高胆固醇血症的联合用药方案

高胆固醇血症的联合用药方案

近期出版的《循环》杂志增刊发表的一份研究报告显示，依替米贝(ezetimibe)与阿托他汀(atorvastatin)联合应用可有效治疗高胆固醇血症，患者依从性良好。

美国得克萨斯休斯敦Baylor医学院的Christie M.Ballantyne博士及其同事对628例原发性高胆固醇血症患者分别评估了依替米贝与阿托他汀联用的安全性和作用效果。依替米贝是一种新的胆固醇吸收抑制剂。

据研究人员报道，与阿托他汀或依替米贝单一用药相比，两者联合用药可明显降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL胆固醇）水平。分别给予患者依替米贝、阿托他汀以及两药联用，受试患者的LDL胆固醇水平的平均降幅分别达到42.4％、18.4％和54.5％。

研究结果表明，依替米贝与全剂量阿托他汀联合用药可明显地降低LDL胆固醇的水平；而当依替米贝合并给予最低剂量的阿托他汀时，胆固醇水平的下降情况与单独使用最大剂量的阿托他汀时的效果相同。

研究人员强调指出，联合用药治疗可使85％的患者达到成人治疗方案Ⅲ要求的LDL胆固醇指标；而接受阿托他汀单一药物治疗的患者则仅有73％达标。

此外，联合用药治疗组患者的高密度脂蛋白胆固醇（HDL胆固醇）水平的增高幅度（9％）明显高于接受最大剂量单一药物阿托他汀治疗的患者（3％）。

Ballantyne及其同事惊喜地发现，增加依替米贝的用药量可明显地降低C-反应蛋白水平，降幅约达62％。这一结果表明联合用药还具有一定的抗炎作用。从治疗结果上来看，联合药物治疗与单一药物治疗具有相同的安全性。

Ballan鄄tyne博士说，这是近15年来有效治疗高胆固醇血症的第一种联合用药方案，它为常见医学问题——高胆固醇血症寻找到了一个简单、有效的治疗方法。该用药方案将有可能使更多的病人LDL胆固醇水平达标。

辛伐他汀的媒体通报

药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而建立的一项制度。《药品不良反应信息通报》面向社会公开发布，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起了积极的作用。
《药品不良反应信息通报》国外信息版主要介绍有关国家药品监督管理部门发布的最新安全性信息，分析安全性信息发布的背景及相关技术资料，同时参考通报品种在我国临床使用情况，评估其在我国的安全性。发布《药品不良反应信息通报》国外信息版旨在让广大人民群众，尤其是医务工作者，全面了解和掌握最新药品不良反应监测信息，降低或避免严重不良反应的重复发生，从而为保障公众用药安全筑起一道有效屏障。
本期通报的品种为辛伐他汀。由于发现该产品与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险，国外药品管理部门发布了相关警示信息。考虑到此风险在我国临床应用中也同样存在，且辛伐他汀的其他严重药品不良反应也不容忽视，为使广大医务人员、药品生产企业和公众了解该药品的安全性问题，指导临床合理用药，特以“国外信息版”形式对该品种的风险进行通报。
警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险
辛伐他汀是一种降脂类药物，适用于高脂血症、冠心病合并高胆固醇血症患者及患有杂合子家族性高胆固醇血症的儿童患者。国外药品管理当局发布了有关使用辛伐他汀引起严重肌损害的安全性信息，考虑到此风险在我国临床使用中也同样存在，国家药品不良反应监测中心特发布此信息通报。 （一）美国警告辛伐他汀的严重肌损害风险
美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告称，与使用低剂量的辛伐他汀及其他“他汀类”药品相比，使用最高批准剂量80mg的辛伐他汀发生肌肉损害的风险升高。
肌肉损害（也称肌病）是所有他汀类药品的已知不良反应，患者常有肌肉疼痛、压痛、虚弱和血肌酸激酶升高的症状。他汀的剂量越高，发生肌病的风险越大。当辛伐他汀（尤其是高剂量）与某些药物合并使用时肌病风险也可能升高。
最严重的肌病称为横纹肌溶解症，此疾病患者除肌肉损害外，还可能出现严重肾损害，甚至发展成为肾衰竭并导致死亡。肌病及横纹肌溶解症已列入了辛伐他汀和其他“他汀类”药品的说明书中。
此通告的发布是基于FDA正在评估的临床数据——“降低胆固醇和同型半胱氨酸的有效性研究”（SEARCH）。SEARCH试验评估了6031名服用80mg辛伐他汀患者与6033名服用20mg辛伐他汀患者的主要心血管事件，初步结果显示，与20mg辛伐他汀组相比，80mg辛伐他汀组出现肌病的患者更多（52例[0.9%] vs. 1例[0.02%]）。
FDA对原始数据的进一步分析显示，80mg辛伐他汀组患者中有11例发生了横纹肌溶解症，而20mg组未出现横纹肌溶解症病例。FDA将在完成评估后更新此风险信息。
（二）辛伐他汀与胺碘酮合用增加横纹肌溶解风险
除高剂量辛伐他汀的安全风险信息，此前美国食品药品监督管理局（FDA）曾发布了关于辛伐他汀（包括含辛伐他汀的复方药）与胺碘酮合用的安全性公告。公告称，辛伐他汀与胺碘酮合用时有导致罕见的横纹肌溶解的风险，并可引起肾衰竭或死亡。这种风险的发生几率与剂量相关，当辛伐他汀日剂量超过20mg时这种风险将增加。
辛伐他汀的处方信息曾于2002年更新，警告当与胺碘酮并用的辛伐他汀日剂量大于20mg时出现新的风险——横纹肌溶解症。尽管辛伐他汀的处方信息中增加了这项警告，FDA仍持续收到患者合用胺碘酮和辛伐他汀（尤其是辛伐他汀的日剂量超过20mg时）出现横纹肌溶解症的报告。
无论是否与胺碘酮合用，所有的他汀类药物都有发生横纹肌溶解症的风险。但与其他他汀类药物相比，辛伐他汀与胺碘酮合并使用时发生横纹肌溶解症的风险更大。
当较高剂量的辛伐他汀与胺碘酮合用时，发生横纹肌溶解的风险就会增加。虽然不清楚确切的机理，但与胺碘酮抑制细胞色素P450 3A4酶有关，正是该酶促进辛伐他汀的代谢。当存在此相互作用风险时，处方医师应考虑使用其他他汀类药物替代辛伐他汀。
（三）辛伐他汀与其他药品相互作用增加肌病发生风险
FDA批准对辛伐他汀的说明书进行修订，警告华裔患者不要联合使用80mg的辛伐他汀与调脂剂量的烟酸产品，并对联合使用40mg或更低剂量的辛伐他汀与烟酸产品也应慎重。因为正在进行的“心脏保护研究2”（HPS2）的中期结果显示，华裔患者联合使用40mg辛伐他汀与调脂剂量的烟酸产品（≥1g/天），肌病的发生率（0.43%）比非华裔患者肌病的发生率（0.03%）高。
此外，由于升高的肌病风险，FDA还要求生产企业修改辛伐他汀说明书，强调如果患者正在服用地尔硫卓，医生应避免为患者处方日剂量超过40mg的辛伐他汀。
辛伐他汀的剂量限制包括：辛伐他汀不能与伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮联合使用；与吉非贝齐、环孢素、达那唑联合用药，辛伐他汀的剂量不应超过10mg；与胺碘酮、维拉帕米联合用药，辛伐他汀的剂量不应超过20mg；与地尔硫卓联合使用，辛伐他汀的剂量不应超过40mg。
尽管辛伐他汀的说明书中包含了剂量限制和药物相互作用的警告， 2010年FDA的一项对处方药品使用数据的回顾分析发现，那些正使用可增加横纹肌溶解风险药品的患者仍会被处方高剂量的辛伐他汀。 2009年1月1日至2010年5月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到有关辛伐他汀药品不良反应/事件病例报告1447例，不良反应表现共计1868例次。
不良反应主要表现为：
消化系统：如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肝功能异常等；
皮肤及附件损害：如皮疹、瘙痒、斑丘疹、脱发等；
中枢及外周神经系统损害：头痛、头晕、眩晕、失眠、视觉异常、嗜睡等；
肌肉骨骼系统：如肌肉疼痛、横纹肌溶解、肌酸磷酸激酶升高、关节痛等；
全身性损害：如无力、过敏样反应、发热等；
血液系统：白细胞减少、血小板减少。
1447份报告有关肌肉骨骼系统和代谢损害情况中，肌痛报告101例次，其次是横纹肌溶解24例次，关节痛22例次。
2004年1月1日至2010年5月31日期间，国家中心数据库共收到“辛伐他汀”与“胺碘酮”合并使用的病例共5例，其中2例不良反应表现为肌酸激酶升高或横纹肌溶解， 3例不良反应表现为肝功能异常。 辛伐他汀是治疗高胆固醇血症的有效药品，但其可能带来的严重的不良反应不容忽视。建议医师详细了解辛伐他汀的禁忌症、不良反应、注意事项、相互作用等安全性信息，在处方辛伐他汀前详细询问患者的既往病史和联合用药情况，认真与患者交流辛伐他汀的治疗效益和风险。
对于所有刚开始使用辛伐他汀或正增加辛伐他汀剂量的患者，应被告之发生横纹肌溶解症的风险，要求患者出现非预期的肌肉痛、触痛以及虚弱无力及时就诊。
医务人员在处方辛伐他汀或含有辛伐他汀的药物时，应清楚正在接受胺碘酮治疗的病人使用辛伐他汀的日剂量不能超过20mg，当日剂量超过20mg时会增加横纹肌溶解症发生的风险。
建议患者一旦出现肌肉疼痛、压痛、虚弱、尿色异常以及无法解释的虚弱等症状，应咨询医疗专业人员。
建议药品生产企业进一步完善产品说明书和标签中的风险提示信息，并将这些信息有效地传递给医务人员和患者。加强不良反应监测工作，采取有效的风险管理措施以最大限度减不良反应的发生。 1、对任何成分过敏者。
2、活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者。
3、与四氢萘酚类钙通道阻滞剂米贝地尔合用。

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