冠心病治疗多模式并举格局并未改变——药物支架时代观点引发的思考

冠心病治疗多模式并举格局并未改变——药物支架时代观点引发的思考

多年以来，人们一直为冠心病的治疗进行着不懈的努力。从最早的交感神经节切除、甲状腺切除到药物治疗、冠状动脉旁路移植（搭桥）术、经皮冠状动脉腔内球囊扩张、支架置入、外科微创心肌血运重建，再到如今的经皮冠状动脉腔内置入药物缓释支架，冠心病的治疗方式始终朝着一个方向发展，那就是追求更加安全、更加有效和更小的创伤。作为一名心外科医生，应当科学、客观地看待学科竞争与安全、有效的医疗实践之间的相互关系，正确认识和判断所谓的“药物支架时代”的冠心病外科治疗。

药物支架尚需实践考验

在外科冠状动脉旁路移植手术出现之前，药物是冠心病的主要治疗手段。在上世纪60年代，冠状动脉旁路移植术成为冠心病的有效治疗措施。大量的临床试验证实，外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和糖尿病等比单纯药物治疗具有明显的优势。20世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内球囊扩张术，因为效果明确和创伤小而得到迅速普及，并很快超过外科治疗的应用，但是其极高的再狭窄发生率（30%～60％）使应用受到限制。虽然在经皮冠状动脉腔内球囊扩张后置入支架（金属裸支架）可降低再狭窄的发生率，但再狭窄发生率仍在20％上下。研究者发现，通过在金属裸支架上包被一些化疗药物（如紫杉醇、丝裂霉素等）可以降低再狭窄的发生。20世纪末、21世纪初，这样的药物缓释支架正式应用于临床。美国食品药品管理局(FDA)于2003年4月及11月先后批准Cypher和TAXUS两种药物缓释支架用于冠状动脉介入治疗。

不可否认，早期药物缓释支架的临床试验获得了令人鼓舞的结果，许多心脏中心的医生和患者趋之若鹜。但是，短期的临床试验结果不能用于说明长期的临床意义，药物试验通常要持续5年的时间，但是大部分药物缓释支架的试验数据仅仅有9个月，而且药物缓释支架的良好临床试验结果是基于经过严格选择的病例。也就是说，现在的证据还远远不能证明其能安全有效地用于所有的冠心病患者。至少，目前针对药物缓释支架的临床研究和实践还远未到下结论的时刻。

最近的一些临床证据就反驳了早期的研究结果，“药物缓释支架的远期安全性还不明确”、“除适应证以外使用药物缓释支架可能增加支架内血栓、心梗甚至死亡事件的发生率”。这促使人们开始重新审视药物缓释支架的安全性和适应证。所以说，不是冠心病的治疗已进入“药物支架时代”，而只是又多了一种新的且尚待长远临床实践去证实的治疗技术。实际情况是，尽管现在药物缓释支架的使用迅速增加，但它主要还是用来取代原来的金属裸支架。

药物支架的争议远未停止

值得关注的是，2006年欧洲心脏病学年会(ESC)和世界心脏病学大会(WCC)上公布的两项药物缓释支架的荟萃分析研究提示，药物缓释支架的远期死亡率和心肌梗死发生率较金属裸支架高，这使得药物缓释支架的安全性受到质疑并成为学术界争论的焦点。研究发现，药物缓释支架延迟再内皮化、聚合物涂层导致的局部血管过敏和炎症反应以及支架晚期贴壁不良等，都可能增加晚期血栓事件而引发严重后果。目前药物缓释支架在瑞典的使用率大幅度下降。

3月的《新英格兰医学杂志》中的一篇荟萃分析也显示：药物缓释支架与金属裸支架的远期（随访4年）死亡率、心肌梗死率无差异，药物缓释支架的优势在远期的追踪中并没有显现出来，而在糖尿病患者的亚群中，金属裸支架组的生存率反而高于药物缓释支架组。同一期中的另一篇荟萃分析也显示：4年追踪发现，两种药物缓释支架组患者的血栓发生率均高于金属裸支架对照组。在欧洲大陆上，德国和意大利的研究组在3个心脏中心对药物缓释支架置入者进行了21个月的随访。结果显示，药物缓释支架置入术后有较高的血栓形成率，2,229例患者在成功置入药物缓释支架后，有29例（1.3％）出现支架血栓，其中13例患者因此死亡，两种药物缓释支架的血栓发生率无差异。

2006年年底，FDA就药物缓释支架的安全性等众多问题进行了讨论，并对关于药物缓释支架的非批准适应证应用可增加死亡、心梗风险提出警告。据了解，目前未遵循批准适应证使用药物缓释支架的情况占药物缓释支架总使用情况的大部分（60%~75%）。讨论者一致认为，药物缓释支架若未按批准适应证使用，支架血栓形成风险以及心梗、死亡事件高于批准适应证。一些专家指出，对于某些再狭窄危险极高的患者应该限制药物缓释支架的使用。分叉、重叠支架、血管血栓类疾病等使用药物缓释支架后容易增加支架血栓形成危险，增加与血栓相关不良心脏事件的发生率，而且具有统计学意义上的显著性差异。2007年初，FDA就药物缓释支架使用的安全性等问题作出了声明，指出采用药物缓释支架治疗的患者可能由于支架血栓(支架内有血凝块)而导致死亡和心梗发生率发生较明显的增加。同时，FDA召见了药物缓释支架的两大生产商，令其对所有可能与这一问题有关的信息进行全面的回顾，并提出合理的应对措施建议。同时，建议对目前进行的随机注册研究中正在治疗的更加严重和复杂病变亚组(如糖尿病、急性心肌梗死或多支血管病变，或冠脉分叉、左主干和较长节断病变）患者进行长期随访。

费用也是药物缓释支架使用中一个非常重要的问题。一项来自瑞典的报道显示，使用药物缓释支架的半年医疗费用并没有因为其降低再狭窄率而降低。美国的一项调查显示，单就以药物缓释支架取代目前的金属裸支架，其全国的医疗预少1个百分点。由此可见，应用药物缓释支架的投入很高，在医疗资源相对有限的我国广泛使用药物缓释支架是应该慎重考虑的。

支架与搭桥不可相互替代

冠状动脉旁路移植术和药物缓释支架是两项不能相互替代的技术，二者都有各自的临床应用范围和适应证。1999年ARTSI试验比较了冠状动脉支架置入术(普通金属裸支架)与冠状动脉旁路移植手术对多支血管病的疗效，结果显示冠状动脉旁路移植手术优于冠状动脉支架置入术，1年无事件生存率分别为89％与75％。

药物释放支架在糖尿病组患者中的应用效果也不容乐观。Rao等报道糖尿病患者接受药物释放支架后需要再次再血管化率达到10%～15%，远不及冠状动脉旁路移植手术患者获得的效益。ARTSII的结果显示，糖尿病亚组接受药物释放支架治疗的患者再血管化率为12.6%，而同期的冠状动脉旁路移植术为4.2%。糖尿病多支病变患者，两组的1年死亡率无差异(8%对10%,p=0.6)，但是冠状动脉旁路移植手术组的严重心脏不良事件发生率明显低于药物释放组(12%对27%,p=0.006)，再血管化率也低于药物释放支架组（3%对20%,p

在左主干和/或多支病变中，冠状动脉旁路移植手术仍有优势。在美国，只有18%的左主干和/或三支病变患者选择支架置入。在欧洲，在复杂病变血运重建中，冠状动脉旁路移植手术仍占有主导优势。另外，国际上正在组织三个大规模随机对照临床研究进行多支血管病的药物释放支架和冠状动脉旁路移植手术疗效评估：多支血管病合并糖尿病患者的药物释放支架与冠状动脉旁路移植手术的对比研究（FREDOOM）；左主干和(或)多支血管病的药物释放支架与冠状动脉旁路移植手术对比研究（SYNTAX）；左主干和(或)多支血管病的药物释放支架与冠状动脉旁路移植手术的对比研究（COMBAT）。相信这些研究将有助于明确冠状动脉旁路移植手术和药物释放支架各自的优势和适应证。

冠心病是怎么引起的？冠心病怎样治疗？

烟龄超过30年的46岁廖姓男子，过去1年来常出现胸闷、心绞痛、冒冷汗等症状，就医确诊为“心脏冠状动脉阻塞性疾病”，医生紧急为他进行冠状动脉绕道手术，幸运捡回一命。
1、冠心病的治疗
专家王宇澄表示，廖男到院时出现冒冷汗、不稳定心绞痛情形，经住院及心导管检查后，发现他心脏表面3条血管皆有超过80%至90%严重狭窄，确诊为“心脏冠状动脉阻塞性疾病”，也就是俗称的“冠心症”。
王宇澄说，原本这样的状况可经由置放血管支架而改善，但因廖男的3条血管严重狭窄，必须架设6支支架，即便有健保补助仍所费不_，为了替患者节省费用，并达到更好的效果，于是紧急会诊心脏外科主任刘殷佐，建议患者进行冠状动脉绕道手术。
2、是怎么引起的
刘殷佐表示，因廖男本身是老烟枪的关系，“心脏退化程度几乎是70多岁的老人”，因此恶化十分急促，必须紧急开刀治疗，手术进行约7个小时，术后2天患者便转入普通病房休养。
医生也提醒，血管硬化与年龄、三高、抽烟、心肌梗塞家族病史等有关，建议30岁以上的民众要有定期测量血压的习惯，当发生莫名胸闷痛或呼吸不顺时，应就医接受进一步检查。
此外，若胸痛持续时间较长，甚至冒冷汗，得立即急诊，而糖尿病的患者有胸痛、胸闷、易喘、四肢无力的状况，更是要就医，才不会错失治疗的黄金时间。
3、冠心病的类型
（1）心绞痛
因短暂心肌缺血引起发作性胸骨后疼痛，可放射至左肩、左上肢，持续数秒或几分钟，一般少于15分钟，经休息或服用硝酸甘油多会迅速缓解。
（2）心肌梗死
由于冠状动脉突然堵塞、心肌持久而严垂的供血中断所引起的心肌缺血坏死。
（3）原发性心脏骤停
多由于心肌局部缺血坏死、心电不稳定导致致命的心律失常，突然心跳骤停而死亡．其病前多无明显的冠心病史。
（4）缺血性心肌病
由于长期心肌缺血缺氧，导致心肌纤维化。临床表现为心力褒竭及各种心律失常。
（5）无症状性心肌缺血
在偶然查体时发现有心肌缺血的心电图或心脏彩超的改变，但无任何不适。患者多同时伴有多种动脉粥样硬化的危险因素，如高血脂、高血压、糖尿病等。
4、冠心病的预防
(1)用硬币边缘按压至阳穴，每次按压3一6分钟，每日1次。
(2)双手交替，用拇指指腹揉内关穴，每穴1一2分钟，每日1一2次。
(3)用食指、中指、无名指及小指指腹轻轻拍打胸前区1一2分钟，并沿肋间由内向外做梳理法20一30次，每日2一3次。
(4)用拇指按揉三阴交穴1一2分钟，并用手掌由膝下至内蹂上做揉摩法3一5分钟，每日1一2次。
5、冠心病的调理
（1）按摩足三里治心绞痛
用点按法按摩足三里穴、三阴交穴、曲池穴、关元穴、气海穴这5个穴位，可以健脾和胃，调整血压，提高身体免疫力，防止心绞痛的发作。
（2）按摩耳部防治冠心病
双手食指指腹按顺时针方向在耳甲腔内按揉数圈，然后再按逆时针方向按揉数圈，可有效缓解心悸。力度应由轻到重，以局部有舒适、热胀感为宜。每次按揉2分钟左右即可，每日1一2次。
6、冠心病吃什么好
（1）红色食物
每天可以饮少量红葡萄酒，但不能过量，以50-100毫升为宜。还可适当补充瘦猪肉、牛肉等红色肉类，尤其要多吃羊肉和狗肉，因为羊肉和狗肉属于热性食物，产热量大，能够御寒。还要多吃苹果和西瓜，苹果中的纤维可以降低低密度脂蛋白的含量，每天吃1个，可促进胆汁酸的排泄;西瓜含有大量氨基酸、葡萄糖等，每3天吃一次，1次不得多于80克，可以帮助控制血压。
（2）黄色蔬菜
如胡萝卜、甘薯、浅色西红柿，黄色蔬菜富含胡萝卜素，有助于减轻动脉硬化。尤其是别小瞧胡萝卜，可以做成油焖胡萝卜条、清蒸胡萝卜（加适量醋、冰糖或蜂蜜）、油炒胡萝卜丝、胡萝卜水代茶饮、胡萝卜汁代果汁饮等多种花样，对于冠心病人来说，具有降压、强心、降血糖等作用。还要多食黄豆、大豆等类制品，尤其是大豆，富含蛋白质相当于鱼类、肉类的2倍以上。
（3）黑色食物
黑木耳是冠心病人的首选菜肴。平时要多食黑木耳，但不能过量，每日食用5-10克，因为黑木耳中含有大量维生素，对降低血黏度、血胆固醇有良好效果。还要多吃香菇，因为香菇中含有腺嘌呤，具有降低胆固醇的作用，最好是同鸡肉、猪肉等肉类炖在一起吃，但香菇不能食用过量，每日最多不能超过50克。
（4）绿色蔬菜
如菠菜、韭菜、黄瓜、芹菜、大蒜等，这些蔬菜都含有丰富的维生素和纤维素，可降低人体对胆固醇的吸收。尤其是芹菜，对冠心病伴高血压病人具有降低血压、镇静安神的作用。但在炒这些绿叶菜时，一定要清淡，不能太咸、太油腻。炒菜时放一小勺盐即可，每日食盐摄入量应控制在3-5克，如果过量容易引发高血压、心力衰竭等。
（5）白色食物
如燕麦粉、燕麦片。能有效降低血甘油三酯、胆固醇，每日以食用50克为宜，不能过量。还要多喝牛奶，因为牛奶中含有大量的蛋白质、钙、铁等多种人体需要的物质，能抑制胆固醇的含量，有助于防止冠心病进一步发展。尤其是50岁以上的人，不同程度出现骨质疏松、骨质增生，而牛奶不仅含钙量高、吸收好，对心肌有保护作用，冠心病人应选择脱脂奶、酸奶，每天早晨喝一杯，有很好的促进作用。

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