ADA糖尿病诊疗新指南更改诸多细节

ADA糖尿病诊疗新指南更改诸多细节

最近美国糖尿病协会（ADA）发布了2008版糖尿病标准化诊断治疗程序（以下简称08版指南），旨在为糖尿病的筛查、诊断、治疗目标以及疾病管理等提供最新的建议。今年第一期《DiabetesCare》杂志详细描述了该指南的临床建议，也介绍了ADA的分级系统，即根据每条临床建议的证据程度将其分为A、B、C、D或E，并且对大多数糖尿病患者给出了建议的治疗目标。与2007版指南（以下简称07版指南）相比，总体上变化不大，但本版充分融入了最新的循证医学研究结果，在许多细节方面做了更新。所推荐内容适用于大多数糖尿病患者，但对于特殊人群，可能需要根据个体差异对一般治疗目标做适当调整。

内容更加丰富

与07版相比，08版指南内容更加丰富，且图表增多，内容更加清晰、更加条理化。

08版指南包括以下几个主题：糖尿病的诊断、前期糖尿病和糖尿病的检测、儿童2型糖尿病的检测、妊娠性糖尿病的发现和诊断、预防和延缓2型糖尿病、血糖水平的自我监测、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、血糖目标、医学营养治疗（MNT）、糖尿病自我管理教育（DSME）、体育锻炼、心理评估和护理、低血糖、免疫、高血压和血压控制、血脂异常及治疗建议等。此外，该指南还包括以下几点：抗血小板药物的使用、戒烟、冠心病的筛查和治疗、肾病的筛查和治疗、视网膜病的筛查和治疗、神经系统疾病的筛查和治疗、足部护理、治疗儿童和青少年时的一些特殊情况、孕前护理、治疗老年人的特殊情况、医院内的糖尿病（包括血糖水平）护理、学校内的糖尿病日常护理、糖尿病社区内的护理、矫正机构内的糖尿病管理、急诊和灾害防备、低血糖和就业/执照、糖尿病护理的第三方支付、自我管理教育和支持等。

许多细节进行了更新

与07版指南相比，08版指南充分融入了最新的循证医学研究结果，在许多方面做了更新。不少建议的循证强度都有所提高，更显示了本指南的权威性和客观性。

糖尿病诊断和分型：08版指南首选空腹血糖（FPG）作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用HbA1c。

08版指南提出，对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，筛查人群应该是体重超标或肥胖，且至少伴有一种额外风险因素的成人。否则，筛查就应该从45岁的年龄段开始；如果检测结果显示正常，那么下次筛查的间隔时间不得大于3年。

预防和延缓2型糖尿病的发生：07版指南由于考虑到药物的副作用和成本，并没有推荐任何药物用来预防和延缓2型糖尿病的发生。08版指南首次指出对于糖尿病的极高危患者（合并IFG、IGT及其他危险因素的以及60岁以下的肥胖），可给予二甲双胍治疗。

血糖达标的标准：08版指南指出对于非妊娠期成人HbA1c目标水平一般推荐＜7%。近来流行病学研究显示，HbA1c＜7%至正常值的范围内（6%），患者可以因此，对于特定的个体化患者，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近6%。

低血糖的建议：08版指南对于发生无察觉低血糖或严重低血糖事件的患者建议提高血糖控制的目标，以免发生更严重的低血糖。

对于抗血小板药物的建议：08版指南并没有推荐年龄30～40岁，特别是出现其他心脑血管病危险因素者，使用阿司匹林治疗。还指出年龄小于30岁，由于缺乏阿司匹林有益的证据，并不推荐使用。

冠心病筛查和治疗建议：08版指南把年龄由55岁调整为年龄大于40岁且伴有心血管危险因素（高血压、家族史、高脂血症、吸烟等）患者应采用ACEI、阿司匹林和他汀类药物减低心血管发生风险治疗。一个很明显的变化，除了ACEI外，阿司匹林和他汀类药物也能降低心血管发生风险。

糖尿病肾病：08版指南并没有推荐在糖尿病诊断时和妊娠期间应检测有无微量白蛋白尿。没有推荐非双氢吡啶钙通道阻滞剂用来降低糖尿病患者(包括妊娠期间)的白蛋白尿，也没有特别强调双氢吡啶类钙离子拮抗剂（DCCBs）作为为肾病患者进一步降低血压的附加治疗。

糖尿病视网膜病变：08版指南认为阿司匹林并没有增加视网膜病变出血，因此也不是糖尿病视网膜病变患者使用的禁忌症。

糖尿病神经病变：08版指南并没推荐应每隔3～6个月检查双足感觉，如果出现异常，应该给予病足所需的特殊靴鞋、安排足病医生和预防专家会诊。针对糖尿病足并没有太多的变化。

糖尿病正在全球迅速蔓延，成为威胁人类的重大疾病之一。与此同时，我国糖尿病患者总数已位居世界第二位，仅次于印度。这对我国糖尿病防治事业是一种严峻考验，08版指南对于规范我国糖尿病诊疗行为，提高治疗水平，使更多患者获得最优化的治疗，从而改善生活质量，延长寿命无疑具有重要意义。

II型糖尿病的治疗方法有哪些？

II型糖尿病的治疗：
糖尿病治疗的主要目的包括：纠正代谢紊乱，消除症状，维护良好的生活和工作的能力;预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生，延长寿命，降低病残率和病死率。在获得上述目的的同时，不应过多限制患者的生活质量。糖尿病治疗的原则为：持之以恒、综合管理。糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制，尚需同时针对一些并发症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗。糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段，尽可能使糖代谢控制正常或接近正常。①血糖控制良好：空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmoL/L，HbA1c<7.0%或6.5%;②血糖控制较好：空腹血糖6～8mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，HbA1c<9.0%;③超过上述值为血糖控制差。
1.II型糖尿病治疗第1步当患者被确诊为II型糖尿病后，对患者的建议是首先要改善生活方式，包括增加体育锻炼时间和频率，改变饮食习惯，控制碳水化合物和脂肪摄入等。当生活方式的干预无效后再采取口服降糖药物的治疗。该共识突破了传统指南对于II型糖尿病治疗的推荐流程，把二甲双胍从口服降糖药物中脱离出来，建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍如格华止。即将二甲双胍列入II型糖尿病病人的第1步治疗中，与生活方式干预并驾齐驱。这也就意味着，除非病人有禁忌证的存在，否则一旦确诊均应接受二甲双胍治疗。
二甲双胍越来越受到糖尿病领域专家的推崇，正是由于它具有多方面的功效。首先，二甲双胍的降糖效果非常理想，单药治疗就可以降低糖化血红蛋白达1.5%～2.0%。其次，与其他降糖药物相比，二甲双胍在降糖的同时可控制体重，而且其还是目前唯一有证据表明可以降低II型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物。这些优势都是其他口服降糖药物，甚至胰岛素都不可比拟的。
对于糖尿病患者而言，体重是糖尿病的危险因素之一，而大部分降糖药物都会引起病人体重增加，一旦体重不能较好地受到控制，那么对于血糖的控制同样非常不利。此外，导致糖尿病病人死亡的主要原因并非疾病本身，往往是心血管并发症。著名的UKPDS研究证明，二甲双胍除了能降低42%的糖尿病相关死亡外，还可降低39%的心肌梗死风险和41%的卒中风险。除了疗效外，二甲双胍还是惟一一个在全球范围内都可以普遍获得的双胍类药物，且价格相对便宜，因此全球各地的患者都可以轻易获得药物、接受治疗。因此，当ADA/EASD专家组意识到单靠改变生活方式无法达到控制血糖目标时，他们建议将二甲双胍列入II型糖尿病病人的第1步治疗中，以获得更大的治疗效果。
EASD/ADA新共识警示我们，糖尿病除了需要加强锻炼和饮食控制外，还需要配合规范的药物治疗，如果确诊为II型糖尿病后，应规则接受二甲双胍治疗。
2.积极控制或消除与并发症有关的危险因素。
(1)理想地控制高血糖，消除或减轻慢性高血糖毒性作用：可利用糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗及血糖监测等多种手段尽可能使血糖接近正常，这是防治糖尿病慢性并发症的基础。来自北美的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)和英国(联合王国)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的研究已明确证实良好血糖控制可明显减少II型糖尿病患者慢性并发症的发生和发展。近来不少学者关注，在糖尿病的长期治疗中，不仅要良好控制血糖，同时还应尽量避免血糖的明显波动，因血糖的明显波动不仅有低血糖带来的危害，且对动脉粥样硬化的形成也有明显的不良影响。
(2)合理使用降血压药物，理想控制血压：高血压常与糖尿病合并存在，并加速糖尿病多种慢性并发症的发生和发展，理想控制血压可明显减少或延缓糖尿病大血管和微血管并发症的发生和发展。目前临床常用的有6大类一线降血压药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙离子拮抗药及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素2受体阻滞剂等。后两种对糖脂代谢无不良影响，可作为首选药物。尤其血管紧张素转换酶抑制剂受到广泛重视，其在有效降血压的同时，对糖尿病多种慢性并发症可提供相对更加有效的防治作用。对合并高血压的糖尿病患者应争取使血压控制在130/80mmHg左右，甚至更低，有蛋白尿者血压应控制在125/75mmHg以下。
(3)纠正脂代谢紊乱：糖尿病常合并脂质代谢异常(如高甘油三酯血症、高LDL-胆固醇血症及HDL-胆固醇降低和氧化-LDL及糖化LDL水平增加等)，会促进大小血管并发症的发生。临床应根据不同的高脂血症类型采取不同的药物[目前国内外临床上常用的降血脂药物有5大类：胆汁酸隔离剂、烟酸类、纤维酸衍生物和羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂等]和饮食治疗，促进血脂控制正常。来自国外的多中心协作研究报告：HMG-CoA还原酶抑制剂可显著降低糖尿病患者血胆固醇与甘油三酯，升高HDL，明显降低冠心病(包括心肌梗死)和死亡的发生率，同时明显。
II型糖尿病中医治疗
中药处方(一)
【辨证】气阴两伤，血瘀于络。
【治法】益气养阴，活血通络。
【方名】活血降糖方。
【组成】生黄芪30克，山药15克，苍术15克，玄参30克，当归10克，赤芍10克，川芎10克，益母草30克，丹参30克，葛根15克，生地15克，熟地15克，木香10克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
中药处方(二)
【辨证】肾虚。
【治法】滋肾固本，补益肝肾，活血通络。
【方名】滋肾蓉精丸。
【组成】黄精20克，肉苁蓉15克，制首乌15克，金樱子15克，淮山15克，赤芍10克，山楂10克，五味子10克，佛手10克。
【用法】上药研细末，水泛为丸，每服6克，日服3次，30天为1疗程。
中药处方(三)
【辨证】气虚阴亏。
【治法】益气滋阴。
【方名】制糖汤。
【组成】生地30克，黄芪30克，菟丝子30克，党参30克，天冬15克，麦冬15克，山萸肉12克，玄参12克，茯苓12克，泽泻12克，当归9克。【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
中药处方(四)
【辨证】血燥阴伤。
【治法】养血滋阴，生津降火。
【方名】蒺藜两地汤。
【组成】白蒺藜10克，沙蒺藜10克，生地10克，熟地10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，绿豆衣12克，元参12克，黄芪30克，山药30克，石斛15克，天花粉15克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
中药处方(五)
【辨证】肺胃蕴热，气阴两伤。
【治法】益气、滋阴、清热。
【方名】消渴汤。
【组成】山药30克，生石膏30克，黄芪15克，天花粉15克，生地10克，知母10克，玄参10克，麦冬10克，怀牛膝10克，茯苓10克，泽泻10克，菟丝子12克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
中药处方(六)
【辨证】脾阴不足。
【治法】滋阴清热，生津止渴。
【方名】治消止渴汤。
【组成】生地30克，山药30克，天花粉20克，石斛20克，知母20克，沙参15克，麦冬15克，泽泻12克，五味子6克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
中药处方(七)
【辨证】阴虚阳亢，津涸热淫。
【治法】养阴生津止渴。
【方名】治消滋坎饮加减。
【组成】生地50克，山萸肉15克，山药15克，玉竹15克，女贞子15克，枸杞子15克，寸麦冬15克，天花分15克，制首乌15克，地骨皮30克，乌梅肉10克，缩砂仁5克(研末分冲)，生甘草15克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
中药处方(八)
【辨证】气阴两虚。
【治法】益气养阴活血。
【方名】降糖方。
【组成】生黄芪30克，生地30克，苍术15克，元参30克，葛根15克，丹参30克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
上面资料仅供参考，详细需要咨询医生。

最新版糖尿病肾病防治

糖尿病肾病是糖尿病最重要的微血管并发症之一，是目前导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。前不久，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症组组织国内内分泌、肾脏病领域专家制定了《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》(以下简称《共识》)。共识由复旦大学附属华山医院内分泌科胡等专家起草，对糖尿病肾病的诊断和治疗进行了详细讨论。共识发表在最近的《中华糖尿病杂志上》。


据国外研究资料显示，病程超过20年的糖尿病肾病患者ESRD发生率为40.8/1000人年，需要透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率也在快速增加。2009-2012年，我国2型糖尿病患者中糖尿病肾病患病率在社区患者中为30%~50%，住院患者中为40%左右。糖尿病肾病发病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期，其进展为ESRD的速度约为其他肾脏疾病的14倍。因此，早期诊断、预防和延缓糖尿病肾病的发生发展，对提高糖尿病患者的生存率和生活质量具有重要意义。这一共识为规范糖尿病肾病的诊断和治疗提供了依据。


一、糖尿病肾病的定义和诊断


糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，过去被称为DN(糖尿病肾病)。2007年，美国肾病基金会(NKF)制定了肾脏疾病生活质量指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD替代糖尿病肾病。2014年，美国糖尿病协会(ADA)和NKF达成共识，DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比(ACR)高于30mg/g3个月以上。糖尿病性肾小球疾病是指由糖尿病引起的肾小球病变，经肾活检证实。


糖尿病肾病的临床诊断依据


1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期临床表现，是糖尿病肾病诊断的主要依据。


2.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常发生在糖尿病肾病之前。大多数糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但是在透析糖尿病肾病患者中糖尿病视网膜病变的发病率降低。NKF/KDOQI指南将糖尿病视网膜病变作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。


(2)糖尿病肾病的筛查和肾功能的评估


肾功能的改变是糖尿病肾病的重要表现。肾小球滤过率是反映肾功能的主要指标。根据肾小球滤过率和其他肾脏损害的证据，慢性肾脏疾病(CKD)可以分期。


(3)糖尿病肾病的临床诊断标准


目前，我国尚无统一的糖尿病肾病诊断标准。这个共识推荐表3中的诊断标准。符合其中任何一项均可认为是糖尿病肾病(适用于1型和二型糖尿病)。


诊断时，当出现下列情况之一时，应考虑CKD是由其他原因引起的：


1.无糖尿病视网膜病变；


2.GFR低或快速下降；


3.蛋白尿急剧增加或肾病综合征；


4.顽固性高血压；


5.尿沉渣活性表现；


6.其他系统性疾病的症状或体征；


7.在开始使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)治疗后的2~3个月内，肾小球滤过率下降30%以上。


(4)糖尿病肾病的临床分期和病理分级


1987年，Mogensen提出1型糖尿病患者的糖尿病肾病应根据其病理生理特点和演变过程分为五个阶段。


二。糖尿病肾病的预防和治疗


糖尿病肾病的防治可分为三个阶段。


第一阶段是糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量异常或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施预防糖尿病和糖尿病肾病。


第二阶段是th


第三阶段是预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗主要包括控制血糖、控制血压、降低尿蛋白，还包括生活方式干预、纠正脂代谢紊乱、治疗肾功能不全并发症、透析治疗等。


(1)生活方式指导


生活方式的改变，包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病的进展，保护肾功能。


1.医学营养疗法


锻炼


戒烟


(2)控制血糖


DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国二型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)和美国退伍军人合作研究(VAC)分别验证了严格控制血糖可以减少糖尿病肾病的发生或延缓其进展。


1.血糖控制的目的：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：HbA1c不得超过7%。对于中老年患者，HbAlc的控制目标应放宽至不超过7%~9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。4~5期患者，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。


2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物和胰岛素。一些经肾脏代谢或排泄的药物，尤其是糖尿病肾病、肾功能不全患者，由于肾脏排泄减少或活性代谢产物清除率降低，可引起低血糖等不良反应。当GFR低于60ml/min/1.73m2时，应酌情减量或停药。


(3)控制血压


血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定心血管疾病患者预后的主要危险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更为突出。收缩压超过140mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，每年递减率为13.5%，收缩压140mmHg的患者，每年递减率为1%。UKPDS研究表明，强化血压控制可以显著降低早期糖尿病患者发生糖尿病大血管病变和微血管病变的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压可以显著降低糖尿病肾病患者的尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。加强血压控制还可以降低20%~30%的心血管终点事件风险。


(4)纠正脂质代谢紊乱


高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致肾小球系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者有肾病综合征和肾功能不全，会进一步加重高脂血症。因此，积极纠正糖尿病肾病患者的脂代谢紊乱具有重要意义。


(5)肾脏替代疗法


GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病肾病患者，在条件允许的情况下，可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。


(六)其他治疗药物的应用、发展和前景


1.微循环扩张器


2.探索中医药和中西医结合治疗糖尿病肾病。


3.开发针对糖尿病肾病发病机制的药物。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/76939.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 积极防范阿片类止痛药的不良反应

下一篇: 阿胶抑癌作用显着