用超声非侵入法检测中心静脉压

用超声非侵入法检测中心静脉压

瑞士学者报告,在前臂通过浅表静脉进行中心静脉压(CVP)压力超声检查,可不必做静脉导管插入术测量CVP。(J Am Coll Cardiol2007,50:1584)

瑞士巴塞尔大学医院Thalhammer和同事注意到,在危重病人CVP是监测病人血液动力学的基本需要,如果不用中心静脉通路的方法测量将会很有实用性。

压力超声检查技术可使头静脉显影,测量压力需要压迫静脉,压力使静脉相应的部分萎陷。为了确定压力超声测量CVP的可能性。研究者进行了一项探索研究,研究纳入10名健康志愿者。研究者发现,在试验中宽的范围内,在非侵入和侵入测量值间有很强的相关性。

然后,他们继续评价50例重症监护病人,用压力超声从前臂(在心脏水平和在心脏以下水平)测量CVP。

结果显示,非侵入和侵入性测量CVP的差异可忽略。当前臂低于心脏水平时,测量值为-0.1cm H2O,当前臂位于心脏水平时,测量值为-0.7cm H2O。

研究者说,该方法也可能不适合持续监测,但是他们的结论认为,对于急诊病人需要可靠地估算CVP时,这种非侵入的超声测量法还是很有吸引力的。

*** 异物简介

目录1拼音2英文参考3疾病代码4疾病分类5疾病概述6疾病描述7症状体征8疾病病因9病理生理10诊断检查11鉴别诊断12治疗方案13并发症14预后及预防15流行病学16特别提示附：1治疗 *** 异物的穴位 1拼音 yīn dào yì wù

2英文参考 vaginal foreign body

3疾病代码 ICD:T19.2

4疾病分类 妇产科

5疾病概述*** 异物主要表现为 *** 分泌物增多和感染，长期滞留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘘、 *** 溃疡、盆腔脓肿、结石等。在临床上并非少见，可发生于任何年龄，国内 *** 多见，也可见于精神病成人患者；国外正常成人妇女也时有发生。

6疾病描述*** 异物主要表现为 *** 分泌物增多和感染，长期滞留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘘、 *** 溃疡、盆腔脓肿、结石等，容易造成误诊，给患者精神和肉体带来极大痛苦。

7症状体征 1.症状

(1)疼痛和出血：较大的异物，有 *** 性的异物如民间的“坐药”可引起 *** 剧烈疼痛和出血，或玻璃杯、香水瓶等在试图取出时破裂，损伤 *** 壁，也有患者表现为长期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛。一位75?岁的老年病人因患半身麻痹住院治疗，患者主诉白带有臭味及盆腔疼痛达25?年之久，双合诊及三合诊检查发现 *** 内有圆球形物体，其周围颗粒样肉芽组织增生，距 *** 口约3～4cm，盆腔X?线检查时球形物体直径约4cm，遂在全麻下经 *** 取出异物。该 *** 球形物体可能于25?年前放入，用于治疗盆腔组织松弛症。

(2) *** 分泌物增多伴异味：根据异物的性质不同，可引起急、慢性的 *** 炎，表现为 *** 瘙痒、 *** 分泌物增多，伴臭味；或为大量脓、血性分泌物；或反复发作的淡黄色、稀薄、腥味液体排出，由于分泌物长期 *** 或因并发症导致漏尿等，可合并外阴炎，表现为外 *** 甚至大腿内侧出现皮疹，继发感染后，感外阴灼痛，行动不便。

*** *** 异物在发生的当时或短时间内多无任何痛苦，或平时向母亲诉说 *** 瘙痒，未引起重视，或因恐惧不敢告之父母，待 *** 排液增多或出血时才被家长发现而引起注意。因此，门诊遇到 *** 排液的 *** ，病史含糊不清，应想到异物的可能性，尤其是曾按炎症治疗不见好转的，更应引起注意，不能完全相信患者否认的 *** 异物史而草率诊治。

(3) *** 内异物感伴 *** 疼痛：有性生活史的妇女可因异物的大小有 *** 时的异物感，严重时 *** 疼痛，长期异物存留引起瘢痕形成， *** 闭锁，甚至无法 *** 。Lesy?报道1?位21?岁主诉 *** 疼痛和白带恶臭五年的妇女，其 *** 穹隆部形成瘢痕粘连，瘢痕深处有一3.2cm×2.2cm?的塑料瓶帽。

(4)尿痛、尿急： *** 异物压迫膀胱或伴有膀胱结石者，出现尿痛、尿急症状。

(5) *** 异物引起尿瘘或粪瘘等并发症时，临床上可出现漏尿、粪便经 *** 排出或 *** 内阵发性排气现象。

2.体征

(1)妇科检查见外阴及 *** 口周围皮肤黏膜充血，潮红，部分呈湿疹样改变。

(2) *** 窥器检查可发现异物。婴幼儿有 *** 异物，如异物较大且硬者，可在肛诊检查时发现，但质软而小的异物，不易查出，需在全麻下用鼻镜窥视 *** 检查。

(3)见 *** 壁潮红、充血，甚至有溃疡形成，典型的溃疡位于 *** 穹隆部，圆形，边缘不规则，底部有红色颗粒。溃疡边缘新生上皮可脱落。

(4)形成膀胱 *** 瘘及直肠 *** 瘘者， *** 壁上可见瘘孔， *** 内有尿液及粪便污染，个别病人瘘孔较小或部位隐蔽，需经辅助检查确诊。

(5)长期慢性炎症使 *** 黏膜肉芽增生，形成息肉；炎症进一步发展并伴感染时，可形成 *** 狭窄、粘连，甚至可发生 *** 部分闭锁。

(6)当有异物存在时， *** 中常存在混合菌群，如 *** 嗜血杆菌、萘瑟淋球菌、衣原体、支原体、解脲支原体、滴虫等，通过分泌物涂片染色或培养才能确诊。

8疾病病因 1. *** 异物的来源

(1)异物由他人塞入：如手术或治疗时遗留的棉球及纱布等；为增强性 *** ，由 *** 将玻璃杯、杜松子酒瓶、饮料瓶、金属珠宝盒等塞入 *** 。

(2)自行塞入：常见于婴幼儿出于好奇心或企图解除 *** 瘙痒等，将异物塞入 *** 。丁淑珍报道的9?例婴幼儿 *** 异物，年龄3～10?周岁，均智力正常，其中由年龄相仿的儿童塞入 *** 者3?例；由精神失常的成人塞入 *** 2?例；自己塞入2?例；不明原因2?例。

2. *** 异物分类?误入 *** *** 内的异物种类颇多，常见的有：发卡、火柴棍、花生米、玉米粒、黄豆、麦粒、自行车滚珠、香烟过滤嘴、小石头、塑料笔帽、麻秆、别针、小母子扣、短塑料绳、玻璃安瓿、金属香水瓶盖等。成人有为寻求性 *** 自己将黄瓜、橘子、洋葱、香水瓶、阳物模具等塞入 *** ，最终无法取出，或由于疏忽将避孕用具遗忘在 *** 内。

9病理生理 1.塞入异物用于治疗目的?如 *** 手术后遗留的纱布，用于压迫或止血； *** 内放置子宫托治疗子宫脱垂的病人，长时间未取出时，导致 *** 菌群的变化和急性炎症反应。

2.用于避孕的 *** 异物?将避孕套、 *** 隔膜、宫颈帽等遗留于 *** 内。

3.用于堕胎或引产?民间的“坐药”可对 *** 黏膜产生腐蚀作用，有的未婚先孕的女孩自行堕胎，将各种异物放入 *** 。

4.性 *** ?由 *** 或自行将各种异物塞入 *** ，在酒醉时较易发生，多见于生育年龄妇女也有发生于老年妇女。Asrtid?Novak?报告3?例老年妇女的 *** 异物，其中一位为81?岁，因 *** 疼痛急诊来院，从其 *** 内取出一个塑料制 *** 样异物，她自己承认每周用该物 *** 1～2?次；另一例69?岁妇女 *** 内有一玻璃酒杯，7?年前丈夫由于无法 *** 而用酒杯替代，事后该夫妇未能将其取出，而其丈夫禁止她求医，直到丈夫去世后她才来就医，切开后无法将玻璃杯完整取出，只能将碎片逐一取出。

5.异物由其他部位侵入到生殖道。

10诊断检查 诊断：诊断的依据：

1.有异物塞入 *** 的病史，或可疑 *** 异物史。

2.临床表现为 *** 分泌物增多，呈脓血性，水样，伴臭味。

3. *** 指诊可探及 *** 内异物，有性生活史妇女经 *** 检查即可做出诊断。

4.必要时作B?超、X?线、CT?等辅助检查。

5.一般无全身感染的症状或体征。

6.生殖道局部的炎症可经分泌物涂片、培养或PCR?等确诊。

7.幼儿有些小而软的非金属异物诊断较为困难，国外有用小儿 *** 镜检查以确诊。我国尚无小儿 *** 检查的专用器械，常用鼻镜代替。

实验室检查：

1. *** 分泌物涂片?查找滴虫、念珠菌及其他病原微生物，以确定感染的类型。 *** 异物容易合并感染， *** 分泌涂片检查有助于诊断及治疗。

2. *** 脱落细胞学检查?协助诊断炎症反应，排除恶性肿瘤，如婴幼儿应排除宫颈和 *** 的葡萄状肉瘤。

3.亚甲蓝试验?目的在于鉴别膀胱 *** 瘘、宫颈 *** 瘘或输尿管 *** 瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。方法为将200ml?稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经 *** 壁小孔溢出者为膀胱 *** 瘘；蓝色液体经宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘； *** 内流出清亮尿液，说明尿液来自肾脏，属输尿管 *** 瘘。

其他辅助检查：

1.X?线摄片检查?根据异物性质，有时可见不透明阴影。

2.膀胱镜检查?能了解膀胱内情况，有无结石，炎症，特别是漏孔的位置和数目。

3. *** 灌洗?常用于 *** 或少女， *** 灌洗不仅能改善 *** 环境，有利于 *** 炎的治疗，同时小的异物也可被冲出 *** ，以明确诊断。来自密歇根大学儿科及青春期妇科的临床报道综述了1996～2000?年青春期前有异常 *** 排液者31例，平均年龄6?岁， *** 排液持续时间13?个月(1～42?个月)其中15?例需排除 *** 异物，占52%，7?例 *** 灌洗者有2?例发现 *** 异物，10?例行 *** 镜检查未见异常，作者认为 *** 灌洗可作为常规方法排除 *** *** 异物。

4.静脉肾盂造影?静脉注射76%泛影葡胺后，于5，15，30，45min?摄片，以了解双侧肾脏功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管 *** 瘘。

11鉴别诊断 1. *** 炎

2.宫颈炎

3. *** 蛲虫感染

4.生殖系统恶性肿瘤

12治疗方案*** 是富有弹性的肌性管腔，其上端比下端宽阔，并且 *** 黏膜有许多横行皱襞，平时前后壁紧贴，因此一旦异物进入 *** 很难自行脱落，

1.取出异物?取出异物的方法，随患者的年龄和异物的大小、位置、形状不同而略有区别。

(1)经 *** 取出：年长儿童可用手指伸入 *** 勾出异物，或采用小号窥器直视下用钳镊夹取异物，成人可直接在窥器直视下夹取异物。Emge?报道用产钳顺利取出 *** 异物：一个橘子。取尖锐异物时应使异物长轴与 *** 纵轴平行，异物锐端朝向 *** 口，以防损伤黏膜组织。

(2)肛诊推移法：年幼儿童可在肛诊手指指导下，用止血钳或小刮匙伸入 *** ，将异物推挤出来。

(3)鼻镜：以鼻镜扩张幼儿 *** ，钳镊夹取异物，幼儿如不能合作，可行氯胺酮静脉麻醉。鼻镜茎叶长约3cm，能抵达 *** 下段。在1%的丁卡因(地卡因)表面麻醉下，鼻镜扩开 *** ，然后以小刮匙套取异物局或卵圆钳取出异物。简单方便，不引起损伤，易于在基层医院推广使用。

(4)宫腔镜直视下取出异物：由于鼻镜较短，又无光源，有时难以达到诊治目的，有用宫腔镜取 *** *** 异物的报道：术时需局部黏膜麻醉，用1%的丁卡因（地卡因）棉片在 *** 口处贴敷，5min?后再进行镜检。取膀胱截石位，常规消毒外阴，5%的葡萄糖液500ml?加入庆大霉素16?万U?冲洗外阴。将宫腔镜涂以滑润剂缓缓插入 *** ，然后以左手拇指、示指持于棉球压迫外阴，防止液体外流，使 *** 膨胀，在宫腔镜直视下全面观察病理改变，根据病情作必要的治疗，如取异物、取活体组织检查、冲洗及涂药等。

(5)显微 *** 镜：Parker?于2000?年报道用小直径的trocar?鞘套加上2～3mm内镜，以生理盐水作膨宫液，可窥视整个宫颈及 *** ，发现小的异物如彩色蜡笔等，并可在直视下治疗，用于青春期前儿童 *** 疾病的诊断和治疗，操作简单，损伤小，易于接受。

(6) *** 灌洗：可将尿管插入 *** ，用40%紫草油反复加压冲洗 *** ，有时小的异物如沙砾、麦粒等可被冲洗液冲出，并有消炎作用。

2.局部治疗?异物取出后应按 *** 炎作常规处理，用0.5%～l%的醋酸液 *** 冲洗，或1/5000?高锰酸钾溶液冲洗 *** ，或5%碘伏擦洗 *** ，或局部涂红霉素软膏。可疑水蛭鉆入 *** 者，常常仅见 *** 黏膜充血及小出血点，可给局部涂红霉素软膏，口服消炎药物治疗。如果为炎症性出血或化验查到滴虫者，甲硝唑(灭滴灵)0.2g?溶解后放入 *** 1?次/d，连用7?天。合并其他特异性 *** 炎者按相应的治疗原则处理。极少数 *** 侧壁有息肉状物，应取出后病理检查。病理检查为 *** 葡萄状肉瘤，需化疗及行根治性手术。

3. *** 手术修补术?凡有尿瘘及粪瘘形成者，均需手术修补，手术修补的原则：

(1)一般应等待3～6?个月，待炎症消退、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。

(2)膀胱内有结石伴炎症者，应在控制炎症后行取石和修补术。

(3)对月经定期来潮者，应在月经净后3～7?天内手术。

(4)必要时术前给地塞米松，促使瘢痕软化。

(5)术前3～5?天用1/5000?高锰酸钾液坐浴，粪瘘修补者术前3?天进少渣饮食，并口服抗生素诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌。

(6)尿瘘修补术后需留置导尿管7～14?天，保证膀胱引流持续通畅，防止发生尿路感染，粪瘘修补术后服用阿片堿，控制4～5?天不排便。

4. *** 粘连分离术?长期留置 *** 内的异物可造成 *** 粘连或部分 *** 闭锁，应予手术分离。Le?SQ?报道一位21?岁女性主诉 *** 困难及分泌物恶臭5?年，两年来因不孕症多方求医，检查发现 *** 后穹隆有触痛性团块， *** 中段有环形肉芽组织增生，肉眼组织顶端有小孔排出脓性分泌物。 *** 超声证实后穹隆有5.4cm×5.0cm×5.1cm?的混合性包块；尝试从该孔注入造影剂，显示 *** 内圆柱形物体轮廓，未见子宫及输卵管，盆腔MRI?提示一3.8cm×2.8cm?杯形物体，其外包绕较厚的液体及软组织，由此确定异常 *** 穹隆是由异物及包绕异物的肉芽组织增生所形成。遂瘘口切开并扩张，见大量恶臭分泌物排出，分离周围增生组织，将深埋其中的塑料瓶盖(3.2cm×2.2cm)取出，切除多余的瘢痕组织，使 *** 顶端加宽加深。术后放置 *** 模具以防再次粘连，该例患者对于异物的存在无任何记忆，长期肉芽组织增生包绕使 *** 上端闭锁，瘘孔的形成是其外观看似宫颈外口，诊断较为困难，需借助辅助检查如盆腔MRI?等。

5.剖腹探查术? *** 异物所致的并发症中，大多数经 *** 手术即可解决，极少数者须剖腹探查，如 *** 异物导致的盆腔脓肿，阔韧带脓肿，输尿管 *** 瘘等，或曾经行剖腹手术时异物遗留于 *** 顶端。Hemelt?报道一位70?岁妇女因 *** 脱垂经腹行骶骨 *** 固定术，术后自述慢性盆腔痛及大量 *** 排液。盆腔拍片提示一“针形”物质为于 *** 断端，即行剖腹探查取异物，发现是一小段医用棉签由于疏忽遗留于 *** 断端。Binstock?报道该患者 *** 内有一4cm?坚硬物体，在全麻下取出，是一个气雾除臭剂的盖，因该患者同时合并输尿管 *** 瘘、膀胱 *** 瘘及直肠 *** 瘘，故剖腹行输尿管膀胱吻合术和膀胱 *** 瘘修补术，以及经 *** 行 *** 壁修补术。

6.治疗中毒性休克综合征?强化的支持治疗是抢救成功的关键。

(1)初期以补充液体和电解质开始，并监测中心静脉压、肺楔压和尿量以指导治疗。

(2)及早进行实验室检查和病原菌的培养。

(3)血压过低时可应用多巴胺；纳洛酮可以通过拮抗内啡肽作用来纠正低血压。如果出现成人呼吸窘迫综合征，需机械通气；出现肾衰时，需要血液透析。

(4)确诊后及早应用皮质激素可减少疾病的危害和缩短发热病程。

(5)虽然金葡菌不存在血循环中，还是应该用耐β内酰胺酶的抗生素如萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯唑青霉素)或甲氧西林(甲氧苯青霉素)静脉点滴或肌内注射，如果对青霉素过敏，可改用万古霉素500mg。有肾损伤时必须减少剂量。

13并发症 最常见的并发症有：

1. *** 瘘

2.易位进入邻近器官?进入膀胱可形成膀胱结石；或穿透 *** 穹隆进入盆腔，形成盆腔异物，阔韧带异物等。

3.盆腔感染、脓肿形成

4. *** 粘连、部分 *** 闭锁

5.宫颈瘢痕

6.中毒性休克综合征(toxic?shock?syndrome，TSS)

14预后及预防 预后：并发中毒性休克者有3%～6%的病死率。

预防：对于有 *** 出血、分泌物增多、 *** 异物感及尿急尿痛的就诊患者，尤其是 *** 应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。

15流行病学*** 异物在临床上并非少见， *** 异物可发生于任何年龄，国内 *** 多见，也可见于精神病成人患者；国外正常成人妇女也时有发生。

16特别提示 对于有 *** 出血、分泌物增多、 *** 异物感及尿急尿痛的就诊患者，尤其是 *** 应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。

治疗 *** 异物的穴位 膀胱

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