CT灌注成像有助判断发病时间不明卒中患者的溶栓治疗

CT灌注成像有助判断发病时间不明卒中患者的溶栓治疗

目前的卒中治疗指南认为,对发病时间不明确的患者,不宜用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗,但此可能使部分可接受溶栓治疗患者得不到治疗。

英国剑桥阿登布鲁克医院Hellier等报告,利用CT灌注成像(pCT),结合CT平扫和患者临床功能缺损症状,可决定是否对患者进行溶栓治疗。(J Neurol Neurolsurg Psychiatry2006,77:417)

Hellier等对2例发病时间不明的卒中患者,根据pCT结果给予rt-PA治疗后疗效好,其中1例患者还接受了血栓抽吸术。具体治疗经过如下。

病例1:女性患者,58岁。7:40被发现摔倒在床边。9:00被送到医院时,患者完全性失语、右侧偏盲、右侧全瘫、美国国立卫生院卒中评分(NIHSS评分)为18分。

9:30头颅CT检查示,左大脑中动脉(MCA)高密度影、左基底节区略模糊。经基底节pCT检查发现,左纹状体-外囊区脑血容量(CBV)显著降低,提示不可逆性损伤,发病可能超过3小时。整个左MCA供血区达峰时间(TTP)显著延长,提示缺血风险。CBV和TTP严重不匹配,提示发病未到8小时。

已报告的动脉溶栓的时间窗为6小时,但发病8小时内行机械性血栓清除术并给予rt-PA动脉溶栓有益。故对该患者行脑血管造影,见左MCA主干闭塞。导管插至血栓末端注入rt-PA,40分钟后仅见轻微再通。随即行血栓抽吸术,术后(14:40)血流恢复,其语言和肌力随之改善。卒中后7小时实现再灌注。2天后CT平扫仅见纹状体-外囊区的梗塞,与pCT的CBV减低区相当。12天出院时仅遗留轻度构音障碍。

病例2:男性患者,74岁。因“头晕发作”去心内科检查。9:30被发现靠在急诊室外灯柱上,完全性失语、右侧偏盲和轻偏瘫,NIHSS评分为20分。

CT提示左尾状核区轻度缺血改变。11:15行pCT检查,发现左岛叶下尾状核区CBV显著减低,左MCA供血区TTP显著延迟,提示缺血存在风险。推测患者被发现时卒中可能刚发作(

讨论:

目前所有关于溶栓与否的判断均依赖于是否知道患者确切的发病时间。因为早期经验提示,超范围的溶栓治疗可增加颅内出血的几率,应谨慎采用。因此尽管早期恢复再灌注对患者有潜在的益处,但由于症状发生时间不明确,无法进行溶栓治疗。

然而,高达25%的患者由于睡醒时才发现卒中症状而不知道发病时间,另一些患者则因症状不易被察觉(如完全性失语)而不能确定发病时间,使这些患者失去可能对其有益的溶栓治疗时机。缺血最初数小时内,CT平扫往往正常(除脑出血外)或仅轻微异常,故需研究新的评估方法。

与MRI标准(弥散/灌注MRI不匹配)相比,pCT技术的应用更广泛,数分钟即可完成。其缺陷是仅局限在2~4层,可能会漏掉分支病变。

本研究中,上述2例患者虽发病时间不明,但结合pCT的结果,给予溶栓治疗,使其脑组织成功获得再灌注。这说明,辅以pCT中CBV/TTP不匹配这一指标来判断组织缺血的风险,有助于实行发病时间不明患者溶栓治疗的决策,增加患者接受该治疗的可能性。

中国脑血管病防治指南的第六章 常见脑血管病的诊断和治疗

第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）
一、诊断
（一）临床特点
（二）辅助检查：头颅CT和MRI；超声检查；脑血管造影：DSA、CTA、MRA；其它检查
二、治疗
（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）
（二）药物治疗
1、抗血小板聚集药物
建 议：
（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d.
（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d.
（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。
（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。
2、抗凝药物
建 议：
（1）抗凝治疗不作为常规治疗。
（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。
（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。
3、降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
（三）、TIA的外科治疗 详见本指南第七、八章有关部分。
第二节 脑梗死
一、诊断
（一）一般性诊断 1、临床特点 2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① CT；②MRI；③TCD；④ 血管影像；⑤ 其他
（二）临床分型（OCSP分型）
OCSP临床分型标准：
1、完全前循环梗死（TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCI）；4、腔隙性梗死（LACI）
二、治疗
（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第九章）
（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）
（三）改善脑血循环
1、溶栓治疗
建 议：
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。
（3）对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
2、降纤治疗 （1）巴曲酶；（2）降纤酶；（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。
建 议：
（1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。
（2）应严格掌握适应证、禁忌证。
3、抗凝治疗
建 议：
（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。
（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。
③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
4、抗血小板制剂
建 议：
（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。
（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。
（3）推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，分2次服用，4周后改为预防剂量。
5、扩容
6、中药治疗：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。
（四）神经保护剂
目前常用的有胞二磷胆碱、都可喜、脑复康、钙通道阻滞剂等，尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。 亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。
（五）外科治疗：参见第七章。
（六）血管内介入治疗：参见第八章。
（七）康复治疗：参见第十一章。
第三节 脑出血
一、诊断
（一）一般性诊断
1、临床特点
2、辅助检查 （1）血液检查 （2）影像学检查：① 头颅CT扫描。② 头颅MRI检查。③ 脑血管造影（DSA）。 （3）腰穿检查
（二）各部位脑出血的临床诊断要点 壳核出血；丘脑出血；脑干出血；小脑出血；脑叶出血；脑室出血
（三）脑出血的病因 高血压性脑出血；脑血管畸形出血；脑淀粉样血管病；溶栓治疗所致脑出血；抗凝治疗所致脑出血；瘤卒中
二、治疗
（一）急性脑出血的内科治疗 一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗
（二）手术治疗
建 议：
（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。
（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：
① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理（详见第九章）。
第四节 蛛网膜下腔出血
一、诊断
（一）临床特点
（二）辅助检查：CT；CSF；脑血管造影（DSA、CTA、MRA）；其他：TCD、局部脑血流测定
二、治疗
一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及脑缺血；防治脑积水
建 议：
（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。
（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发损害等。
（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。
（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA.
（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。
（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。
第五节 颅内静脉系统血栓形成
一、诊断
（一）临床特点
1、起病方式：有多种，其中亚急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。
2、临床表现：复杂多样。
（二）辅助检查
1.影像学检查：（1）CT；（2）MRI；（3）MRV；（4）DSA
2、其它检查
（三）常见部位血栓形成的诊断要点
海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；横窦、乙状窦血栓形成；大脑大静脉血栓形成
二、治疗
（一）病因治疗；
（二）对症治疗；
（三）抗栓治疗：抗凝；溶栓
建 议：
（1）对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床已拟诊静脉窦血栓形成，应首选MR扫描，应用MRI加MRV技术进行综合判断较之DSA似更有优势；欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。
（2）临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。

我父亲刚查出来是轻微脑埂塞有什么治疗方法吗？还要注意什么？

一、治疗方案：1.建立静脉通道：0.9%N.S250ml+胞二磷胆碱0.5!! 2.患者平卧有助于脑的灌注。若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高15－30度；3.维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧，2－4ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；4.控制血糖，血糖达200mg%或者10mmol/L时应该使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖； 5.控制体温，38度以上应给予物理和药物降温； 6.有吞咽困难患者应在发病2－3天内给予插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。完成吞咽评价和开始吞咽治疗； 7.维持水电解质平衡。8.动脉血压的维持： a.脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，维持血压在基础血压20％左右比较合适。但是对于脑出血降血压治疗应该比较积极。
b.在发病第一个24小时，维持血压在较高的水平尤为重要
c.既往有高血压的患者维持血压在160－180／100－105mmHg水平；
d.既往无高血压的患者，血压维持在160－180／90－100mmHg;
e.当血压高于200／110mmHg时，可以考虑谨慎缓慢降压治疗，并且严密监测动脉血压、神经功能和意识改变；
f.降血压药物选择：以使用ACEI和a受体阻断剂为主；
g.口服药物建议选用卡托普利6.25-12.5mg。
h.静脉使用降压药物应该谨慎。可以选用硫酸镁、乌拉地尔10-50mg 静脉滴注；
i.当舒张压大于140mmHg时可以慎重静脉注射硝酸甘油，尽量不要使用硝普钠。9.降颅内压治疗：
a.对于有明显颅内高压患者应进行降低颅内压处理，可用20%甘露醇125ml--250ml或速尿20-40mg ivgtt q4-6h。注意肾功能不全者慎用甘露醇,可用甘油果糖。
b.脑水肿发生在卒中后24－48小时，不是所有患者都有必要使用降颅压治疗。控制液体入量，维持300－500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态；
c.有下述症状提示容易有颅内高压： (1).意识障碍渐加重； (2).血管主干闭塞，引起大面积梗死； (3)影像学提示大脑半球中线移位，脑沟饱满，脑室变形； 10.静脉溶栓治疗：发病3-6小时之内，年龄<75岁者可以考虑。11.抗血小板治疗
a.缺血性卒中确定以后可以立刻口服阿司匹林50－300mg，每天一次。
b.有阿司匹林禁忌症者，用氯噻匹啶口服0.25克/天或氯比格雷服75毫克/天。
12.抗凝治疗：进展性卒中患者可以使用低分子肝素治疗，速避凝0.4ml皮下注射q12h。13.中药治疗：血塞通注射液、灯盏细辛、川芎嗪注射选用其一静脉点滴14天。14.低灌注性脑梗塞（往往血压偏低）：不宜使用尼莫地平。 15.改善脑微循环：0.9%NS50ml+凯时10ug静脉滴注，7—10天，1次/天。16.神经保护剂： 0.9%N.S100ml+胞二磷胆碱0.5/日，静脉滴注10天；瑞安吉10g+0.9%NS100ml/日，静脉滴注7—10天；潘南金20—40ml/日，静脉滴注，14---21天。尼莫地平20—40mg,3次/日。 17.神经营养剂：vBi 10mg, 3次/日；vB12 500ug 肌注，1次/日。18醒脑：若有昏迷，醒脑静20—40ml+0.9%N.S250ml/日；静脉滴注，10---15天。19其他：预防感染；预防消化道应急出血；镇静；镇痛。
二、脑卒中复发的二级预防措施
一、首次卒中发病机制的正确评估
建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。
二、卒中后的血压管理
患者血压水平高于160／100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。
建议：(1)改变不良生活方式。(2)积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至<140／90mmHg。药物选择可参照“第一章”或中国高血压防治指南。(3)降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后4周)开始。
三、抗血小板凝集
缺血性卒中初次发作后早期应用小剂量阿司匹林(50mg／d)能够显著降低卒中再发的风险．
建议：(1)单独应用阿司匹林的剂量为50一150mg／d，分2次服用；(2)也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊)，2次／d；(3)对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg／d。
四、抗凝治疗
使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤(特别是非办膜病变性房颤)诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。
建议：(1)已明确系非办膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2—4mg／d，INR值应控制在2．O一3．O之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。(2)卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。
五、其他心脏病的干预
六、颈动脉狭窄的干预
七、高同型半胱氨酸血症的干预
八、干预短暂性脑缺血发作(TIA)
九、卒中后血脂与血糖的管理
十、健康宣教及行为危险因素的干预

老人得了脑梗死，有个血管堵死了，有哪些治疗方法，需要锻炼吗？

脑梗死的患者，主要是因为脑部个某个区域的血管堵塞引起的脑细胞局部的缺血坏死，从而导致某些功能丧失的一个疾病。 脑梗死患者要怎么恢复不能笼统说，不同的梗死部位，患者功能的缺失是不一样的，需要的恢复的方法也是不一样的。 而且在脑梗死的不同的时期，恢复的重点也是不是一样的。 所以呢，最好还是到医院里，由医院康复医生和康复治疗师进行充分的评估之后，根据目前的功能受损的情况，以及想达到的目标，制订具体的康复的方案，并且选择合适的康复措施，来进行康复是比较好的。 不过还是有两个原则，适合所有的患者： 第一个，就是尽量的多鼓励患者，患者对自己功能恢复的信心，对于最后功能恢复的情况非常重要。那些认为自己能恢复的比较好的人，通常真的恢复的比较好。 第二个，患者能自己做的事情，尽量让他自己做，这也是一种锻炼。多数家属过度保护的患者，反而恢复的不好。 谢邀！大家好，我是神经内科Dr魏。脑梗死发病率高，很多患者会遗留明显后遗症，其致残率高达33.4％ 33.8%。本人从医十余载，一直与脑梗死的患者打交道，深知脑梗死造成的残疾对患者心理和生理的摧残，希望通过这篇文章集合本人从医的经验和国家指南规范为大家提供治疗建议！脑梗死恢复与治疗时期有关 脑梗死主要分为三个时期：超急性期，急性期，康复期。每个时期的治疗至关重要。 一、超急性期： 这个时期是治疗 脑梗死的”黄金时间窗“ 。时间就是大脑，越早治疗，挽救的脑细胞就越好，恢复就越好。 发病4.5小时以内 ，可使用阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗，血管再通率30%，也就是30%的人症状可以完善缓解，剩余的人后期逐渐恢复。发病8小时 ，存在大血管梗死的患者，可使用血管内取栓治疗，经过特殊筛选（脑灌注成像）的患者 可延长至24小时内使用取栓治疗 。可惜的是，我国目前静脉溶栓率只有5%，血管内取栓率更低，大部分人是错过了这个黄金治疗期，就需要后续的治疗。 二、急性期： 这个时期 一般指发病2~14天 。 治疗包括： 抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mg/日或氯吡格雷75mg/日），抗动脉粥样硬化（阿托伐他汀20mg/晚或瑞舒伐他汀10mg/晚），改善循环（血栓通、丹参），营养神经（奥拉西坦、胞膦胆碱），控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟饮酒）等治疗。 三、康复期：这个时期贯穿整个治疗时期 。在患者生命体征稳定的情况下，可以从急性期就开始康复治疗。研究已证实，康复治疗是降低脑梗死患者残疾程度最有效的方法，也就是对于错过静脉溶栓和血管内取栓患者最好的恢复方法。
脑梗死的康复治疗是降低残疾最有效的方法，具体如何康复治疗？ 一、脑梗死早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度的训练鼓励患侧（偏瘫侧）卧位，适当健侧卧位，尽可能少用仰卧位，保持正确的坐姿，避免半靠位。 在护理人员或家人的帮助下渐进性地进行体位转移训练， 例如，由床上转移到椅子上坐着 。 卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，也就是 在他人帮助或自行抬手、抬脚训练 。 二、脑梗死早期站立、步行康复训练 脑梗死偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。脑梗死偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获取步行能力。
三、脑梗死后的肌力训练 脑梗死早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑梗死瘫痪肢体的功能。针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法、结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。四、脑梗死后肌张力变化和痉挛的康复痉挛（指肌张力增高） 的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的。 抗痉挛肢体、关节活动度训练、痉挛肌肉缓解牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。痉挛影响肢体功能时，可使用巴氯芬、替扎尼定等口服抗痉挛药。局部肢体肌肉痉挛严重影响功能时，建议使用A型肉毒素局部注射减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能。 五、脑梗死后早期语言功能的康复 建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑梗死患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗。给予患者简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可试用文字阅读、书写或交流板进行交流。 六、脑梗死后吞咽功能的康复 首先进行吞咽功能测试，做饮水实验（喝一小杯水，观察是否有呛咳）。有吞咽障碍的患者进行咽喉肌训练，冰刺激和神经肌肉电刺激等。
七、树立信心，积极治疗鼓励患者积极面对脑梗死的现状，乐观心态，积极配合康复治疗，主动训练，做力所能及的事，这对肢体功能恢复有良好的促进作用。
结语 脑梗死的恢复过程是一个复杂的过程，如果患者错过了静脉溶栓或血管内取栓治疗，遗留肢体功能障碍，后期肢体恢复就需要一个循序渐进的过程，不可能一蹴而就的。我见证过，很多积极康复锻炼的患者后来恢复到生活可以自理，也见过本来有机会恢复到生活自理，但是自己的主动性不强，不愿意配合康复训练，后来就一直卧床了，真是同病不同命! 作为医生，必须以专业和科学的态度来科普，万万不能误导大家。如果有人说，肢体瘫痪了吃几副药或者短期做点训练，就可以完全恢复，这是不现实的。因为脑细胞的死亡是不可再生的（死一个少一个），所以脑梗死肯定有后遗症，只是或多或少的问题。
参考资料：1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 2、中国脑卒中康复治疗指南2018 关键是要有一个好的心情，得了脑梗塞的人情绪低落，要是有一个热爱生活积极向上的人，配合好医生按时吃药，积极煅练身体保持乐观情绪，一年或更少的时间会好起来的。我一七年得了脑梗塞，当时半个身不遂，现在我不但什么活能干了，而且二十多年没摸 汽车 ，现在能开车满处跑了，各相指标都正常了，自我感觉比四十多身体更好了。许多病都消失了，原来我是胖子体重二百八十多斤，通过医生指导减肥，现在一百七十多斤，减肥了一百多斤，现在浑身上下轻松了，现在仍然按时吃药，积极配合好医生煅练身体。 脑梗后症状不同处理方法不同。 根据多年的康复工作经验，简单扼要归纳几点： 1、没有引起肢体或语言、吞咽功能障碍的腔隙性梗塞或小灶脑梗，出院后遵医嘱，控制血压、血脂、适当活动，不影响正常工作、生活。要注意改变既往的生活习惯，防止再发。 2、急性期经过临床治疗，肢体功能正常，就是动作都能做出来，只有力量减弱，感觉一侧没有另一侧有力量，加强力量训练，控制基础病。 3、急性期后，出现功能障碍，比如一侧肢体功能丧失、喝水呛咳，语言障碍，这需要到正规康复机构进行康复治疗，最大程度的改善功能状况，目前技术较为成熟，效果可靠。 4、后遗症期：经过系统康复，仍存在部分功能障碍，需要家庭康复，根据出院时，治疗人员设计的家庭康复方法，坚持训练，要注意安全防护，防止跌倒摔伤骨折以致于前功尽弃。 5、多次脑梗、完全瘫痪，卧床的，需要加强护理，进行肢体被动活动，防止关节挛缩，肌肉萎缩。勤翻身扣背，防止褥疮、呼吸系统及泌尿系统感染。有条件尽量让其每天保持一段时间坐位或被动站立位，可提高生存质量。 脑梗死的威名想必大家都有所耳闻吧，它在医学上也被称为缺血性脑卒中，就是指各种原因引起的脑部供血障碍，使得脑组织发生缺血、坏死，进而引起不能说话、无法走路、嘴歪眼斜、肢体麻木等症状的一种疾病。由于很多人得了这个疾病以后自理能力下降，因此会造成患者的生存质量下降，而且也给家庭和 社会 带来了沉重的负担。

可能很多人得了脑梗死都心存疑问：是否能够经过治疗彻底恢复正常？这个其实取决于很多方面，其中最重要的一点就是治疗是否及时。如果一个人从发现脑梗死到及时治疗，这段时间在6小时以内，是很有可能通过恰当的治疗而恢复正常的。但是如果进行治疗的时候，时间已经超过了6个小时，那就很有可能会遗留一些后遗症。 我们的脑细胞和别处的细胞不太一样，它们坏死了，就很难再生。所以，现实中得过脑梗死的人又有后遗症，一辈子就是那样的了，也不会变轻。那得了脑梗死以后应该怎么办？今天医者良言为您解答这个疑惑。1.尽快送到医院接受正规治疗：脑梗死发现的越早，送到医院的时间越早，治疗效果就越好，否则等脑细胞已经坏死的时候，那谁也无力回天。病人被送到了以后以后，只能抢救那些尚未死亡的脑细胞，而已经死亡的脑细胞是无法再抢救过来了。这就如同我们家里种的庄稼，那些旱死的庄稼再怎么浇水也是活不过来了，而那些只是耷拉叶的庄稼还是有机会恢复正常的。

在住院期间，患者家属要注意辅助患者进行功能锻炼，虽然可能有些困难，但是一定要坚持。如果不会那些功能锻炼，也可以让医生或者护士协助一下，家属好好学习。因为得脑梗死的前3个月是很关键的，如果功能锻炼合适，是很有可能提高患者的自理能力的。病人在住院期间肯定会心情低落，而且自己可能因为无法说话和行走出现无法接受的现象，其家属应该多和病人沟通，增强自信心，积极配合医生的治疗，以求达到最好的效果。2.注意清淡饮食：脑梗死患者在出院以后应该尽量做到低盐、低脂、低糖、低能量饮食，每天吃的食盐总量控制 6g，不吃油炸或者油煎以及动物内脏等油腻性食物，不吃甜食或者糖果，吃饭控制在8分饱。 可以适当增加蔬菜和水果的摄入，因为一方面它们可以为人体补充足量的营养物质，另外里面含有的维生素、抗氧化剂可以保护血管，有利于病人的恢复。 同时需要注意补充一些优质蛋白，常见的包括鸡蛋、鱼肉、牛肉等。3.按时服用药物：

很多脑梗死患者在得脑梗死之前可能有很多疾病，比如高血压、糖尿病、高脂血症等，应该按时服用药物，积极控制这些疾病，否则以后再发脑梗死的风险还是比较大的。 出院以后，如果没有禁忌症，是需要长期口服阿司匹林和他汀类药物的，因为脑梗死患者和正常人相比，再次发生脑梗死的风险是比较大的，而且脑梗死每发作一次，就加重一次。4.坚持运动：脑梗死患者在出院后尽量进行一些力所能及的运动，这样也有利于肢体功能的恢复。而且运动也可以促进血液循环、新陈代谢，这些都有利于降低再次脑梗死的风险。 运动需要长期坚持，每天应该运动30 45分钟之间，尽量选择一些有氧运动，如果实在运动不便，就让家人协助活动。5.其他：主要包括戒烟酒、保持良好的心态、保持自己的体重指数BMI 24、保证充足的睡眠等。 首先简单来讲，正确的治疗和护理是非常有必要的，只有这样才能够保障患者的最基本生命安全，保障病情不在进一步的进展，保障并发症的消除。所以对于脑梗死的患者而言，一定要遵从正确的医疗意见，定期复查，积极的改善自身的身体状态，减少之前的错误生活理念，减少再次复发的因素。 其次再讲一下患者家属的参与，大多数的人得脑梗之后，心情都是相对比较低落的，这个时候就需要家属和他，共同形成一种积极乐观向上的心态，鼓励他去进行锻炼，督促他进行进一步的治疗，这样才能够更加有效的去维护整体的康复。 最后着重讲一下患者的参与，这个是起决定性作用的。患者的参与这里面分为好多种。大致分为两大类型，一个是被动参与，一个是主动参与。 被动参与其实就是医生护士对于整个疾病的治疗过程，它是属于一个被动接受的状态，虽然他可以主动去选择究竟采取何种治疗的方案，但是具体的实施，他也是处于一个被动接受的状态。比如说打什么种类的吊瓶，做什么样的康复，采取什么样的手术方式等等。其实这方面主要还是以医生护士的参与为主。 主动参与就是他的主观能动性，这里面包含的因素就相对比较多。 首先就是他的心态，很多得病的人他的心态都是很低落的，他自身能否得到一个积极的调节，周围的家属，朋友是不是能够给他一个非常良好的心态，这个是非常重要的。临床当中也见过有的人非常的配合治疗积极主动锻炼，往往这样的人后期预后是很好的。而也见过有的人抵触锻炼，天天就是哭，这样的人后期的恢复也是非常差的。 再次就是他的意志力能不能坚持，这个也是非常重要的。其实康复的方法是非常专业性质的，需要很多人的参与，不仅仅是外科医生，内科医生，康复治疗师，护士等等。而作为我们医生护士来讲，他都是教授了一些方法，而且住院的时间相对于整个的恢复来讲，也是非常短暂的，只有学会了一些方法，那么在后期继续的坚持，这样才是更好的康复。 所以作为患者本人而言，教授了很多的康复功能的方法，能否坚持实施下去，这个是非常重要的一点。有的人可能坚持了5年10年，那么后期恢复的很好，而有的人可能只是坚持了一两个周，然后就破罐子破摔，这样的人在后期康复也不好。 再次就是理念的问题，这个是与医生护士有很大的关系，当然这个也与患者的，理念有非常大的关系。 国家分为三级诊疗，每一级医院都有每一级医院的水平，如果一个患者他仅仅只是想维持现状，嫌弃看病太麻烦，那么可以去相对较小的医院，那在这种医院来讲，他的理念也相对比较落后，也只能维持现状。 而如果一个患者他想恢复的更好，有这个能力去大型医院进行治疗，那么，去大型三甲医院进行积极救治，对于脑梗的整体处理来讲是非常有意义的。因为很多时候治疗的理念是千差万别的。 所以要想去怎样康复方法非常非常的多，而且我在文中也提到了，究竟去哪里才能更好的去康复，所以明白了这些事之后，你的心理上面就能够更加明确，我究竟应该怎么做。 祝福大家都能够身体 健康 ！ 脑梗是脑梗塞的一种简称，临床上称为脑梗塞，脑梗塞是一种急性缺血性脑血管疾病，是神经内科的一种常见病和多发病。多发生于中老年人，脑梗塞的患者临床表现多种多样，取决于病变的部位和梗塞灶大小，临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。 在治疗方面主要为急性期的一般治疗，治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。以及脑水肿的治疗和急性期溶栓治疗。这些层面都是由专科医生完成。生活的养护工作也是患者恢复的重要方面，所以我主要讲一讲生活中患者怎么做可以促进病情的康复。 一、规律饮食，建议少吃盐少吃高脂肪，清淡饮食，适当多吃蔬菜水果，此外，同时患有糖尿病的患者还需要注意饮食上的控制。 二、及时复诊，检测和控制各项高危因素如三高（高血脂、高血糖、高血压）。 三、杜绝抽烟与喝酒。 四、作息规律，不熬夜和昼夜更替。 五、在医生指导下尽早康复锻炼，瘫痪严重者需家人帮助活动肢体，卧床的要定时翻身。适当运动锻炼，建议在专业医生指导下合理制定运动锻炼方案。 六、遵循医嘱按时按量的服药，不可随便增加服药的剂量。 对于有高血压、高血脂等基础病的老年人，脑梗并不是罕见病。如果脑梗不小心发生在自己身上，又幸运的保住了性命，那么就面临脑梗后的恢复问题以及如何预防脑梗再发，我觉得应该要注意下面几个方面。

得了脑梗以后该怎么办？ 得了脑梗之后首先当然是要送医院积极治疗，建议去较大的综合医院，一般都有卒中中心，能够以最快的时间解决梗阻，尽可能地减少脑损伤及保留功能。在医院治疗结束后很多人还会遗留有各种并发症，如腿脚不灵活，说话不流利，手臂乏力麻木等。

对于脑梗后的后遗症要积极进行功能恢复训练，尽可能地帮助患者恢复功能，找回信心，重新融入生活。对于患者本人而言，要有一个好的心态，即使得过脑梗，很多人还是能够活的很好，还是要好好的生活。对于家属而言，多鼓励多安慰多陪伴是对患者最大的支持。 对于脑梗过的患者，一定要调整好血压、血脂，避免脑梗再次发作，再发脑梗死亡率比较高。生活中注意低盐低脂饮食，戒除烟酒，正规服用降压降脂药物，保持情绪稳定，不要轻易发怒。自律是避免脑梗再发的良药。脑梗是最为常见的脑血管疾病，高发于中老年人群。脑梗的发生与诸多因素有关，严重威胁着患者的生命 健康 ，高危人群应注意预防。
脑梗患者该怎样恢复？ 脑梗发生后，患者即使是经过治疗后，也常留有严重的后遗症，干扰患者的生活质量。后遗症常见为偏瘫、失语等，很多患者无法自理，而及时的康复治疗对于减轻患者的残疾程度，最大限度提高患者的生活质量至关重要。
1、后续的治疗： 脑梗患者在度过急性期后，已有的病理因素仍然存在，血管仍有堵塞风险，因此其复发风险很高。对于患者而言，即使是出院后仍需坚持后续的药物治疗，且需定期复查。患者药物治疗应该包括对原发病的治疗，如降脂药、降压药等；抗血小板聚集药，以防止血栓形成；他汀类药物，以稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的发展等。2、积极的康复锻炼： 及时和有效的康复锻炼是减少患者后遗症，提高患者生活质量的关键。康复锻炼应注意循序渐进，不可操之过急，一般而言，患者出院后即可开始锻炼，从家属协助下的被动活动开始，如按摩、翻身、起卧等，逐渐过渡到主动活动，如起床、坐立、行走等，直至尽可能的恢复自理能力。语言锻炼也应注意耐心进行。患者在康复期间，一定要注意保持乐观心态，不可有情绪激动、焦虑等不良情绪的发生。3、 健康 的生活方式： 患者在恢复自理能力后，在坚持治疗的同时，必须注意养成好的生活习惯。饮食注意清淡易消化，少食高脂肪、高热量、高盐、高糖等食物，多食富含膳食纤维的蔬果、粗粮等，切忌暴饮暴食、饮食过饱；注意适度运动，以中低强度的有氧运动为主，持之以恒坚持锻炼；注意情绪管理，切忌愤怒、激动、兴奋、焦虑紧张等不良情绪；注意严格戒烟戒酒；注意劳逸结合，保证充足睡眠，切忌过劳、熬夜等；注意天气变化，防止寒冷刺激；注意预防便秘，防止过度用力等。 脑梗后，最重要的是“早”，也就是尽早治疗，其预后与是否及时治疗有很大关系，发病6小时以内是公认的“黄金治疗时间”，否则不仅会有严重后遗症，更可能会有生命危险。过了危险期，步入恢复期，其实更应该行动！ 相比之下，此时生命已经保住了，但也必须及时开展治疗，以前是为了不死，现在是为了不残。 发病后的6小时是“黄金急救时间”，稳定后的6个月也是“黄金恢复时间”，虽然不能说：6个月内一定会恢复或超出6个月就不能恢复的话，但最初这6个月时间，确实是患者恢复的黄金时间，在某种意义上可以说是事半功倍。
脑梗又名缺血性脑卒中，这个名字更能代表其致病机理，患者的负责相应功能的区域因为血液灌注的缺乏而发生坏死，自然会出现一系列异常症状，但这种坏死是需要时间的，虽然说细胞非常脆弱，只要几分钟没有得到能量供应就会死亡，可我们的血氧是有存货的，可以勉强支撑几个小时，在这个阶段只要能及时恢复血供，那么脑细胞是可以重获新生的 如果没有及时恢复血供就麻烦了，由于患者脑梗死的区域不同、年龄不同、大小不同、时间不同，其导致的后遗症也有所不同，视力下降、耳聋耳鸣、口眼歪斜、失语偏瘫均可能发生，有些症状可能导致患者生不如死，严重影响生活质量，这也是我们说脑梗致残的原因。那么我们应该如何恢复，消除后遗症，重回 健康 生活？ 首先，我必须强调，这时候的患者治疗目的必须变化，需要从治好转变为恢复，二者虽然看似相同，但概念和难易度完全不同，更没有任何医生敢给出保证，因为患者脑细胞的坏死数量是不同，死了就是死了，不可能二次重生。
患者必须改善饮食习惯，少吃高盐、高脂食物，同时需要定时服用阿司匹林和他汀，如果还有其他诸如三高的问题，也要视情况增减药物，二者的作用并不是为了逆转病情，而是为了防止脑梗死的二次复发，这适用于所有脑梗患者，也是患者出院后，医生必须强调和要求的。那么对于后遗症的治疗，除了患者和家属日以继夜的康复训练外，还需要考虑根源（脑区域组织的神经和细胞）。 就拿存在肢体活动障碍后遗症的患者为例，之所以是因为负责运动区域发生了坏死，本来应该努力工作的细胞没有了，那么这部分工作就没有人继续，自然会出现异常，但这种说法其实是比较初级的，如果在具体点，比如说我们在做一件事时，不可能只有一处区域激活，反而会有很多区域被同时激活，这也就意味着哪怕是最基础的思考也需要协同作业，这种协同作业其实依赖于一个范围很广的神经网络系统，也就意味着除了细胞以外，神经也是至关重要的，而且我们的人体存在很多休眠细胞，我们可以理解为储备人员，当相应的神经细胞发生坏死后，我们完全可以通过科学的手段，对休眠的神经细胞进行激活，使患者的后遗症缓解，乃至消失。

脑卒中溶栓科普小知识

1. 溶栓临床护理小知识(溶栓治疗后如何对患者进行护理)
溶栓临床护理小知识(溶栓治疗后如何对患者进行护理)1.溶栓治疗后如何对患者进行护理
(1) 心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。

（2） 有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢 *** 。 另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。

（3） 做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者的皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。 在护理人员的协助下，每2?3小时翻身1 次。

避免局部皮肤长期受压、破损。 （4） 合理营养：饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养。

（5） 保持大便通畅：除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓泻剂或甘油 *** 。 。
2.静脉溶栓治疗的护理有哪些内容
(1)密切观察给药时间及生命体征监测，给予心电、血氧饱和度监 测，吸氧，并遵医嘱调节给药的速度及浓度，做好详细记录。

对于吞咽 功能障碍者，给予鼻伺管置管；对于排尿困难的患者，给予留置导尿。 （2）溶栓后绝对卧床休息，减少搬动患者，避免患者过度变换体 位。

严密观察血压、血氧饱和度、意识状态的变化，最初24小时每 15?30分钟测量血压并观察瞳孔和意识的变化。 （3）皮肤黏膜的观察：溶栓治疗最大的不良反应就是出血，应严 密观察穿刺点有无出血和渗血，有无口腔黏膜、牙龈、鼻出血及皮下 淤血等。

给予口腔护理，会阴护理。保持大便通畅，避免因用力排便 而引起的出血。

尽量避免皮下、皮内、肌内及静脉穿刺，必须穿刺时， 采血后加压按压20?30分钟，必要时加压包扎4?6小时。床头抬高 30°?45° ，避免吸人性肺炎发生。
3.下肢深静脉血栓患者溶栓时的护理要点有哪些
下肢深静脉血栓形成溶栓疗法适用于病程不超过72h的患者，常用的药物有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注或微量注射泵泵注，共 7?10天。

在溶栓过程中应注意以下几点。 ① 用止血带或血压计袖带可阻断患肢浅静脉、微量注射泵泵入溶栓药物，易发生局部渗出、注射针眼处出血、局部淤斑。

因此，对患者静脉穿刺时要求一针见血，避免反复穿刺，拔针后针眼处压迫5?lOmin，注意观察穿刺部位有无血肿、足背动脉搏动是否存在及皮温感觉。 ② 自发性出血是溶栓期的主要并发症，溶栓期间密切观察有无皮肤、穿刺点、牙龈、口腔黏膜、鼻黏膜出血及女性患者月经量过多情况；重视实验室检测，包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，要求PT和APTT控制在正常2倍左右。

③ 溶栓脱落的栓子可能造成肺动脉栓塞，最常见的症状为呼吸困难、咳嗽、咯血、胸闷、冷汗等。溶栓期间需密切观察呼吸、血氧饱和度及血压改变。
4.静脉血栓的护理知识
【摘要】 深静脉血栓属于下肢静脉回流障碍性疾病。

该疾病有三个主要的致病因素，并有一定的发病群体。深静脉血栓的临床表现有多种，主要集中在小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成上。

根据笔者长期的护理经验，本文通过几种体检特征描述了该疾病的临床表现，并重点论述了护理该疾病的要点。 【关键词】 深静脉；血栓；护理 深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。

致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。多见于以下几类人群：（1）长时间制动、卧床者易发生深静脉血栓，如手术后患者，长期卧床可引起血流缓慢，血液黏稠度升高，而发生血栓。

（2）静脉壁损伤后易发生血栓，如静脉输注 *** 性药物，外伤和感染均可造成静脉壁损伤，损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。（3）血液高凝状态易发生静脉血栓，除以上提到的手术因素外，肿瘤、口服避孕药、妊娠都可导致血液高凝状态，引起血栓形成。

下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末梢，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。

无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型。 1 临床资料 本科从2007年1月至6月共行深静脉置管54例，出现深静脉血栓者5例，其中1例PICC置管，其余均为股静脉置管。

经积极治疗，均获得恢复。 2 临床表现 最常见的是一侧肢体的突然肿胀，局部感到疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检有以下几个特征。

（1）患肢肿胀：肿胀的发展程度，须每天用卷尺精确测量，并与健侧下肢对照粗细。（2）压痛：静脉血栓部位常有压痛。

（3）浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发生1~2周后可见浅静脉曲张。如突然出现剧烈疼痛，患肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张发亮，发绀，可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉波动消失，全身反应明显，体温大多超过39 ℃，常常出现肢体静脉性坏疽及休克，成为股青肿。

3 护理 （1）急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °~30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。（2）尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度（一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入）。

（3）严禁 *** 、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。（4）避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

（5）给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。（6）每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。

（7）预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换 *** ，防止褥疮发生。（8）下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

4 讨论 笔者在日常的护理工作中，接触到了一些深静脉血栓的患儿。经过几年的积累，笔者总结了以下的几点经验：（1）每班用卷尺精确测量患肢周长，并与健侧对照。

（2）若发现一侧肢体较对侧更粗，或有疼痛等不适，应立即做CT检查。（3）加强对患儿的心理护理，保持患儿的情绪稳定，使他们乐观积极地接受治疗。

（4）下肢深静脉置管患者，适当活动下肢，以防血栓形成。（5）微泵护理，保证微泵性能良好，严格无菌操作。

（6）恢复期护理：恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，促进下肢深静脉再通和侧支循环建立，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，避免剧烈活动，以不感疲劳为度。

（7）每日监测凝血谱变化，严密观察有无皮肤、黏膜出血征象，静脉穿刺点有无渗血，有无血尿、便血，有无头痛、呕吐，意识障碍等颅内出血情况。

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