部分乳腺癌高危女性行磁共振筛查更值

部分乳腺癌高危女性行磁共振筛查更值

美国斯坦福大学医学院Plevritis等报告,BRCA1或BRCA2基因突变导致的乳腺癌发病高危人群中,部分女性每年在X乳腺摄影的基础上加用磁共振成像(MRI)筛查,能获得较好的费用效益比。[JAMA2006,295(20)∶2374]

遗传性BRCA1/2突变女性具有较高的乳腺癌发病危险,然而X线乳腺摄影往往漏诊。MRI可探查早期癌症,但会增加检查费用,并使假阳性结果增多。

为了明确对BRC1/2突变携带者联用这两种方法进行筛查的费用效益比,Plevritis等采用模拟携带者个体生命历程的计算机模型进行研究。通过已发表的高危女性相关数据估计X线摄影和MRI的准确性。通过已发表文献和2005年医疗保险支付费用确定检查利用率和诊疗费用。主要转归衡量指标是加用MRI筛查后的生存益处、费用增加程度和费用效益比。

结果显示,每年联用X线摄影和MRI进行筛查,校正生活质量后年度(QALY)费用从低于4.5万到高于70万美元不等。BRCA1突变携带者中,35~54岁者QALY费用约为5.5万美元;BRCA2突变携带者QALY费用约为13万美元,其中X线乳腺摄影发现有致密阴影者则为9.8万美元。

研究提示:X线乳腺摄影加用MRI进行乳腺癌筛查,BRCA1突变携带者费用效益比优于BRCA2突变携带者。以QALY费用10万美元作为衡量阈值,加用MRI筛查后,BRCA1突变携带者中35~54岁者可获得较好的费用效益比,而BRCA2突变携带者总体费用效益比较差,不过对X线乳腺摄影提示有致密阴影者每两年进行一次MRI筛查,可提高费用效益比。

CACA乳腺癌诊治指南与规范（1）

1- 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021版）

【筛查】

筛查年龄：中国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45~54岁，比欧美国家要提前10年左右，因此本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁 以前。65-70岁一般为筛查的上限。

筛查手段：

1-?乳腺X线检查：乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但对40岁以下及致密乳腺诊断的准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X线 检查。

2-乳腺超声：单独作为筛查措施的有效性尚未得到充分的证据证实。

3-乳腺体检：目前尚无证据显示，乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率

4-乳腺自我检查：乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断的检出率和降低死亡率，但可以提高防癌意识

5-乳腺核磁共振：⑴ MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。⑵ 可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因突变携带者的乳腺癌筛查。

总结：40~70岁⑴ 适合机会性筛查和群体筛查。⑵ 每1~2年进行1次乳腺X线检查，对致密型乳腺（乳腺X线检查提示腺体为c型或d型）推荐。

【乳腺癌高危人群】

⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者，主要判断内容如下：① 一级亲属有乳腺癌或卵巢癌史；② 二级亲属50岁前，患乳腺癌2人及以上；③ 二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上；④ 至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变，或自身携带BRCA1/2基因致病性遗传突变（需要行BRCA遗传检测的对象见附录Ⅰ）。⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的患者。⑶ 既往30岁前接受过胸部放疗。⑷ 根据评估对象的年龄、种族、初潮年龄、初产年龄、个人乳腺疾病史、乳腺癌家族史和乳腺活检次数等多个风险因子，利用Gail模型进行罹患乳腺癌风险评估。如果受试者5年内发病风险≥1.67%，则被认为是高风险个体。

对于高危人群的筛查建议：

⑴ 推荐起始年龄更早（<40岁）开展乳腺筛查。⑵ 每年1次乳腺X线检查。⑶ 每6~12个月1次乳腺超声检查。⑷ 每6~12个月1次乳腺体检。⑸ 必要时联合乳腺增强MRI。

【X片诊断报告规范】

（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分类标准

描述分为：边缘、形态和密度。其中边缘征象对判断肿块的性质最为重要。

边缘：清楚、遮蔽、小分叶、模糊、星芒状

恶性的阳性预测值（positive predictive value，PPV）

合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷回缩、皮肤增厚、小梁结构增粗、腋窝淋巴结肿大、结构扭曲和钙化等。

报告的组成：应包括病史、检查目的、投照体位、乳腺分型、任何重要的影像学所见及与既往检查片对比的结果，最后是评估类别和建议

BI-RADS分为7类，0-6

【超声诊断报告规范】

彩色超声应说明血流情况。

BI-RADS分类与X片报告一致。4A类更倾向于良性病变，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于此类，其恶性符合率为2%~10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，其恶性符合率为10%~50%；4C类提示恶性可能性较高，其恶性符合率为50%~94%。

【MRI诊断报告规范】

MRI有助于显示和评价肿瘤对皮肤、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸润情况；适用于新辅助治疗效果评估、腋窝淋巴结转移，原发不明者；保乳患者；乳房成型术后随访。

乳腺的MRI报告内容应包括病史简述、与既往检查（包括常规影像检查）对比、扫描技术、乳房的纤维腺体构成、实质背景强化及任何相关的影像学发现，最后是评估分类和处理建议。

【影像学引导下的乳腺组织学活检】

【乳腺癌病理学诊断报告】

乳腺标本类型包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本和各种手术切除标本［乳腺肿物切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术和乳腺改良根治术标本、前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）标本、腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）标本］。

2　乳腺导管原位癌的分级对于导管原位癌，病理报告中应该包括分级，并建议报告是否存在坏死、组织学结构、病变大小或范围、切缘状况。目前乳腺导管原位癌的分级主要是细胞核分级，诊断标准如下： 低核级导管原位癌： 由小而一致的癌细胞组成，呈僵直搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小一致，染色质均匀，为1.5~2.0倍红细胞大小，核仁不明显，核分裂象少见。 中核级导管原位癌 ：形态介于低级别和高级别导管原位癌之间，细胞的大小、形状、极性有中等程度差异。染色质粗细不等，可见核仁，核分裂象可见，可出现点状坏死或粉刺样坏死。 高核级导管原位癌 ：由高度不典型的细胞组成，形成微乳头状、筛状或实体状。细胞核多形性明显，>2.5倍红细胞大小。癌细胞缺乏极性排列，染色质粗块状，核仁明显，核分裂象多见。管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级别导管原位癌的必要条件，有时导管壁衬覆单层细胞，但细胞高度异型，也可以诊断为高级别导管原位癌。

包括传统的解剖学分期和预后分期。解剖学分期包括了肿瘤的大小、累及范围（皮肤和胸壁受累情况）、淋巴结转移和远处转移情况。预后分期是在传统解剖学分期基础上增加生物学信息，是解剖学分期的完善和补充。

⑴ 应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）免疫组织化学染色，HER2 2+病例应进一步行原位杂交检测。对DCIS也建议进行ER、PR及HER2免疫组织化学染色。

⑵ 应对所有乳腺浸润性癌进行Ki-67增殖指数检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。

⑶ PD-L1检测：常用的PD-L1抗体包括SP142（Ventana）和22C3（DAKO），前者的判读采用免疫细胞评分，后者采用综合阳性评分（CPS评分）。

⑷ 可进行肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）报告。

乳腺浸润性癌的病理报告（参见附录Ⅴ-F）应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无并存的DCIS、有无淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、切缘和淋巴结情况等，还应包括ER、PR、HER2表达情况及Ki-67增殖指数。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗后反应进行病理学评估。DCIS的病理学诊断报告应报告核级别（低、中或高级别）和有无坏死、手术切缘情况以及ER、PR和HER2表达情况。对癌旁良性病变，应明确报告病变名称或类型。对保乳标本的评价应包括大体检查及显微镜观察中肿瘤距切缘最近处的距离、若切缘阳性，应注明切缘处肿瘤的类型。

【浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南】

适应症、禁忌症、谨慎考虑

随访策略：术后复发监测和随访策略应该根据患者的手术类型综合考量来确定。在保乳术后复发的高峰期内进行更频繁的监测随访可能有助于早期发现术后复发。除常规超声检查随访外，保乳患者术后推荐每年1次行钼靶X线（必要时MRI）影像学随访。

原则上均需进行 放射治疗 （少部分可除外），不接受化疗的，在术后8周内进行；接受化疗的在末次化疗的2-3周进行。 关于内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展 。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗期间是否可以同期用卡培他滨，目前仍缺乏有效证据。

一般为每周5次，3-5周（视具体的分割方案）

【前哨淋巴结活检SLN】

初始临床腋窝淋巴结阴性患者：SLN阴性患者可以避免ALND及区域放疗；SLN阳性，包括宏转移、微转移及ITC患者，ALND仍是标准治疗；新辅治疗前1枚SLN宏转移、微转移及ITC患者，可以考虑腋窝放疗替代ALND。除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查，有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查发现异常腋窝淋巴结，

【 全乳切除术后放疗】

时序与保乳术后类似

【全身治疗指南】

医师应根据患者的分子分型及复发风险选择相应的化疗、内分泌治疗、抗HER2治疗，以及选择是否进行和采纳何种强化治疗。

如需要进行易感性咨询与风险评估、并期望针对BRCA致病突变携带者进行多腺苷二磷酸核糖聚合酶［PARP］抑制剂靶向治疗时，推荐行BRCA等遗传易感基因检测。

每次化疗前均应进行血常规和肝肾功能检查，使用心脏毒性药物前应常规做心电图和（或）左心室射血分数（LVEF）测定，其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。

辅助化疗中的常用药物：

蒽环类：多柔比星、表柔比星、吡柔比星；紫杉醇类：多西他赛；卡铂；卡培他滨；奥拉帕利

视化疗方案、间隔周期和疗程有所不同，有的是每周一次，有的是每2周一次，有的4-5周，也有需要8周。

辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行

内分泌治疗：激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者皆应接受术后辅助内分泌治疗。

辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬、OFS（ 乳腺癌 卵巢功能抑制）加他莫昔芬、OFS加第三代芳香化酶抑制剂。使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，如患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。托瑞米芬常替代他莫昔芬。

芳香化酶抑制剂：香化酶抑制剂和LHRHa可导致骨密度（bone mineral density，BMD）下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐BMD检测。

绝经后患者辅助内分泌治疗的方案：⑴ 第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具有以下情况的患者：① 高复发风险患者；② 对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬后出现中、重度不良反应的患者；③ 使用他莫昔芬20 mg/d× 5年后的高风险患者。⑵ 芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（ 来曲唑、阿那曲唑或依西美坦 ）。

Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阴性患者，如初始采用他莫昔芬5年治疗，可推荐芳香化酶抑制剂或他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制剂的患者，或采用他莫昔芬治疗2~3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。对于Ⅱ期淋巴结阳性患者，无论其前5年内分泌治疗策略如何，均推荐后续5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。对于Ⅲ期患者，推荐5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8~ 10年。

选用他莫昔芬20 mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每6~12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。

多个淋巴结阳性：CDK4/6抑制剂阿贝西利强化。

对于HER2蛋白过表达或有基因扩增（判定为HER2阳性）的乳腺癌患者，采用为期1年的曲妥珠单抗±帕妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率。

对于有高危复发风险（如淋巴结阳性）的患者，推荐曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向治疗联合辅助化疗。

【新辅助治疗】

新辅助治疗的定义为未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗及新辅助内分泌治疗。

应当依据患者乳腺癌分子分型、药物的可获得性、患者的个体情况进行新辅助治疗方案的设计。新辅助治疗方案包括：化疗联合或不联合靶向治疗（如HER2阳性联合抗HER2治疗、三阴性联合免疫治疗）、内分泌治疗联合或不联合靶向治疗（如HR阳性/HER2阳性可两者联合使用）、单纯抗HER2治疗（如HR阴性/HER2阳性）。

HR阳性/HER2阴性，分绝经期前和后，分别优选新辅助化疗和新辅助内分泌治疗

对于拟行新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者，应采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗进行新辅助治疗，优选的化疗配伍为紫杉类药物联合卡铂（TCbHP、PCbHP），而蒽环类药物序贯紫杉类药物也是一种可选的方案（ECHP-THP）。不能耐受或不愿接受化疗的患者，HR阳性/HER2阳性可考虑内分泌治疗联合抗HER2治疗，HR阴性/HER2阳性可考虑单纯抗HER2治疗。

三阴性乳腺癌患者，推荐含蒽环类药物和紫杉类药物的常规方案（EC-T、EC-P）。

对于新辅助治疗，在第2个周期结束后，应全面评估。 新辅助化疗±靶向治疗总疗程数为6~8个周期，完成的患者可不再进行术后辅助化疗，部分未达pCR的患者可考虑强化治疗。

【晚期乳腺癌解救性全身治疗】

晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。

主要以内分泌治疗为主。

晚期乳腺癌内分泌治疗的药物（绝经定义参见附录Ⅷ）⑴ 绝经后患者的内分泌治疗推荐：芳香化酶抑制剂包括非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、 甾体类（依西美坦） 、ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下调剂（氟维司群）、孕酮类药物（甲地孕酮和甲羟孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。⑵ 绝经前患者的内分泌治疗推荐：在OFS基础上（主要是使用LHRHa和手术去势），可参照绝经后乳腺癌处理。未行OFS的，可考虑ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、孕酮类药物（甲地孕酮和甲羟孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。⑶ 绝经前和绝经后患者均可考虑在内分泌治疗的基础上联合靶向治疗（CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、HDAC抑制剂等，PI3Kα抑制剂尚未在国内上市）。

HER2阴性晚期乳腺癌化疗±靶向治疗

BRCA1/2胚系致病性或疑似致病性突变的患者，可以选择PARP抑制剂（奥拉帕利/talazoparib，其中奥拉帕利已在国内上市，但尚未获批相应适应证）进行治疗，或考虑参加相应临床试验。

对于三阴性乳腺癌，以TROP2为靶点、与DNA拓扑异构酶Ⅰ抑制剂偶联的戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan-hziy）是一种新的治疗选择。（云顶新耀）

HER2阳性（抗HER2治疗）单抗类药物曲妥珠单抗及其生物类似物、帕妥珠单抗、伊尼妥单抗等的总体安全性良好，但有可能影响心脏射血功能和增加充血性心力衰竭的概率；使用TKI类药物（ 拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、图卡替尼 ）有腹泻等消化道反应；使用 T-DM1（曲妥珠单抗） 有发生血小板减少症的风险； 使用DS8201有发生间质性肺病的风险 。使用以上药物时需遵医嘱配合定期随访监测（如使用单抗类药物时每3个月复查一次LVEF）。对于脑转移的患者，TKI类药物和ADC药物可优先选择。

【终末期乳腺癌姑息治疗】

姑息治疗是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他疾病相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的困扰来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病而威胁生命的患者及其家属的生活质量。

【随访与康复共识】

⑴ 术后2年内，一般每3个月随访1次。 ⑵ 术后3~5年，每6个月随访1次。 ⑶ 术后5年以上，每年随访1次，直至终身。 如有异常情况，应当及时就诊而不拘泥于固定时间。

评估包括：上肢功能评估、患肢淋巴水肿、并发疾病风险评估（心脑、血脂、骨折）、生活方式评估（体重营养运动，心理社会、性生活，生育）。

乳腺癌是如何筛查的？

在各种癌症当中，乳腺癌是导致女性死亡率最高的一种癌症，对于女性的身体危害程度可想而知。并且很多人都是谈癌色变，那么应该怎样去预防这些癌症，应该如何去发现癌症的存在呢，这就不得不提到乳腺癌筛查。一般来说，年龄在45岁以上的女性每一年都应该去医院做一次乳腺癌筛查，筛查方式其实非常简单，主要是做B超以及乳腺磁共振。

定期筛查对癌症的发现非常重要癌症的发展往往都是悄无声息的，如果不及时进行检查，等到癌症被发现时一般都已经是中晚期了。这样治疗的难度会更大一些，而且愈后的生存率也比较低。但是癌症早期就被发现的话，还可以通过手术的方式来治疗，五年生存率也是相当高的，带瘤生存的患者不在少数，足以见得癌症筛查的重要性。

时刻观察身材状况日常生活中，有不少女性在看到自己身边的亲戚朋友得了乳腺癌之后，都会很担心自己的身体状况，会不会传染给自己等等。其实癌症是不会传染的，但是如果家族当中拥有癌症病史的病人，那么女性也要多加小心，可以每年去医院里面做一个乳腺B超。有的时候乳房中有结节也是需要被重视的，因为这些良性的结节很有可能会恶化，进而转变为癌症。

一定要定期体检和筛查癌症因此，不管身体有没有出现异常的状况，定期去做筛查和体检都是很有必要的。还有一些已经被确诊为乳腺癌的患者会感觉到奇怪，自己每一年都去做体检，为什么会发现不了癌症。常规体检是没有办法确诊癌症的，只有通过筛查才能够更直观的发现身体中是否有癌症，希望每一个人都能够重视起自己的身体健康问题。

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