联合用药可使更多冠心病患者胆固醇达标(冠心病要一直吃药吗？)

联合用药可使更多冠心病患者胆固醇达标

血浆胆固醇水平是冠心病危险的重要预测因素，血浆胆固醇升高，则冠心病的发病率及死亡率升高。高胆固醇血症是冠心病的主要可调整因素之一，降低胆固醇水平可降低冠心病事件的发生率。根据全美胆固醇教育计划(NCEP)的成人治疗专门小组III(ATPIII)指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标，对于患有冠心病或冠心病等危症的患者，LDL-C治疗目标为

他汀类药物应用的局限性

在过去50年间，已经开发出了多种代表不同调脂治疗策略的药物。1955年，烟酸成为首个调脂治疗药物；1961年胆汁酸鳌合剂上市；1967年贝特类药物上市。但这些药物或副作用大或费效比低，临床使用情况并不理想。直到1987年，代表血脂异常治疗新进展的他汀类药物问世，并开始广泛用于临床治疗。然而，根据我国第二次血脂治疗现状的调研结果显示，在使用他汀类药物治疗的冠心病患者中，达到治疗目标LDL-C

随着循证医学证据的不断积累，NCEPATPIII指南对LDL-C的治疗目标也向着“更低一些更好”的方向推进。然而，在使用他汀类药物治疗的患者中，大部分未能达到LDL-C治疗目标，这是为什么呢？

他汀类药物主要抑制肝脏胆固醇的合成,其疗效具有剂量依赖性，要增强LDL-C的降低效果，需要加大治疗剂量。可是，任何一种他汀类药物均存在“6规律”，即药物剂量加倍，LDL-C仅进一步降低约6％。也就是说，他汀类药物在初始剂量后采用翻倍剂量进行治疗所获得的进一步治疗效果相对较小。不仅如此，随着他汀类药物剂量的增加，不良反应的危险性也随之上升，大剂量他汀类药物治疗会导致相当多患者的肝酶水平超过正常上限的3倍以上，比如阿托伐他汀的剂量由40毫克增加至80毫克时，转氨酶水平升高的患者比例由0.6％上升至2.3%。

抑制吸收降低血浆胆固醇的新途径

人体内胆固醇有两个主要来源，即肝脏合成和肠道吸收。肠道吸收的胆固醇来源于饮食和胆汁，在每天进入肠道的1300~1700毫克胆固醇中，大约一半被吸收。胆固醇在肠腔内被胆汁酸乳化形成混合脂质微团（胆固醇微团），微团将脂质由肠腔运送至肠黏膜表面，经肠道细胞吸收后游离胆固醇被酯化并装配成乳糜微粒(CMs)分泌入淋巴，继而进入血液。

降胆固醇药物可作用于这个过程中的多个环节：树脂类药物提高粪便胆汁酸物固醇则干扰胆固醇微团的形成。由于胆固醇转运蛋白（NPC1L1）参与胆固醇从肠腔进入肠黏膜上皮细胞的过程，因此NPC1L1抑制剂可在此环节阻断胆固醇的吸收。

依折麦布是胆固醇吸收抑制剂中的首个药物，分布于小肠的刷状缘抑制NPC1L1，阻止胆固醇由肠腔吸收进入小肠细胞中。依折麦布在小肠或肝脏经饱和葡萄糖醛酸途径代谢后转化为依折麦布－葡萄糖醛酸，向胆汁中转移，再向小肠道腔内排泄，接受脱饱和后再吸收，然后重复这样的肝肠循环。原药和代谢物均能抑制胆固醇吸收，而且代谢物比原药能更有效地抑制胆固醇吸收。通过肝肠循环，葡萄糖醛酸代谢物反复运送至肠道，从而延长药物的作用时间，减少胆固醇由肠道向肝脏的运输，减少肝脏胆固醇的储存并增加胆固醇由血液中清除。有研究表明，与安慰剂比较，依折麦布显著抑制肠道54％的胆固醇吸收，而不影响胆酸和脂溶性维生素的吸收，同时具有良好的安全性和耐受性。

联合治疗是方向

依折麦布作为胆固醇吸收抑制剂类调脂药，与他汀类药物的作用机理互补。两者联用，可同时抑制胆固醇的吸收和合成两个来源，从而起到强效降低胆固醇的作用。有研究显示联合用药比单用他汀类药物可进一步降低LDL-C水平达18%~24%。在患有冠心病或冠心病等危症的患者中，依折麦布联合他汀类药物治疗的LDL-C达标率近70％，而单用他汀类药物治疗的患者仅为17％。

依折麦布联合他汀类药物治疗的适应人群：在标准剂量他汀类药物治疗下不能达标的患者，尤其是高危/极高危患者；不能耐受或仅能耐受小剂量他汀类药物治疗的患者，如出现转氨酶升高、肌炎、肌病等；特殊人群患者，如家族性高胆固醇血症患者、纯合子谷甾醇血症患者。

冠心病患者强化降脂的最终目的是在疗效与不良反应中取得平衡，达到挽救生命的目的。依折麦布联合他汀类药物治疗双重抑制胆固醇的合成和吸收，较他汀类单药治疗更有效降低LDL-C，可帮助更多患者治疗达标。

冠心病要一直吃药吗？

冠心病，要一直吃药吗？

冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄，而闭塞导致的心肌缺血，缺氧坏死而引发的心脏病。由于动脉粥样硬化无法根除，所以冠心病是一种终身性、复发性疾病。

所以冠心病患者需要遵医嘱长期服药，以预防严重的心梗、脑卒中等疾病的发生或再次发作。

冠心病患者长期服用的药一般包括：

1.抗血小板聚集药或抗凝药，如阿司匹林、华法林。

2.调脂药，如他汀类。

3.降压药，如ACE i或ar b等。

4.贝塔受体阻滞剂，如倍他乐克等。

5.用于改善心绞痛症状，缓解心脏缺血的药物，硝酸酯类如硝酸甘油、消心痛等。这一类药在缺血症状缓解后可以停用。

大多数冠心病相关治疗药物都不会产生耐受性，所以不用过度担心。需要长期口服的药物中可能会产生抗血小板药物抵抗，即抗血小板药物不能防止患者发生血栓栓塞事件或减小血小板凝血功能的作用下降。此时就需要提高服药依从性，确认是否服用了有效剂量，是否存在药物间的相互作用，并控制好危险因素，如：血糖血脂血压等。

另外硝酸酯类药物，虽然不需要长期使用，但需要注意其耐药性。

肾病治疗的联合用药

环孢素A常用于肾病的治疗，但单用环孢素A复发率高，故常联合用药。环孢菌素A通常与以下三种方法联合使用。在使用前，需要检测环孢素A的剂量和浓度，以便准确治疗。


1.环孢素a的剂量检测。


1)环孢素A治疗肾病综合征时，成人起始剂量一般为4~5mg/kg/d，儿童起始剂量为150mg/m2/d，最大剂量不超过200mg/m2/d，若治疗前SCr异常，如认为有必要使用，则起始治疗剂量应在2.5mg/kg/d以下。使用环孢素A时，若SCr较基础值增加30%，则应考虑减量(每次调整为0.5~1.0mg/kg/d)。


2)应综合考虑药物剂量和血药浓度两个参数来指导剂量调整。当环孢素A的剂量为成人5mg/kd/d，儿童200mg/m2/d时，即使血药浓度较低，增加环孢素A的剂量也会增加毒性。环孢素A血药浓度在正常范围不能排除肾毒性的可能。


3)使用csA时，血胆固醇应调整到6.5mmol/L以下，当胆固醇水平正常，环孢素A剂量为4~5mg/kg/d，血胆固醇为7.8mmol/L时，很难达到有效组织浓度。


4)环孢素A治疗肾病综合征的疗程为3~6个月。少数患者可长期维持低剂量(3mg/kg/d)环孢素A，环孢素A在治疗肾病综合征时可产生后治疗效应(停药或减量后的疗效)。


2.治疗肾病的联合用药。


由于单用环孢素A复发率高，临床上往往需要联合用药。与肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂联用，可提高环孢素a的临床疗效。


1)联合肾上腺皮质激素，即使是小剂量(一般泼尼松0.5mg/kg/d，成人30mg/d)也能增加对治疗的敏感性。


2)环孢素A也可与其他免疫抑制剂联合使用，但应减少其他免疫抑制剂的用量，并密切观察不良反应。


3)环孢素A与小剂量他汀类药物联用是安全的。有些药物如红霉素、新一代二氢吡啶类钙拮抗剂等会使环孢素A的浓度升高，但钙拮抗剂虽然能使环孢素A的浓度升高，但不会增加环孢素A的肾毒性，并能减少环孢素A的用量。

冠心病需要注意的事项有哪些？

冠心病人的饮食习惯对于病情的发展至关重要，许多冠心病人就是由于在日常饮食中摄入过多的脂肪和胆固醇而患上此病。所以患者在日常的饮食中一定要严格控制热量，使自己的体重维持在稳定的水平。同时，患者应通知脂肪、胆固醇和糖分的摄入，以免造成体内脂肪和胆固醇堆积，使血脂升高，诱发冠心病。冠心病患者还应多吃含有丰富纤维和维生素的食物，并保证摄入足够的矿物质和微量元素。患者每日的进餐应定时定量，遵循少吃多餐的原则，不宜吃得过饱，晚上一定要戒食宵夜。冠心病人不应喝浓茶、咖啡和酒精饮料，以免加重病情。多吃水产品，如鱼、虾、贝壳类，能为机体提供足够的优质蛋白，还能起到调节血脂的作用。少吃动物的内脏、肥肉、黄油等胆固醇含量高的食物。

在服药方面，冠心病人也应注意以下事项：1.不能随便服用中成药，中成药对治疗冠心病有不错的疗效，但是应在医师指导下服用，盲目服药可能会加重病情。2.冠心病人容易发生腹泻，可能意味着心脏发生病变，所以当腹泻发生时患者不能盲目服用止泻药，应该尽快到医院就诊。3.不能随意联合用药，冠心病药物不能轻易与其他药物连用，否则可能发生一些严重的并发症，甚至会猝死。4.冠心病患者不能自行加大药量或停止服药，此举可能导致心脏病变，引发严重后果。

冠心病吃什么药最好？

每一位冠心病患者都是必须终身服药的，微信公众号“冠心病知识大全”有大量文章写了冠心病患者吃什么药最好，可以关注之后了解一下。

说到冠心病吃什么药物最好，其实就是冠心病的二级预防。

冠心病的二级预防是对于已有冠心病的患者，严格控制危险因素，防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量。冠心病二级预防措施包括非药物干预（治疗性生活方式改善和运动康复）与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控。本文主要阐述药物治疗。

一、改善预后的药物

1、抗血小板治疗

若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。

接受PCI的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。

2、ACEI和ARB

绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。

因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。

3、β受体阻滞剂

β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。

ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率<50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。

4、他汀类药物

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）是合理的。

二、抗心肌缺血的药物

1、硝酸酯类

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。

2、β受体阻滞剂

如前所述。

β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。

ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率<50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。

3、CCB

对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫?和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB地尔硫?或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。

4、其他治疗药物

曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。

希望我的回答对你有帮助。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/76886.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 慢性心衰治疗策略已发生根本性转变

下一篇: 2型糖尿病治疗观念正在改变