为冠心病。

一、药物的甚而治疗

无论您是哪种冠心病，已确诊的冠心病，进行药物治疗是一切治疗的基础。无论是搭桥或支架，或是不搭桥或支架，都需要进行长期有效的药物治疗，因此，药物治疗是基础，在当前对冠心病患者的治疗中，大多都选择采用药物治疗的方式对患者临床症状进行缓解，减少患者心绞痛的发作以及心肌梗死的发生，我们姑且称之为内科学保守治疗。

二、介入治疗的手段

介入治疗，已成为冠心病治疗的重要手段，2017年全年，我国冠心病患者干预治疗75万例，可见介入治疗在冠心病患者中的发展迅速。介入方式对狭窄血官进行球囊扩张，从而对血流情况进行改善，同时还可在狭窄处放置支架，从而预防血管再次狭窄的情况发生。对于急性冠状动脉综合征患者或经药物治疗后仍易发生心绞痛的患者，介入治疗具有独特的优势。

三、搭桥疗法的方法

对一些病灶不适合进行内科保守治疗或介入治疗的病人，有时还需要外科搭桥治疗，搭桥治疗发展迅速，也成为治疗冠心病的重要手段。也是不可缺少的一部分。

四、养成一种良好生活习惯

无论是以上哪一种疗法，都需要生活方式的改变来配合。总之，冠心病也是与生活方式息息相关的一种疾病，因此，在上述三种治疗方法的基础上，进行生活方式的必要改变，才能更好地发挥治疗作用。

硝苯地平是第一代钙拮抗剂，为抗高血压、防治心绞痛药物。下面说法错误的是

【答案】：E
硝苯地平是钙拮抗剂中的一种，其扩张冠状动脉和周围动脉作用最强，抑制血管痉挛效果显著，是变异型心绞痛的首选药物，临床适用于预防和治疗冠心病心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。一般采用滴定法测定硝苯地平的含量。硝苯地平口服或舌下含化后，90%以上迅速地被吸收，在2～3分钟内即出现在血浆。其控释片口服时应整粒吞服，不得嚼碎，否则会破坏其控释骨架，造成药品突释。所以答案为E。

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