短程抗菌治疗——肺部细菌性感染治疗的新策略

短程抗菌治疗——肺部细菌性感染治疗的新策略

细菌感染抗菌治疗的疗程多长为宜缺少高级别的循证医学证据。近年来认识到，不适当的延长抗菌治疗疗程、增加抗菌药物的暴露时间是造成耐药率上升的重要危险因素。随着快速起效的新型抗菌药物的出现、抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）研究的深入、合理用药剂量的确定以及避免抗菌药物耐药理论和方法的逐步建立，短程抗菌治疗作为抗菌药物合理应用的一种新策略应运而生，目前已在许多感染性疾病中进行研究或已经被广泛倡导使用，除上呼吸道、泌尿道和肠道非威胁生命的感染外，还在肺部感染、复杂性腹腔感染、心内膜炎和导管相关的感染以及伤寒等严重感染治疗中进行了短程抗菌治疗的研究，其中对肺部感染的研究最引人注目。

循证医学证据

慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：1974年~2003年至少有26项临床试验共9322例患者接受对照研究，采用的药物主要有β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类。研究方案基本分两类，一是同种类药物短程与标准疗程的对照；二是短程治疗不同种类药物间的对照。结果表明，3~5天短程治疗与8~14天标准治疗相比较，其疗效大多相似。多数研究结果表明，短程治疗是可行的。

社区获得性肺炎（CAP）：有研究者比较了530例CAP患者使用左氧氟沙星750毫克，每天1次，共用5天与500毫克，每天1次，共用10天的疗效与安全性，结果显示两组临床有效率分别为92%和91%，细菌清除率分别为93%和92%；对较严重的CAP患者其临床有效率也分别达到91%和85%；第三天时退热患者的比例短程组高于标准疗程组；不良反应（总发生率、类型和分布）两组比较无明显差异。

呼吸机相关性肺炎（VAP）：VAP向来被认为治疗难度大，抗菌疗程一般大于两周。但最近欧洲一项多中心、随机对照研究结果显示，除铜绿假单胞菌等非发酵菌感染外，抗菌治疗8天和15天两种疗程组的病死率为19%和17%，复发率为29%和26%，无明显差异。而短程治疗组无抗菌药物天数显著多于长程治疗组，在复发病例中多耐药革兰氏阴性杆菌的频率显著减少。美国胸科学会（ATS）新修订的医院获得性肺炎处理指南中明确指出，只要证明病原体不是铜绿假单胞菌，而且对初始治疗有良好的反应，那么初始经验治疗应努力将疗程从传统的14~21天缩短为7天。

治疗指征探讨

短程治疗适用指征目前尚未明确界定，但有研究者所概括的短程治疗成功的必要因素实际上就代表了选择短程抗菌治疗时需要考虑的指征。

宿主：免疫机制健全，白细胞数在正常范围内，血清白蛋白水平正常，机体水合状况良好，患者依从性好；病原体：胞外菌处于迅速繁殖期，对所选抗菌药物敏感，自发突变率低；感染部位：药物易于进入，无异物存在，非威胁生命的感染，单一病原体所致感染，非封闭腔隙，无不利于药物作用的组织环境因素，早期感染；药物：杀菌剂，迅速起效，不会诱导突变，易穿透至组织，能作用于非分裂相细菌，不受病灶不利状况（如pH值）的影响。

进一步研究的问题

首先是初始经验性治疗必须适当和足够：应根据不同类型感染和可能的病原体以及对临床病情严重程度的评估，参考指南和当地抗生素药敏监测资料，给予患者以适当和足够的抗菌治疗，才能使大多数患者及早获取预期疗效，才有可能实现短程治疗。

能否最终实现短程治疗需要视治疗反应而定：除前述指征外，最终能否实现短程治疗取决于治疗反应。所以密切观察和评价治疗反应是十分重要的。目前虽然尚无实施短程治疗的临床病情评价系统和方法，但至少要求达到促使患者就医的主要症状和体征显著改善，炎症反应的主要实验室指标已经恢复。

药物剂量的选择：目前虽然没有规定短程治疗的药物剂量，但是部分临床试验采用了高剂量，如左氧氟沙星750毫克/天，1次给药；儿童阿莫西林每天90毫克/千克，分两次给药，似乎可获得更好的治疗效果。但高剂量既要符合药物PK/PD的要求，又要避免不良反应的增加，何种剂量更为合适仍待进一步探讨。

短程治疗的“极限”：除高剂量阿奇霉素单剂治疗作为一种特例外，目前倾向性意见是治疗AECOPD不短于3天，CAP不短于5天，VAP不短于7天。美国最新的CAP指南中主张疗程不短于5天，或热退后2~3天；欧洲的指南中认为短程治疗的安全性尚不能肯定；日本的指南要求尽量缩短疗程。因此，“极限”的限定是必要的，而实际疗程需视临床情况而定。

进一步开展短程疗法药物经济学和防控细菌耐药的研究：节省医疗费用和减少耐药是短程治疗的两项最主要的“理论”优势，但实际效果目前研究尚少，特别是能否有效减少和防止细菌耐药，其研究难度很大，需要在研究设计上更具科学性和可操作性。今后应加强临床和基础研究，进一步从机制和防止耐药菌传播等方面作出更加令人信服的回答。

简述抗菌药物的合理应用

1. 抗菌药物合理应用常识
抗菌药物合理应用常识1.如何合理使用抗菌药物
(1)应有明确的诊断，确证为细菌性感染者，方有用抗菌药物指征。

原则上应首先确定病原菌，然后根据药敏试验进行选择。如一时无法得到药敏试验结果时，也要在经验用药的基础上慎重选择。

如获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳者应及时进行调整。 （2）按照患者的特殊生理状态（如妊娠、哺乳妇、婴幼儿、老人等）及不同的感染部位（如中枢感染、骨髓炎、胆道感染等），结合抗菌药物的作用特点及体内过程进行选择。

（3）选择适当的给药方案、剂量和疗程。根据该抗菌药物是属浓度依赖性还是时间依赖性而设计给药方案。

例如氨基苷类抗菌药物目前普遍认为每日1次给药比分2次或3次疗效更好，不良反应更小。剂量应结合患者肝、肾功能情况来确定。

疗程要足够以避免复发，一般应用至体温正常、症状消退后3~4天，严重感染可达4~8周。但感染情况和患者体质不同，疗程也可有差异。

合理使用抗菌药物的原则是“安全有效”，抗菌药物应遵医嘱用药。在使用抗菌药物的过程中，应注意以下六大事项。

（1）及早并尽可能地分离患者标本上的病原体，确定后做药物敏感实验。（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌谱、药代动力学和不良反应，从药效学、药动学、安全性和经济性综合权衡利弊，结合药敏实验结果制定用药方案。

（3）注意给药方法的合理性，调整给药方案。（4）注意特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不正常者、营养不良者、免疫功能低下者的选用药物品种、剂量、疗程的特殊性。

（5）预防手术感染宜在术前2小时开始用药，一是使血浆药物浓度达到峰值的时间与细菌感染的机遇相逢，二是避免多次使用诱发细菌产生耐药性。（6）尽量不在皮肤与黏膜上使用抗生素。

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2.怎样合理使用抗菌药物
首先，抗菌药物多为处方药。

合理使用抗菌药物非常重要的一点就是在有适应证的时候才使用。有一些人轻微感冒就想用抗菌药 物，感觉抗菌药物是“万能药”，这样做有百害而无一利。

其次，不同抗菌药物有不同的抗菌谱，必须根据所感染的病原菌 选择具有相应抗菌谱的药物，最好是致病菌对所选药物敏感。同时， 还要考虑药物在体内的吸收、分布等特性。

最后，使用抗菌药物要注意用药剂量和疗程，用量不足和过量用 药都是不合理的。 正因为抗菌药物的合理使用很有讲究，滥用抗菌药物又能够造 成针对细菌无药可用的严重后果，所以国家对抗菌药物的合理使用 非常重视，普通患者必须在医师和药师的指导下应用抗菌药物。
3.如何合理地使用抗菌药物
要合理使用抗菌药物，必须遵循以下几个原则：（1）严格掌握适应证即首先要诊断正确，找到真正的病 原，方能对症下药。

因此，不可无目的地胡乱使用抗菌药，对 病毒、真菌感染不宜使用抗菌药，应根据病原选择药物。如治 疗猪细菌性肺炎，除选择对病原敏感的药物外，还要考虑能否 在肺中达到较高药物浓度，可选择恩诺沙星、达氟沙星或替米 考星等。

（2）制定合理给药方案包括药物的选择、给药途径、剂量、疗程等。对于大多数抗菌药物来说，一般给药3?5天为 一疗程，不可过长，否则容易导致细菌耐药性。

（1）避免耐药性产生在所有致病性病原中，金黄色葡萄 球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌最易产生耐药性。 因此， 在使用药物时不要滥用，可不用的尽量不用；能用1种治疗的 不用2种；杜绝不必要的预防用药；未正确诊断病原的，不要 轻易用药；减少长期用药；发现耐药菌时，及时换药或联合 用药。

（2）联合用药是指同时给猪使用2种以上的药物来治 疗某种疾病。 首先要明确，联合用药的目的是扩大抗菌谱、增 加疗效、减少用量、避免毒副作用、避免耐药菌的产生。

因此， 只有在下列情况下才可考虑联合用药：①一种药物不能控制 的严重感染或混合感染，如败血症、腹膜炎、创伤感染。②病 原未正确诊断但又危及生命的病症，可先联合用药，确诊后再 调整。

③需长期治疗的慢性病症。④容易出现耐药性的细菌 感染。

目前常用的抗菌药可以分为四大类：一类为繁殖期或速 效杀菌剂，如青霉素类、头孢类、喹诺酮类；二类为静止期或慢 效杀菌剂，如氨基糖苷类；三类为速效抑菌剂，如四环素类、大 环内酯类、氯霉素类；四类为慢效抑菌剂，如磺胺类。 一类和 二类合用可增加药效，将病原杀灭，治愈疾病，如青霉素配链霉 素、头孢氨苄配卡那霉素，环丙沙星配庆大霉素等。

二类和三 类合用也可增加药效，杀灭病原，如庆大霉素配土霉素。三类 和四类合用可获得相加作用，但只是将病原抑制，不能完全治 愈。

其他类合用会出现拮抗或无关作用，如一类和三类合用， 青霉素配氟苯尼考，会使青霉素的作用减弱或消失。 另外，应 注意同一类药物之间一般不要联合应用，可能会增加毒性。
4.抗菌素的合理应用应掌握哪四点原则
抗菌药物的合理使用与进展一. 合理使用抗菌素在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死 致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良 反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。

二. 不合理使用抗菌素的诸方面：选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。三. 合理用药涉及的问题：应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验 用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。

四.抗菌素应用的基本原则：1. 及早确立感染性疾病的病原学诊断。2. 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。

3. 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。4. 常用抗菌素的合理使用。

5. 选用适当的给药方案、剂量和疗程。6. 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。

7. 强调综合性治疗措施的重要性；五. 抗生素的经验应用 ： 在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。

不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。常用抗菌素的抗菌活性：青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。

分类：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。 头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对β-LA的耐受较差。

第二代对大多数β-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴性菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数β-LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。

其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性，对β-LA高度稳定。

单环β-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉过敏发生率低。氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。

四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广，口服方便。

对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。氯霉素类：氯霉素。

大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。组织浓度高。

有不完全的交叉耐药性。林可霉素和克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌。

多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用：MRSA、MRSE和肠球菌。

氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点：广谱，对多重耐药（其他抗菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%），大部分由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作用。

各品种之间有一定的交叉耐药性。 六.外科预防用药：1. 外科手术后预防用药的适应症：手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫缺陷患者。

2. 预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。3. 抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。

4. 用药的期间：5. 不同器官组织手术时，抗菌素的选择： 抗菌剂；针对主要的可能致病菌。七.抗菌素的联合疗法：联合用药的适应症：较单独用药更为严格：病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；单一抗菌素不能有效地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。

抗菌素的分类：繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类快效。
5.如何合理使用抗菌药物
合理使用抗菌药物的原则是“安全有效”，抗菌药物应遵医嘱用药。

在使用抗菌药物的过程中，应注意以下六大事项。 （1）及早并尽可能地分离患者标本上的病原体，确定后做药物敏感实验。

（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌谱、药代动力学和不良反应，从药效学、药动学、安全性和经济性综合权衡利弊，结合药敏实验结果制定用药方案。 （3）注意给药方法的合理性，调整给药方案。

如选择磺胺药，应依据其药效维持的时间和半衰期确定给药间隔。北京协和医院的一项研究成果显示，青霉素的血浆半衰期极短，仅为30分钟，最有效的给药方法为每隔6小时给药1次。

（4）注意特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不正常者、营养不良者、免疫功能低下者的选用药物品种、剂量、疗程的特殊性。 （5）预防手术感染宜在术前2小时开始用药，一是使血浆药物浓度达到峰值的时间与细菌感染的机遇相逢，二是免多次使用诱发细菌产生耐药性。

（6）尽量不在皮肤与黏膜上使用抗生素。
6.抗菌类药物合理应用的基本原则有哪些
抗菌类药物应用的基本原则：

1. 及早确立感染性疾病的病原学诊断。

2. 熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。

3. 按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。

4. 常用抗菌素的合理使用。

5. 选用适当的给药方案、剂量和疗程。

6. 下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。

7. 强调综合性治疗措施的重要性
7.如何合理使用抗菌药物
"道高一尺。

魔高一丈".细菌耐药的速度远远快于人类新药的开发速度。世界卫生组织的专家担心："新生的、能抵抗所有药物的超级细菌，将把人类带回感染性疾病肆虐的年代"。

我国为遏制抗菌药物滥用，目前国家食品药品监督管理局规定：从2004年7月l曰起，未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物。在零售药店必须凭执业医师处方才能销售。

但是，对缺乏医药知识的普通人而言，更重要的是学会在日常生活中如何合理选择抗菌药。为此。

我们采访了北京三。一医院呼吸科专家刘又宁教授。

何时才能用、停抗菌药？ 《北京参考》：什么是抗菌药物？消炎药、抗生素、抗菌素是同一个概念吗？ 刘又宁：首先要明确，炎症与感染是不同的概念。炎症比如关节炎、心肌炎等，可由微生物感染以外的原因引起，多数情况不需要抗菌治疗。

而感染特指细菌、病毒等微生物引起的炎症。抗感染药包括抗细菌药、抗病毒药等。

抗细菌药又包括抗菌药物与抗生素。老百姓俗称的消炎药、抗生素、抗菌素等往往要表达的是"抗菌药物"的概念。

抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗菌素，也包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成物。大家熟知的头孢、环丙沙星、红霉素等都属抗菌药。

《北京参考》：许多人发烧、咽痛、扁桃腺肿大时，常常自己用抗菌药。请您谈谈何时才能用抗菌药？ 刘又宁：许多人有个用药误区，就是拿抗菌药当退热的杀手锏。

一发热就想到吃阿莫西林、打青霉素，这种看似实用的习惯其实是错误的。有些非感染性的发烧，如过敏、肿瘤、结缔组织病等，用抗菌药是无效的，只有细菌引起的感染性发烧，用抗菌药才有效。

一般的发烧、咽痛等普通感冒，大部分是由病毒引起的，而对病毒来说抗菌药物一般是无效的。普通感冒使用抗菌药，只会增加发生不良反应的可能，以为治疗感冒用抗菌药效果最好的观 念更是大错特错。

如果没有发生细菌性并发症。治疗感冒根本没有必要使用抗菌药。

流感也是一样，原则上不用，但是对于年老体弱的慢性病患者，有时为了预防继发细菌感染而用抗菌 药来预防并发症。扁桃腺肿大也一样，只有化脓性扁桃腺炎才有必要用抗菌素。

一般的扁桃腺肿大，建议局部用药。如华素片等含片效果也不错，因为其中的碘也有抗菌作用。

《北京参考》：滥用抗菌药表现在哪些方面？ 刘又宁：老百姓的滥用抗菌药，包括如下几点：l、不该用药时却用了。2、滥选抗菌药品种。

针对不同的细菌.有不同的抗菌药。只要合理选择，即使是很便宜的药，如磺胺类药，效果也是很好的.3、用药剂量与疗程不合适。

有人…旦病情缓解，就随心昕欲减量或者停用。抗菌素没用够，病情容易复发，而且容易产生耐药。

相反。有入用抗菌素时间太长，5-7天的疗程却用半个月，也会导致药物的毒副作用增加 4自己盲目联合用药 举个例子，一位病人，为了早日痊愈，自已一下子买了好几种抗菌素同时服用，他觉得"总有一种用得对"、这种用药的不当，轻则达不到理想的疗效、重？增加药物毒副作用，1+l>2，多种药物的相加作用更危险。

《北京参考》：随心所欲停药肯定是不对的，那么，停药指标是什么？ 刘又宁：举个例子.有人得肺炎，一旦不发烧，症状好了，就自行停药，这是不对的。症状缓解不是停药指标、、肺炎病人，还要复诊，复查血常规、胸片，以免病情复发。

其他病人也是一样，要遵循医嘱停药。抗菌药物的药效依赖于有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性。

溢用抗菌药有哪些危害？ 《北京参考》：抗菌药物的不良反应有哪些？ 刘又宁：抗菌药物常见的不良反应有消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛；有过敏反应，如出现皮疹；神经系统副作用如头晕、头痛等。还可以影响肝功能，如消化道症状加重、出现黄疸；影响肾功能，如尿量明显减少，也可能出现听力障碍，儿童更应注意。

《北京参考》：抗菌药会致癌吗？ 滥用抗菌药对人体有何危害？ 刘又宁：抗菌药不会致癌。滥用抗菌药对人体危害严重的有药源性耳聋，如氨基糖甙类药物（庆大霉素等），过敏性休克等。

滥用抗菌药对人类最大的危害是细菌耐药性问题，这也是大家最应该引起注意的。 《北京参考》：细菌为什么会耐药？ 刘又宁：科学家认为，耐药可能是细菌的一种与生俱来的本能，有时可能是通过基因突变，让细菌获得了对抗抗菌药物的能力，使抗菌药物活性减弱，甚至失活。

同时，耐药菌还能把耐药基因由同种细菌传播给其它细菌，使多种细菌对不同类的抗菌药物产生多重耐药性。细菌耐药问题也是一个哲学问题。

人类应该能消灭细菌，过度杀灭细菌是不利的，许多细菌对人类是有益的。细菌要繁衍生息。

势必会产生耐药性。人类应该老老实实、本本分分地遵循大自然的规律。

主动适应自然。维持微生态的平衡。

《北京参考》：有人认为，只要自己不滥用抗菌药，耐药菌就不会在自身体？形成，就不会耐药，对吗？ 刘又宁：耐药菌是可以在人群中传播的、即使是从来没有使用过抗菌药的人，同样可能成为抗菌药滥用的受害者，"独善其身"是不可能的。因此，耐。
8.抗菌类药物合理应用的基本原则有哪些
一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 （以下简称药敏）的结果而定。

因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 （三）给药途径： 1。

轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

2。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、 *** 等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 局部用药宜采用 *** 性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 （四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况，妥善处理。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1。

原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2。

单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3。

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4。

需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5。

由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
9.抗生素应用中的小常识,越多越好
日常家庭使用抗生素温馨提示：1.当您和家人患有细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病时，请及时对症使用抗生素。

2.使用抗生素前，请详细阅读药品说明书，尤其是适应症、用法用量、禁忌和注意事项等。3.请依据病症合理选用抗生素，以免因盲目用药延误病情。

支气管炎、支气管扩张症（感染时），慢性呼吸系统感染疾病的继发感染，肺炎。肾盂肾炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎。

胆囊炎、胆管炎。中耳炎、副鼻窦炎，猩红热等，可以选择头孢克肟片（干混悬剂）。

上、下呼吸道感染和皮肤组织感染可以选择头孢丙烯颗粒。尿路感染和肠道感染可选择诺氟沙星胶囊。

乙酰胺基酚片用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，也用于缓解轻中度疼痛。4.请严格依据剂量、疗程用药，切勿随意盲目中断用药，否则不能彻底消灭残留细菌，导致病情反复，影响治疗效果；频繁地更换抗生素会使病菌产生耐药性。

5.抗生素使用的原则是能用一种能解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。联合使用抗生素建议最好不要超过两种。

6.使用抗生素期间及停药后3天内请不要饮酒。期间饮酒可以引起面红耳赤、心率快、血压低等不良反应，重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥甚至死亡。

7.非严重细菌感染引起的皮肤、黏膜疾病，尽量避免局部外用抗生素，以免发生过敏反应。8.老年人、儿童以及肝、肾功能不良者，应酌情减量并缩短用药时间。

9.磺胺类药物复方新诺明 、大环内酯类药物乙酰螺旋霉素及阿奇霉素等抗生素，首次加倍使用效果更佳。10.使用抗生素期间，尽量避免同时服用以下几类中药：含有鞣质、金属离子、碱性成分、消化酶类、有机酸类的中药。

如果必须服用，尽量和抗生素隔开1-2小时，以减少因药物相互作用导致的不良作用。

我想问问现在治疗肺炎的最好药品？她十多年前发烧感染的，有什么好药品吗？？？？？？？？？？？？？？

肺炎分很多种的 治疗方案不一样只有对症的药没有最好的药 去医院可别跟大夫这样问 会宰死你的

肺炎的治疗
人类感染性疾病中，以肺部感染为多，所有抗生素用药的四分之三用于呼吸道治疗，其中社区获得性感染与医院内感染的比例为4：1，而后者的耐药远远超过前者。门急诊治疗中医务人员的“凭经验用药”，以及部分中、重度病人住院后极可能造成新的感染（国家控制医源性感染的标准为15%，而美国为5%），使得肺部感染治疗进入了一个费用增高而效果欠佳的尴尬境地。只要临床医生能进行必要的实验室检查，实际大约有超过80%肺炎患者实际上并不需要住院治疗，随着头孢地尼的推广，住院这种增加费用、增加病人精神负担、增加其他院内感染机会的治疗形式有望改变。

天津市肺炎患者平均住院日为22.7天，平均住院医疗费用为7173.8元
儿童肺炎人均2596.94元住院费，1298.43元药费，使用抗生素费用862.68元，平均住院天数12.95天
全国有2-3亿的少年儿童，占人口的30%，应加大投入，提高档次，在附加值方面进行有深
度的开发（喂药器）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代,CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病,特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升,CAP面临许多新问题。
一、CAP的临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现服性痰;伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)湿性罗音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
二、CAP的病原学诊断
痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何,直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。(1)采集:须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取服性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可。(2)送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
三、CAP病情严重程度的评价许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。
1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年内因CAP住院史;⑥精神状态改变;⑦脾切除术后状态;③慢性酣酒或营养不良。
3.体征异常:①呼吸频率>30次/mim②脉搏≥120次/mim③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温注40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.实验室和影像学异常:①WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时Pa〈60mmHg、Pa O2/Fi O2 <300,或Pa O2>5OmmHg③血肌酐(Scr)'〉106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④Hb<9Og/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白〈2.5g/L;⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶累时间〈PT〉和部分凝血活酶时间(PIT)延长、血小板减少;⑦x线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
下列病征多为重症肺炎的表现,需密切观察,积极救治。
1.意识障碍。
2.呼吸频率〉30次/min
3.Pa <60mmHg、Pa O2/Fi02<300,需行机械通气治疗。
4.血压〈90/60mmHg。
5.胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%。
6.少尿:尿量<2Oml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议
我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料,下述治疗建议仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。
1.青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择:大环内酶类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。
2.老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶类抑制剂,或联合大环内醋类、新喹诺酮类。
3.需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧茵)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酶类:②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酶类:③新喹诺酮类或新大环内酶类:④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖甙类。
4.重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。
抗菌药物选择:①大环内酯类联合头噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶类抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酶类:③碳青霉烯类:④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。
说明:①青霉素中介水平(MIC 0.1~1.0μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G240万U静脉滴注q4~6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类,或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酶类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素,或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5天停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外,支持治疗十分重要。
五、CAP初始治疗后评价和处理
1.初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍维持原有治疗。如果症状改善显著,胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药,执行序贯治疗;原来健康状况良好者可以出院服药。
2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化,视为治疗无效,其原因和处理:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认,进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊。

需要大家记住的是：头孢地尼可用于因肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌引发的中度肺炎的治疗，中度可理解为轻度门诊病人在发生耐药需换药时可选择世扶尼，或可能发生耐药（有病史，年龄大等）的病人自主要求高档抗生素；重度肺炎的贯序治疗（各项指标恢复正常）。

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