他汀类调脂药与肌病

他汀类调脂药与肌病

患者男性,50岁,因间断胸痛3年,加重1个月就诊。

检查结果:血压120/80mmHg,空腹血糖4.9mmol/L,总胆固醇(TC)5.9mmol/L,甘油三酯(TG)1.9mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.2mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.8mmol/L,肌酸激酶(CK)108U/L,血肌酐(Scr)65μmol/L。冠脉造影显示前降支近段狭窄85%,远段管壁不规则,第一间隔支开口狭窄75%,回旋支中段狭窄80%;右冠管壁不规则,左室后支中段狭窄70%。

治疗情况:2006年4月6日,患者接受经皮冠脉介入治疗(PCI),在前降支近段和回旋支中段各置入一枚Firebird支架。此前2天,他已开始使用阿托伐他汀(20mg,QN),6天后,在门诊换用辛伐他汀(20mg,QN),其他合并用药包括:阿司匹林(拜阿司匹灵)、氯吡格雷(波立维)、单硝酸异山梨酯(依姆多)、美托洛尔(倍他乐克)等。3个月后CK监测值增高,为427U/L(正常范围24~195U/L),患者无肌痛无力等不适,故停用辛伐他汀。3个多月后,CK值降至230U/L。

患者是否需要继续接受他汀类药物治疗,如果需要应选择何种他汀类药物?

氟伐他汀(来适可?誖)干预性预防试验——LIPS研究发现:无论患者的血脂水平或其他危险因素如何,在PCI后给予氟伐他汀能明显降低患者主要不良心血管事件(MACE)发生率。因此,从这个角度考虑,该患者应接受他汀类药物治疗,以改善PCI术后临床预后。

该患者在使用辛伐他汀后,无肌肉症状及其他表现,而CK值升高至427U/L(

患者换用氟伐他汀(40mg,QN),1个月后出现乏力、肌肉疼痛等不适症状,检查CK值升至1268U/L。随即停用氟伐他汀。半个月后复查,CK继续升高,达2017U/L,且出现颜面及四肢肿胀、发红、皮肤粗糙、肌张力增高、压痛等临床表现。

换用氟伐他汀后CK值升高,停药后仍继续升高,原因何在?

该患者在换用氟伐他汀后出现肌肉症状,且CK值升高显著。停药后,CK值继续升高,肌肉症状明显,达到肌溶解诊断标准,并出现肌肉症状之外其他症状。这不得不让我们开始考虑其他原因:除他汀药物本身因素外,患者是否存在可导致肌肉症状的其他原发性疾病?根据患者体征,首先考虑甲状腺功能减退。

检测患者甲状腺功能,证实其存在甲状腺功能减退。给予左甲状腺素钠(优甲乐)治疗2个月后,患者颜面及四肢肿胀疼痛消失,甲状腺功能各项指标恢复正常,CK值也降至正常。

据此证实患者出现肌肉症状与甲状腺功能减退直接相关,而应用他汀类药物可能加重肌肉症状。目前,甲状腺功能减退导致肌溶解的机制尚不十分清楚。

随着患者甲状腺功能指标的恢复,是否还可对其使用他汀类药物呢?如果可以,又如何选择药物呢?对于这些问题,期待大家的共同探讨。

病例讨论

肌毒性是他汀类药物的副作用之一,包括肌痛、肌炎、肌病,甚至横纹肌溶解等。其发生机制尚不完全清楚,但目前的研究结果提示:他汀类药物的肌毒性与其药理学作用,患者的自身状况、病史、家族史及药物间的相互作用等多种因素有关。

他汀类药物自身因素

他汀类药物的肌毒性与其自身的药理学作用密切相关。临床研究发现:不同种类的他汀类药物发生肌毒性反应的风险亦不相同;同时他汀类药物的肌毒性呈明显的剂量依赖性。Davidson等的研究结果显示,随着辛伐他汀剂量增加(40mg、80mg、160mg),发生肌肉症状的患者比例也相应增加(0.6%、1.3%、2.6%)。此外,PRIMO研究提示,他汀类药物治疗时间超过3个月也是危险因素之一。

药物相互作用

临床常用药物中,很多是经CYP3A4代谢,当这些药物与同样经CYP3A4代谢的他汀类药物共用时,可发生相互作用,导致患者肌病发生危险增加(图1)。

患者自身状况、病史及家族史

患甲状腺功能减退,存在不能解释的肌肉痉挛症状、CK升高病史、肌肉疾病家族史,以及家族中存在使用其他降脂药物出现肌肉症状者均为他汀类药物肌肉不良反应发生的危险因素。

他汀类药物相关肌毒性的预防

2006年M Law和AR Rudnicka的一项荟萃分析显示,他汀类药物相关肌病发生率为11例/10万人年,肌溶解发生率为3.4例/10万人年。但临床试验的研究人群排除了具自身疾病或合用其他药物者,与临床实践中他汀类药物应用人群存在差异。PRIMO研究观察到使用大剂量他汀时,肌痛实际发生率达10.5%。因此,即使在临床研究中他汀类药物相关肌病发生率很低,但是考虑到研究与临床实践的差距及肌病可能的严重后果,临床医师在患者选择和用药过程中,也应时刻关注肌毒性发生可能性,尽量避免其发生。

首先,应认识他汀类药物相关肌病的易患因素:高龄、女性,体型瘦小、虚弱,具多系统疾病,严重感染、休克或围手术期,合用药物或饮食——贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸类(罕见)、环孢素、吡咯类抗真菌药、红霉素/克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、抗抑郁药、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒。

其次,在应用他汀类药物的过程中,可采取以下措施预防肌病发生:①肌病常发生于使用较大剂量他汀类药物时,因此达到ATPⅢ治疗目标后,不宜再加大剂量;②对于老年患者,尤其是体型瘦小、虚弱的老年女性,应慎重使用他汀类药物治疗,但并非禁忌;③对于合并慢性肾功能不全的糖尿病患者,应进行严密监测;④在治疗中,应高度重视药物相互作用。

总之,在临床上,通过合理、谨慎地使用他汀类药物,患者发生严重肌病的可能性将大大减少。

总结

回顾分析该病例(图2),我们深切地认识到:在使用他汀类药物时,应注意患者是否存在可能引起肌毒性的基础疾病(如甲状腺功能减退),警惕肌病及肌溶解的发生。一旦发生肌毒性,也要从药物本身、患者本身和药物相互作用等多方面进行全面分析,以找到其原因,及时进行正确的处理。

他汀类降脂药，如何预防心血管疾病

他汀类是目前常用的降血脂药，及抗动脉粥样硬化药，在心脑血管疾病的预防中发挥着重要的作用。常见的他汀有洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，各自既有共性也有个性。

01? ?他汀类降血脂作用

他汀类有明显的调血脂作用，在治疗剂量下，对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降低作用最强，总胆固醇（TC）次之，降甘油三酯（TG）作用很弱。

调血脂作用呈剂量依赖性，用药两周出现明显疗效，4-6周达高峰，而高密度脂蛋白胆固醇略有升高（升高有好处）。

02? ?他汀类除降血脂之外的作用

1、改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性。

2、抑制血管平滑肌细胞的增值和迁移，促进血管平滑肌细胞凋亡。

3、减少动脉壁巨噬细胞和泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小。

4、降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应。

5、抑制单核细胞-巨噬细胞的黏附和分泌功能。

6、抑制血小板聚集和提高纤溶活性。

这些作用亦有助于抗动脉粥样硬化。

03? ?他汀类适应症

他汀类主要用于高脂血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。对病情较严重者可与胆汁酸结合树脂（考来烯胺、考来替泊）合用。

他汀类亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄、心脑血管急性事件的预防。

04? ?他汀类不良反应

他汀类不良反应较少而轻，大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时性反应。

偶见有无症状性转氨酶升高、肌酸激酶升高，停药后即恢复正常。

偶有横纹肌溶解症，以辛伐他汀和西立伐他汀引起肌病的发病率高，氟伐他汀的发病率低，绝大多数是肌病，极少数发展成为横纹肌溶解症。

为此，用药期应定期检测肝功能，有肌痛者应检测肌酸激酶，必要时停药。孕妇及有活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用。原有肝病史者慎用。

05? ?他汀类相互作用

他汀类与胆汁酸结合树脂类（考来烯胺、考来替泊）联合应用，可增强降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的效应。

与贝特类或烟酸联合应用可增强降低甘油三酯的效应，但也将提高肌病的发生率。

与环孢素或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、罗红霉素）等合用，也能增加肌病的危险性。

与香豆素类抗凝药（如华法林）同时应用，有可能使凝血酶原时间延长，应注意检测凝血酶原时间，及时调整抗凝血药的剂量。

06? ?6种他汀各自的特点

洛伐他汀，口服吸收后在体内水解成开环羧酸型并呈现活性，对肝有高度选择性。调血脂作用稳定可靠，一般用药2周呈现明显效应，4~6周可达最佳治疗效果，呈剂量依赖性。

辛伐他汀，调血脂作用较洛伐他汀强一倍，升高高密度脂蛋白和载脂蛋白A的作用强于阿托伐他汀。临床试验证明，长期应用辛伐他汀在有效调血脂的同时，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。

普伐他汀，除降脂作用外，尚能抑制单核-巨噬细胞向内皮的黏附和聚集，具有抗炎作用。普伐他汀能通过抗炎作用减少心血管疾病。研究证实，急性冠脉综合征早期应用普伐他汀能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生。

氟伐他汀，结构中有一个氟苯吲哚环的甲羟内酯衍生物，吲哚环模拟HMG-CoA 还原酶的底物，甲羟内酯模拟产物-甲羟戊酸，所以氟伐他汀能同时阻断HMG-CoA 还原酶的底物和产物，进而抑制甲羟戊酸生成胆固醇发挥调血脂作用。并且氟伐他汀在产生调血脂作用的同时，能抑制血小板聚集和改善胰岛素抵抗。

阿托伐他汀，与氟伐他汀有相似的作用特性和适应证。但是降甘油三酯作用较强，大剂量对纯合子家族性高胆固醇血症也有效。

瑞舒伐他汀，抑制胆固醇合成比其他他汀类药物均强，是阿托伐他汀抑制强度的7倍，抑制时间也较长。

吃他汀类药物时，饮食上应注意什么？

他汀是一类降脂药，像瑞舒伐他汀（瑞旨）就是他汀的一种，能显著降低胆固醇水平，对甘油三酯也有一定的调节作用。当然， 它更重要的作用是抗炎、稳定斑块，防止斑块破裂，预防血栓的形成。 越来越多的研究和临床案例证实，他汀还能缩小斑块，逆转动脉粥样硬化的发展。所以，他汀类药物是心血管疾病的基石药物。

吃他汀类药物时，饮食上应注意什么？ 吃他汀时，有一些饮食注意事项。 一方面是为了辅助调节血脂，更大的发挥药物效果；另一方面是为了提高用药安全性，减少不良反应的发生风险。 吃他汀的饮食注意事项具体包括以下几个方面：

1. 清淡饮食。 胆固醇、甘油三酯等脂类物质，有一部分是从食物中摄入的，所以提倡清淡饮食，减少外源性脂肪的摄入。具体要做到低脂、低胆固醇、低碳水化合物，低脂即少吃肥肉、油炸、奶油等脂肪含量高的食物，烹饪时最好选用植物油，避免使用动物油；低胆固醇即少吃蛋黄、动物脑子、动物内脏等胆固醇高的食物；低碳水化合物即少吃糖、米饭、面包、面条等高碳水化合物食物。

2. 限制饮酒。 酒精主要在肝脏代谢，大部分他汀类也主要在肝脏代谢，长此以往，容易增加药物不良反应的发生风险。并且， 喝酒还会影响药效，降低治疗效果。 另外，很多长期吃他汀的患者，都有动脉粥样硬化，喝酒会损伤血管内皮，增加血管脆性和斑块的不稳定性，会尽速动脉粥样硬化的进展。

3.慎吃西柚。 西柚中含有一些成分，会抑制肝脏中CYP3A4酶的活性，而这种酶正是他汀类药物的代谢酶，一旦它的活性被抑制，他汀的代谢就会受到影响，无法代谢的药物就会在体内慢慢积蓄，导致血药浓度升高，使患者更容易发生不良反应。当然，瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀等药物几乎不通过CYP3A4酶代谢，因而不受西柚的影响，可以适量吃一些西柚。

以上就是王药师总结的吃他汀时的饮食注意事项，希望大家提高重视。还需要提醒大家一点，要注意联合用药的安全性，服用他汀类药物的患者多半合并有冠心病、心律失常，他们可能正在其他药物，联合用药可能会增加药物不良反应。因此，在就医时要把自己正在服用的药物告知医生。

我是王药师，坚持用简单易懂的文字传播心脑血管疾病知识，为 健康 中国奉献自己的微薄之力。如果您觉得我的回答对您有帮助，请留下一个赞吧！另外，如果您还有他汀用药的相关问题，欢迎留言，我们共同探讨！

你好

心血管医生Mr张为你回答

他汀类药物是目前临床上最常应用的调脂药物，是心脑疾病预防的一线用药，尤其有心脑血管病高危因素要长期应用。

目前临床上常用他汀类药物有，辛伐他汀，匹伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀。

对于有心脑血管高危因素的患者服用他汀类药物时要注意清淡饮食，戒烟限酒，避免油腻，控制钠摄入量，减少碳水化合物及脂类摄入，适当增加蛋白质，纤维素摄入量。

他汀类禁忌和西柚类水果一起服用，大量研究表明，西柚与他汀类药物同时使用会加强他汀的药效，虽然降脂作用增强，但副作用也同时增加，会造成肝肾功能严重损伤。

初次使用他汀类药物，请在服药一月后复查血脂，肝肾功能，如果出现肌肉酸痛，一定要到正规医院化验肌酶指标，并在医生指导下减量或停药。

他汀类调脂药物是治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病的基石，它既能够稳定动脉粥样硬化斑块，又能缩小斑块，甚至可以逆转斑块，从而减少冠心病或脑血管病发展为心肌梗死或脑中风，能显著降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。

有冠心病或脑血管病的患者推荐您尝试“地中海饮食”，地中海是位于欧亚非三大洲之间的一片海域，有调查发现，生活在这片海域沿岸的居民冠心病的发病率明显低于其他发达国家，究其原因是这些居民在饮食上主要以蔬菜、水果、五谷杂粮为主，高脂肉类摄入较少，这就是“地中海饮食”的由来，“地中海饮食”可以配合他汀类药物，没有禁忌，调脂效果更佳，有利于预防心脑血管疾病，下面总结一下“地中海饮食”的主要特点：

但有研究表明，阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀经肝药酶CYP3A4代谢，容易与西柚发生相互作用，而瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀，匹伐他汀不经肝药酶CYP3A4代谢，所以不易与西柚发生相互作用，除了与他汀种类有关，还与食用西柚的量有关，辛伐他汀说明书注明，常规饮用量（每日一杯 250 ml西柚汁）所产生的影响很小，且无临床意义，阿托伐他汀说明书注明，每天饮用1.2L西柚汁，才能显著增加阿托伐他汀血浆浓度，所以服用他汀期间并不是严格禁忌西柚，喜欢吃柚子的患者，错开用药时间，少食1-2瓣西柚是可以的。

参考文献：

阿托伐他汀钙片说明书

辛伐他汀说明书

陆基宗.葡萄柚（西柚）好吃 警惕影响多种“药效”，心血管病防治知识（科普版），2017年第9期54-56.

他汀类药物是目前降低胆固醇的首选药物，已成为冠心病防治不可缺少的一个方面，是冠心病一、二级预防的基础治疗药物，其安全性得到了充分的肯定。

那服他汀类药物期间，饮食上应注意什么问题呢？

1.戒酒。酒精可以加快许多药物的代谢，影响药物疗效。在服用他汀类药物期间，禁止饮酒，防止药物不能达到预期血药浓度，降低其降胆固醇功效。

2.清淡饮食。高胆固醇血症大部分是由于摄入过多外源性热量导致的胆固醇过高。在饮食上面宜清淡，少油少盐少糖，尽量减少肥甘油腻食物的摄入。尤其是晚上，可以不吃或少吃。因为体内胆固醇的合成有昼夜节律性，午夜至清晨之间合成最旺盛。晚餐少吃，有效避开胆固醇合成高峰期，效果更明显。

3.慎与其他药物联合使用。他汀类药物可引起肌病，常发生于合并多种疾病和使用多种药物治疗的患者。横纹肌溶解是其最危险的不良反应，严重者可引起死亡。所以，在服药期间，尽量减少其他药物的使用。如必须联合用药时，要经过专业医师指导方可。

我是小药豆皮，三甲医院主管药师，执业药师，欢迎关注和留言。

他汀类药物是临床上降脂治疗的核心药物，其不仅能够降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，还能够起到控制动脉粥样硬化斑块、抑制血管内皮炎症反应的作用，是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的基础治疗药物之一。因此， 需要长期服用他汀类药物的人群主要是血脂水平升高，动脉粥样硬化风险高或已经存在动脉粥样硬化性疾病的人群 。

那么，在服用他汀类药物的过程中， 饮食上不仅仅要避免影响他汀类药物疗效的习惯，同时，也应该养成 健康 的、有利于减缓动脉粥样硬化发展的合理膳食习惯！ 包括：

除了饮食以外， 戒烟、保持一定频率、一定强度的 体育 运动 也是非常有必要的！这些综合措施是共同保护心脑血管系统的重要内容。

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吃药需要注意饮食，这是基本的常识。一方面药物与食物之间可能会存在一定的相互作用，影响药效或加重药物副作用；另外一方面食物本身对于疾病来说，也是潜在的风险因素之一，如果吃不对还会加重病情，让药物的作用大打折扣。

吃他汀类药物时，饮食上应注意什么？ 说到他汀类药物，老年人都不陌生。作为心血管领域的基石药物之一，他汀通常都是需要长期服用的一种药物。既然是长期服用，就更需要注意日常的饮食了。

首先，要知道自己为什么吃他汀。不同患者吃他汀的目的也不同。他汀最基础的作用是降血脂，尤其以降低低密度脂蛋白胆固醇为主，所以可以用于高血脂患者。与此同时，他汀还能通过降胆固醇、抗血管内皮炎症，发挥稳定斑块，延缓斑块长大的作用，所以可以用于心脑血管疾病的防治。

如果您吃他汀只是为了降血脂，饮食需知：

对于单纯的高血脂患者，吃他汀就是为了降低血脂，所以要注意饮食一定要清淡，远离油炸食物、肥肉、动物油脂等高脂肪食物，远离动物内脏、蟹黄、鱼籽、蛋黄等高胆固醇食物，帮助更快地把血脂降下来。该类患者若能通过药物治疗和生活干预成功降低血脂，并保证长期平稳后，可以停药治疗，后续仍需观察， 健康 生活。

如果您吃他汀是为了防治心脑血管疾病，饮食需知：

对于心脑血管疾病高危人群以及已有冠心病、脑梗、心梗等疾病病史的患者，一般都需要长期服用他汀，而且患者往往需要服用多种药物，如阿司匹林、降压药等。该类患者的饮食要求应该更为严格，除了控制高脂肪、高胆固醇食物的摄入外，还需控制高糖、高盐食物等，像是甜品、糕点、咸菜、咸鱼、腌肉、酱制品、腊肉、香肠等食物，都要有所控制，最好是不吃，这是对心脑血管疾病患者的饮食要求。

其次，要知道自己吃的是哪种他汀。 他汀也分不同种，至今为止已经历经三代，包括第一代的辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀，第二代的氟伐他汀，第三代的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同他汀的降脂强度、药效维持时间、副作用等都有所差异，肯定是越新的越好。

之所以要让患者清楚自己吃的是哪种他汀，是因为有些他汀与西柚是存在相互作用的。因为西柚会抑制肝药酶P450 3A4酶的活性，而该酶正是部分他汀的代谢酶。

如果您吃的是洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀，请不要吃西柚！

因为这三种他汀就是经过上述肝药酶代谢，吃西柚会抑制药物代谢，大大增加副作用的发生风险。

如果您吃的是普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀，可以正常吃西柚！

因为这三种他汀不经过该肝药酶的代谢，不受西柚的影响！

如果您吃的是氟伐他汀，要慎吃西柚！

因为小部分氟伐他汀也会经过该途径代谢，不过尚未有研究证实吃西柚会影响它的代谢，为了安全起见，最好别吃！

除了西柚外，西柚汁、柑橘、橙子等水果中也或多或少的存在对P450 3A4酶的活性有抑制作用的成分，所以最好也少吃这些水果！

最后，任何吃他汀的患者都要注意的饮食问题。 吃他汀一定不能喝酒！

这一点就不用多说了，服用任何药物都不能喝酒，他汀也不例外。对于心脑血管疾病患者来说，更需要严格戒酒，这不仅是为了用药安全，更是为了生命 健康 ！

吃他汀注意补充辅酶Q10！

他汀类调脂药物不宜与哪些药物一起应用

【药物相互作用】

（1）当辛伐他汀与其他在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如：环孢霉素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或纤维酸类衍生物或烟酸合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高。

（2）本品与甲基羟戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂合并用药会增加肌病的发生率和严重程度，这些药物包括吉非贝齐和其他贝特类，以及降脂剂量的烟酸（大于等于1g/d）。此外，血浆中高水平的甲基羟戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂的活性增高也会增加肌病的危险。辛伐他汀和其他甲基羟戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂由细胞色素P450的同功酶3A4所代谢。数种在治疗剂量对此代谢途径有明显抑制作用的药物能增高甲基羟戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂的血药水平，并因而增加肌病的危险。这些药物包括环孢菌素、四氢萘酚类、钙通道阻滞剂米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑及其他抗真菌唑类、大环内酯类抗生素红霉素和克拉霉素，以及抗抑郁药奈法唑酮。

（3）香豆类衍生物：临床研究曾发现辛伐他汀能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。故成人早期应用抗凝血治疗及并用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间，籍此确定凝血酶原时间没有显著改变。当服用香豆类衍生物的病人，已有一个稳定的凝血酶原时间后，仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监察。如果辛伐他汀的剂量有变动，应同样执行以上的程序。在未服用抗凝血剂的病人中，辛伐他汀治疗从未有报导对出血或凝血酶原时间有影响。

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