评价类风湿性关节炎MRI与超声成像优于X线摄影

评价类风湿性关节炎MRI与超声成像优于X线摄影

德国哥廷根Georg-August大学Scheel等报告,评价类风湿性关节炎(RA)患者关节骨侵蚀和滑膜炎,超声检查与磁共振成像(MRI)优于传统的X线摄影。[Ann Rheum Dis2006,65(5):595]

识别RA进展性关节损害时,X线摄影作用明确,为了比较超声检查、MRI与X线摄影在评价RA关节病变进展方面的作用,Scheel等开展了一项前瞻性长期随访研究。

该研究共纳入16例RA患者,采用超声检查、MRI与X线摄影,对其优势手第2~5掌指关节及近端指间关节进行检测,共检测128处关节。随访7年,比较各种影像学检查所示关节骨侵蚀与滑膜炎情况。

结果显示,随访中患者关节肿胀、触痛等临床表现以及炎症血清学指标均获得显著改善,但影像学评价中只有超声检查与MRI提示患者关节滑膜炎显著减退(P

研究提示:RA患者经7年随访后,临床表现获得改善,但只有超声检查与MRI显示滑膜炎明显减退,X线摄影未显示这种改变。对关节骨侵蚀评价方面,超声检查和MRI也优于X线摄影。超声检查和MRI也各自具有优缺点。评价极少量积液,尤其位于近端指间关节时,超声检查优于MRI;检测掌指关节骨侵蚀时,MRI优于超声。不过超声检查易于操作、费用低,因此建议随访时应用超声进行快速评价。

类风湿关节炎患者关节受累首发症状，常见的关节外表现

A。关节外病变 （一）血管炎 血管炎是重症类风湿关节炎的表现之一，多见于类风湿因子阳性，伴有淋巴结病变及骨质破坏明显者。类风湿关节炎血管炎可表现为坏死性小动脉或中等动脉血管病变，在有脏器受累的本病患者，坏死性小、中动脉炎可导致内脏血管栓塞，甚至危及生命。如肺血管炎可致肺动脉高压。静脉的类纤维素样坏死伴中性粒细胞胞核碎裂。淋巴细胞浸润及红细胞渗出则称为白细胞碎裂性血管炎。 类风湿关节炎血管炎的临床表现依受累血管的大小及累及的部位不同而呈多样性。较大血管的血管炎可致指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡及内脏受累。小血管坏死性血管炎可致紫癫、网状青斑、瘀斑及毛细血管扩张等。供给神经和内脏血流的血管受累可引起相应的外周神经病变和内脏梗塞，常见的如多发性单神经炎，巩膜炎、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。 （二）类风湿结节 类风湿结节见于5％-15％的类风湿关节炎患者，在西方患者的发生率可达30％－40％。类风湿结节多发于尺骨鹰嘴下方，膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，多紧贴骨面，不易活动。类风湿结节一般无疼痛或触痛。临床上可见到一种特殊类型的表浅。类风湿结节，表现为手指、前臂、尾骨及踝关节附近的多发性皮内结节，其体积较小，直径数毫米，分布表浅，甚至可以捏起。 类风湿结节也可发生在内脏血管，尤其在摩擦多的部位，如胸膜、心包表面。甚至心内膜。后者的类风湿结节可引起明显的心脏症状及体征，而胸膜和心包膜的结节则往往无任何表现。文献报道，类风湿结节还可见干中枢神经系统、巩膜、心和肺组织等。 （三）心脏1、心包炎 类风湿关节炎患者最常见的心脏受累为心包炎，其发生率依据检查手段的不同差异很大，超声心动图是一种敏感的检查方法。心包炎可发生于类风湿关节炎病程的任何阶段。但是，它更多见于伴发类风湿结节、血管炎、类风湿因子阳性及病情活动者。心包液检查可发现类风湿因子、免疫复合物及补体，糖水平减低，中性粒细胞及红细胞渗出，胆固醇浓度可增高，甚至形成结晶。 心包的炎症性质与滑膜炎类似，为非特异性炎性病变。心包浆膜层细胞增生的同时伴淋巴细胞和桨细胞浸润、斑片状类纤维素样坏死，肉芽肿及类风湿结节。由于心包膜的脏层和壁层显著增厚，在二层包膜之间的心包积液形成"黄油夹面包"样心包炎。 2、心内膜炎 本病还可见非特异性心瓣膜炎，其中以主动脉瓣受累常见，其次为二尖瓣。表现为弥漫性瓣膜增厚和纤维化，甚至形成柒节。瓣膜病变的早期多无症状，但病变广泛则可出现多个瓣膜病的临床表现。 3、心肌炎 在类风湿关节炎患者非特异性心肌炎的发生率可达10％，其中包括坏死性心肌炎、弥漫性心肌炎。局限性心肌纤维化、肥厚性心肌病及心肌结节。但是，本病患者极少发生冠状动脉炎。当心肌病变累及心脏传导系统时，可导致不完全性或完全性房室传导阻滞及其它心律不齐。尸检曾发现心肌内类风湿结节，梗塞、血管炎，炎细胞浸润及淀粉样变性。另外，类风湿关节炎患者血清中可测到心肌及横纹肌抗体，这些抗体是否通过与心肌的某些蛋白发生反应尚不清楚。 （四）胸膜和肺 1、胸膜炎 对住院病人的临床调查发现，类风湿关节炎患者的胸膜炎发生率为l％－3％。但是，在类风湿关节炎病程中最终发生胸膜炎的患者可达20％，而尸检中，胸膜炎的发生率为70％。类风湿关节炎胸膜炎在男性患者多见，类风湿因子阳性及有类风湿结节者亦易伴发胸膜炎，此种胸膜炎多无疼痛等症状，－般胸腔积液为少量，偶有中量或大量积液者。胸腔积液的特点是补体及糖含量明显下降，而蛋白和免疫球蛋白含量增加，并伴有炎性细胞渗出。多数患者的积液中可检出类风湿因子。 2、肺间质纤维化 一般认为，间质细胞反应性增强及单核细胞浸润是类风湿关节炎肺间质纤维化的原因所在，其发生率为11％。与胸膜炎相似，肺间质纤维化在男性类风湿关节炎，重症患者及类风湿因子阳性者多见。胸片可见肺野网状纹理，严重者可呈"蜂窝"样改变。高分辩－CT则为特征性"网格"样。肺功能测定是一项敏感的方法，一般为肺活量及弥散功能下降。 3、肺类风湿结节 类风湿关节炎肺内类风湿结节见于5％一10％的患者。可在病程的任何阶段出现。曾有研究提示，肺类风湿结节甚至可发生于类风湿关节炎的关节病变之前。胸片上结节阴影直径在0.3-5cm，以肺上野受累为主，一般为多发，偶见单发者。肺内类风湿结节多见于重症类风湿关节炎，或伴有皮下结节及类风湿因子阳性者，其消长与类风湿关节炎的活动性一致。 肺类风湿结节的诊断主要靠x线检查， CT及MRI的敏感性及特异性则更高。但是，在类风湿关节炎伴发肺内类风湿结节时需注意与肺内肿瘤、结节病、韦格内氏肉芽肿及结核病的鉴别。 4、间质性肺炎和肺泡炎 极少数类风湿关节炎者可发生间质性肺炎，甚至累及肺泡和支气管，出现相应的肺泡炎及支气管炎。临床上表现为胸闷、气短或呼吸困难。病理上则为肺泡、间质或细支气管内的蛋白渗出。炎细胞渗出或浸润。 （五）肾 类风湿关节炎患者的肾脏损害见于两方面的原因：与血管炎有关的原发性肾损害和与药物等有关的继发性肾损害。前者较少发生，而后者则相当常见。临床上，由于多数患者在病程早期服用抗风湿药物，当肾损害出现时已难以除外药物性肾损害的可能性。尽管每种抗风湿药引起的肾损害类型不同，但是，原发和继发性肾损害的病理变化可并存于同一病例，而同一种药物也可引起几种不同的肾损害，致使原发性和继发性肾损害的鉴别很难。 类风湿关节炎的肾受累包括膜性及系膜性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎。 IgA肾病及淀粉样变性。而非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青霉胺和金制剂等最常引起间质性肾炎，并可直接或间接引起原发性肾损害的任何一种类型损害。 肾脏是淀粉样物质的主要沉积部位。类风湿关节炎患者的肾淀粉样变发生率约为5％－15％，临床上表现为持续性蛋白尿，肾组织活检见淀粉样蛋白沉积，及血清检查抗淀粉蛋白P抗体阳性。 （六）神经系统 类风湿关节炎者的神经病变多因免疫复合物和补体等致炎因子引起的血管炎或神经末梢变性及脱髓鞘而致，临床上常见的神经病损包括：1，感觉型周围神经病；2，混合型周围神经病；3，多发性单神经炎；4，颈脊髓神经病；5，嵌压性周围神经病。 曾见因血管炎或类风湿结节引起的硬脑膜和脉络膜丛病变，及硬膜外结节引起的脊髓受压的个别报道。 （七）淋巴结病 30％的类风湿关节炎患者可有淋巴结肿大，患者多同时伴有活动性关节病变及血清类风湿因子阳性和血沉增快，在男性相对多见。临床上，表浅及深部淋巴结均可受累。浅表处多为对称性和普遍增大，肿大淋巴结的直径可达数厘米，组织活检可见淋巴滤泡增生，生发中心CD8 T细胞浸润。淋巴滤泡散在均匀性增生是类风湿关节炎的特点，该特征有助于同淋巴瘤的鉴别。 B。其它关节外表现 类风湿关节炎患者可出现眼部受累，主要包括巩膜炎。角膜炎及继发性眼干燥症。虹膜炎也可见于类风湿关节炎，但是在类风湿关节炎的发生率是否高于正常人群尚无定论。 部分类风湿关节炎患者还可出现因血管炎或淀粉样变而致的胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。 类风湿关节炎的特殊类型 一）Felty综合征 Felty在1924年描述了5例"畸形性"关节炎伴有脾肿大及白细胞减少的患者，之后该三联症被称为Felty综合征。 许多研究发现，Felty综合征多见于病程较长的重症类风湿关节炎。患者年龄多在50岁以上，常伴有贫血、血小板减少。血沉增快及类风湿因子阳性。部分病例可为抗核抗体或抗组蛋白抗体阳性。Felty综合征的发生与HLA--DR4关系密切。在白种人的发病率较高，约占类风湿关节炎病人的1％， 而在美洲黑人及亚洲人的发病率较低。 Felty综合征者的治疗与一般类风湿关节炎治疗相同。对脾肿大及粒细胞减低的治疗手段不多。 既往多采用脾切除术，尽管该方法在短期内有效，但近半数患者可复发。近年，Nakamura等以放射介入治疗引起部分脾梗塞，以治疗粒细胞减低， 10年随访结果令人满意。注射金制剂、锂盐、粒细胞克隆刺激因子对升高粒细胞有一定效果。 二）大颗粒淋巴细胞综合征 大颗粒淋巴细胞（LGL）综合征是一种与Felty综合征类似的临床征候群，亦称为假Felty综合征。特点是患者外周血中可查到大颗粒淋巴细胞，并伴有多关节炎。中性粒细胞减低、脾肿大及易于感染。大颗粒淋巴细胞综合征可见于30％的类风湿关节炎合并粒细胞减低者及25％的Felty综合征患者。大颗粒淋巴细胞可能是细胞毒（CD8） T细胞或NK细胞，因为它们表达细胞毒T细胞标记，如CD8、CD3、 CD57及NK细胞标记（如CDI6和CD56）。在形态上，大颗粒淋巴细胞与大颗粒T细胞白血胞中的异常T细胞类似。大颗粒淋巴细胞综合征患者大多数携带HLA一DR4基因，并与Felty有许多类似特点，但是，大颗粒淋巴细胞的出现于LGL综合征是二者的主要鉴别点。 大颗粒淋巴细胞综合征无特殊治疗方法，脾切除无效，甚至会使病情加重。 三）继发性干燥综合征 类风湿关节炎伴发的干燥综合征属继发性干燥综合征。就发病机理而言，原发性和继发性干燥综合征呈现两种完全不同的病理过程。前者可有多种抗核抗体（如SSA、SSB抗体）、中枢神经系统受累。假性淋巴瘤、肾小管酸中毒及慢性活动肝炎等表现。而这些异常很少见于继发性干燥综合征。继发于类风湿关节炎的干燥综合征除类风湿关节炎的关节及全身表现外，还表现为眼干、发涩及口干。但是，临床医师还应结合眼干和口干的客观证据才能诊断，如证实干眼症的Shirmer试验阳性，泪膜破裂时间缩短成角膜荧光染色阳性。以及口干症的唾液流量减少。唇腺活检异常或腮腺造影异常。 四）成人Sti1l氏病 成人Sti1l病多见于30一40岁，女性多发，其特征与幼年类风湿关节炎的全身型类似，主要表现为反复发热，关节痛或关节炎，一过性皮疹及白细胞增高等。日本Yamaguchi等对90例成人Sti1l病进行研究后提出的诊断标准为：主要条件4顶：发热、关节癌、典型皮疹及白细胞增高，次要条件4项：咽痛、淋巴结和／或脾肿大，肝功异常和类风湿因子阴性。具有5顶（包括两项主要条件｝以上条件者可作出诊断。文献上引用较多的诊断标准还包括Cush标准，Reginato标准等。国内提出过几个标准，但尚未被普遍采用。 五）反复型风湿症Palindromic rheumatism） 反复型风湿症最初由Henck和Rosenberg在1941年首次描述。这是一种反复急性发作的关节炎。每次发作以单个或少数几个关节急性开始，可在几小时内达高峰。关节疼痛明显重，持续数小时至数天，很少超过一周，发作间期关节完全正常，很类似于痛风性关节炎发作。30％以上的患者在病初为关节受累，如掌指、腕、肩、髓、踝及肘，随发作次数增多，半数以上病人可有多个关节病变，甚或出现畸形，呈典型类风湿关节炎改变。 实验室检查发现32％的患者类风湿因子阳性，常见血沉增快，但发作间期可降至正常。少数病例HLA－DR4阳性。其阳性率是否高于正常人群尚待研究，但是，已经发现HLA一DR4阳性者易溃变为类风湿关节炎。 反复型风湿症患者的治疗多选择非甾类抗炎药。有报道证明，对关节炎持续较久的病例给予羟氯喹或金制剂治疗效果满意。 六）健壮型关节炎（Arthritis Robustus） 健壮型关节炎的特点是以增生为主的慢性关节炎，多见于从事体力劳动的男性，一般无痛或疼痛轻微，很少引起关节畸形。但皮下结节较常见。一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变。这些改变可能由于关节腔内积液引起腔内压力增高而致。de Haas等的一顶研究为健壮型关节炎属类风湿关节炎的一种类型，其无痛性增生的特点与患者从事体力工作和或对疼痛敏感性较差有关。 七）缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征 几年前，McCarty等描述了一种特殊类型的老年类风湿性关节炎，称之为缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema，RSPE）。本病的特征是突发的手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。类似改变还可见于足及踝关节。病人甚至可以准确地指出发作的日期和时间。 Rs3PE患者的类风湿因子多为阴性，亦无X线片可见的关节破坏。多数病例表达HLA-B7。与类风湿关节炎相同，偏瘫患者仅在健侧出现RS3PE，而病变侧并不受累。其机制值得研究。 文献报道，小剂量皮质激素或羟氯喹与非甾类抗炎药并用可使RS3PE迅速缓解。有些病人可遗留手指或腕部屈肌腱轻度挛缩，为此治疗上应较积极。

类风湿关节炎为什么被评价为不死的癌症，没有办法治吗？

类风湿关节炎并不是不死的癌症，是可以治疗的。类风湿性关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫疾病，主要表现为小关节受累为主、对称性、持续性、进行性关节炎。多见于女性，在我国患病率为0.32%～0.36%。

基本病理改变：滑膜炎

临床表现

要点：

近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈?天鹅颈?样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。 通常侵犯的关节

诊断要点根据关节功能分类，帮助医师进行临床诊断。

1、1987年美国风湿病协会类风湿关节炎诊断要点

2 、最新的RA分类标准

实验检查：

活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%～80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性 3、X线检查

Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松；

Ⅱ期：软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变；

Ⅲ期：关节间隙狭窄，关节脱位；

IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直；

疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期? 4、我国早期RA分类标准

标准诞生至今，已被证实有良好的敏感性和特异性，但在患者病程＜3个月的时候，有16.1%的患者可能被误诊。为了解决这个问题，我国风湿病专家们提出了自己的早期RA分类标准，如下表所示，对RA的早期诊断有较好的临床意义。

5、活动性判断

疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或C反应蛋白 6、缓解标准

符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解：

晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。 常规药物治疗1、非甾体抗炎药（NSAIDs）

通过抑制环氧酶的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用，不能更改病程和预防关节破坏。 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。

2、改变病情抗风湿药（NMARDs）

具有改善和延缓病情进展的作用，较NSAIDs发挥作用慢，明显改善需1～6个月，为慢性药。 首选药为甲氨蝶呤，如患者不能耐受，可改为氟米特或其它DMARDs。

3、糖皮质激素（GC）

适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。 强的松30～40mg每日，症状控制后递减，以每日10mg维持，以后逐渐停用，同时注意补充维生素D及钙剂。 治疗原则：不需要大剂量时用小剂量，能短期使用时不长期使用 4、植物制剂

雷公藤 青藤碱 白芍总甙 5、其他治疗

生物制剂 TNF-?单克隆抗体（infliximb）/人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗

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