别到生命垂危时才考虑肝移植

别到生命垂危时才考虑肝移植

北京友谊医院器官移植部主任张忠涛近日接受采访时说，目前不少患者对肝移植手术的认识存在误区，一些患者由于错误信息的误导，或者错过最佳治疗时机，或者在不适宜的情况下选择了肝移植，结果造成经济乃至生命的不必要代价。

“肝移植关键是要看准时机，不能过早也不能过晚。”张忠涛说，肝移植项目在我国开展较晚，许多人对肝移植并不完全了解，由于老百姓对肝移植存在着恐惧心理，往往是在反复内科治疗无效、生命垂危时才考虑进行肝移植，这就很可能错过最佳移植时期。一般情况下，如果患者已经发展到了住院依赖期，即每隔一段时间就需住院接受保肝和支持治疗，就应该接受肝移植了。

张忠涛说，患者是否适合进行肝移植手术因人而异，对于那些肝病发展到晚期，其他脏器尚属正常，或是肝病严重影响生活质量的患者，建议进行肝移植；而对于肿瘤直径较大，或已出现癌症肺转移、全身骨转移的肝癌患者而言，再进行肝移植则极易复发，效果不好。

据了解，肝移植的花费对于大多数百姓来说，的确是一笔不小的数字。接受肝移植手术从入院检查到手术直至出院，一般需要20~25万元，手术后用药每月还需要几千元到万元不等，有些重症患者的费用甚至还远高于此数。

“暴走妈妈”割肝救女的"暴走"是什么意思、什么来历?

暴走一词的意思是形容机体或者生物的失控（多半是精神）从而导致的近乎于野兽一样狂暴的行为，也有一层意思是说这人的瞬间爆发力很强，造成的破坏也比较骇人。而暴走一词用作这一层面意思和最早出现在电视媒体的时间已经无从考究，从1988年东映?6?4东北新社出品的动画《 机动警察 》中的第五话的标题就已经有了“暴走”这两个字，而暴走在这里的用意也的确是失去控制的X10型机器人。但是，当时的字幕并没有采用“暴走”这一词。 介于《eva》对“暴走”一词的推广作用，这一段解释特别的保留下来。我们可以确定的是，在早于《eva》的时间，很少有人把失去控制从而导致的近乎于野兽一样狂暴的行为叫做“暴走”的。 “暴走，这个词最先出自1994年的TV动画（EVA 新世纪福音战士）中，是形容机体或者人的失控从而导致的近乎于野 暴走一词于EVATV版14集2分48秒第一次出现兽一样狂暴的行为，也有一层意思是说这人的瞬间爆发力很强，造成的破坏也比较骇人。（有点残忍本性爆发的感觉...）经典的画面就是初号机对第三使徒的初次暴走和对第十四使徒的觉醒暴走，后来被动漫fans广泛应用。比如说：“竟然敢这么说XXsama，我要暴走了~~~”一般在动漫或者动漫轻小说中多为出现，例如某些主角在危难的情况之下出现了比较反常的举动，而这些举动在某些时候都是他们为了保护自己而启动的本能力量，当然也不排除外在的力量因素。此外，动画EVA是使用“暴走”这个词语最先出现于公共媒体的。也就是最先由eva这部动画创作出“暴走”这个词语。后来通过动画被国内引用。用于一种高强度的徒步运动。后面的附带释义均为该词语进入中国后或者在日本作品内容中的引申义。并非词源本意。而在大部分ACGfans中基本认可“暴走”一词作为疯狂状态的代称，而作为类似定向越野的长途徒步旅行运动，使用该翻译有失偏颇。” 引证 1996年版的现代汉语词典，P49-P50 "暴"字下面并未收录“暴走”词条。 2004年版的现代汉语词典，附录收录了“纯平面电视”“代孕妈妈”“干细胞”“转基因”等今近年才出现的新名词。但却没有收录“暴走”一词。2005年版本的现代汉语词典第五版亦未收录。 以上可证明“暴走”一词为外来词并非中文原生词语。 作品出现年份引证 参见 《机动警察》（日原片名：机动警察パトレイバー），是结城正美原作，押井守和吉永尚之监督的一部以机器人警察维护社会治安为题材的动画作品。与1988年由东映?6?4东北新社出品，剧集总数：47（TV），OVA（7+16），Movie（3），MiniPato（3）。 （漫画原作并没有出现“暴走”这一词汇。） 参见 《新世纪福音战士》（日语：新世纪エヴァンゲリオン；英语：Neon Genesis Evangelion），是日本动画公司GAINAX的机器人动画作品，由庵野秀明导演，于1995年在日本首次放送，共26话，并于1997年上映了两部剧场版《死与新生》与《THE END OF EVANGELION》。 2007年，更开始了全新四集新剧场版的计划，其中第一集《序》已于2007年九月上映。 参见 《THE KING OF FIGHTER 97》 在1997年日本游戏动漫作品，格斗之王97中，八神庵会在特定条件中进入失控并且那威力增加的状态，这里也使用了“暴走”一词来描述该状态。 参见[释义二：运动方式] 所引证内容均为大部分旅游网站编辑借用于该词条命名一种徒步旅行项目。而这些资料的来源日期大部分于2006年后。同时，在1995-1997年中这种运动并未被国内大众所认识。 引证 参见暴走族一词条，暴走族是一种类似“汽车俱乐部”的日本次文化，指的是一群喜欢改装（通常是违法改装）摩托车和汽车的年轻人所组成的集团。 日语原文 暴走族 假名 ぼうそうぞく 罗马字 ]Bosozoku 日本流行文化引进的和制汉语 词条 20世纪末起，由于日本电玩、漫画、流行大量进入中文圈，也有许多词开始在汉语打开知名度。如“暴走（失控）”一词因新世纪福音战士而进入ACG迷的生活圈，而“达人（专家）”一词也开始经常出现在报章、杂志上。 一般来说这个时期进入汉语的和制汉语词由于时期尚短，社会仍持保留态度看待，只将他当作一种“流行用词”，并没有真正将他视为“汉语”的一部分。但部份用来描述社会现象，无法准确翻译成中文的和制汉语，如“暴走族”、“援交（援助交际）”、“少子化”，已经成为理所当然的汉语，经常被新闻媒体采用了。 综上所述，证明“暴走”一词用于本释义的场合比用于释义作为运动名称的场合要早。释义一为本词条的词源。 [编辑本段]【释义二：运动方式】 暴走，是一种高强度又简单易行的户外运动方式。据了解“暴走”源于美国，风靡欧美，流行于韩国，日本，香港等地，是一种新时尚，新运动，目前世界上暴走一族大约有七千万人。所谓暴走，指的是选定一条路线，沿着路线徒步或驾车行走，时间由一日到数日不等。暴走其实也是极限运动的一种，它挑战着人们的心理素质和身体素质，但暴走又不像登山野外探险等极限运动那样需要投入较大的经济代价去购买设施，它的最低限度只需要一双好鞋和一瓶水，外加几块面包就可以成行了。暴走，是现在出现的新词，带有远足旅行的意思，但在许多地方都与普通的旅行不同。它的出现，给现在处于一种生存、兴趣状态下的人群分出了类型——“暴走族”。驴族，机车野营族等都是属于暴走族，都是指的有明确旅游、探险方向，有丰富的旅游探险知识，并用自己的双腿或自行车、摩托车、越野车等交通工具亲身实现旅游探险的人。他们一般是独自或者结伴出行，在出发之前，会定制比较具体的行走方案，并准备充足的物品，包括生活用品、遇险用品、食物等等。他们所去的地方一般交通不发达，处于待开发或者半开发状态，风景很有特色，对人的体质、意志和知识储备都有相当的考验。 暴走现象的出现，应该是自然人性的一种回归和外显，体现了人们对水泥钢筋都市的反叛，以及对大自然的向往和不懈追求。真正的暴走族，是坚持人与自然和谐发展的绝对拥趸者和实践者，非常值得尊敬！“宠物”暴走：这种添加法非常简单，只要在每天暴走时带上你的宠物狗就可以了。让宠物狗在前面不停地奔跑，自己也跟随着它们不停地奔跑。 伴侣：宠物 健康红利：这项“被动”的奔跑方式，能够达到疾步行走的功效。更重要的是，宠物能增添你运动的乐趣。有宠物的陪伴，单调的暴走也变得更容易坚持了。喜爱宠物的朋友，通过这种有趣的奔跑，更多地消耗体内的卡路里，从而使自己的体型呈现出更加诱人的风采。 雨中暴走： 这项添加法最适合感性而且爱好运动的女性。在天气适宜的金秋，穿上防水的休闲衣裤，选择一条安静的小道，享受雨中疾走的闲情逸致。 健康红利：一场毛毛细雨，不仅可使树更青、草变绿、路更洁，而且能消除尘埃，让空气更干净、更清新。雨前阳光照射和细雨滴洒时产生的大量负离子，有“空气维生素”之誉，能松弛神经，降低血压，加强新陈代谢。雨中疾走还是一种很好的健脑活动，有利于大脑由紧张趋于平静，也就是人们常说的心理和精神的调节。 阳光暴走： 在这个追求美白、防晒的时代，阳光暴走颇有些“叛逆”，阳光孕育了生命，对人体的健康尤其重要。选择阳光伴侣的女性可以在早上6～10时，下午4～5时进行暴走。尽量避免上午10时～下午4时这个时段，因为这时的紫外线最强，容易对皮肤造成伤害。此外，运动的时间不宜过长。 伴侣：阳光健康红利：晒大阳能促进人体的血液循环，增强人体新陈代谢和免疫功能。接受适量的紫外线照射能促进维生素D的合成，维生素D有助于骨骼和牙齿的健康，调节身体中的钙、磷代谢。此外，日光照射可以使人情绪高涨，愿意从事富有挑战性的活动。上午光照半小时对经常精神萎靡、有抑郁倾向者效果尤其明显。 音乐暴走： 行走单调，所以难于坚持。但如果配上MP3，根据自己的心情，挑选不同的音乐陪你暴走，单调的城市路途也会增添了不少趣味吧。不过小心，耳朵听着音乐，更需要注意来往的车辆，最好选择比较僻静、车辆少的路线。 伴侣：音乐健康红利：自然界都有着一定的规律和一定的节奏，而人类自身同样也有着节奏，音乐的节奏就是从人类的生活节奏当中抽象出来的。恰当地选择不同类型的音乐，对于人体就能有生理和心理的调节治疗作用。在生理作用方面，音乐可以调整睡眠，缓解疼痛，协调神经生理功能，提高全身生理运动机能；在心理方面，音乐可以释放负性情绪，引导身心放松，改善注意力、判断力和记忆力，振奋精神。 器械暴走： 利用部分器械使暴走过程强度更高、难度更大、乐趣更多。现在全球最新流行的“弹跳跷”就是这样的器械。穿上每副重达7~8公斤“弹跳跷”，增加暴走过程的强度和难度，穿上能够使人轻松跳跃高度达到1~2米的“弹跳跷”，增加暴走过程的乐趣。伴侣：器械 【暴走的效用】 ①.身体更年轻：暴走能让人体的生物细胞呈现出“年轻化”的趋势，它创造了一种忍耐力，对于身体器官有着积极的维护作用，让我们看上去更年轻。②.增加性乐趣：通过这项健身运动，它能够促使人们在性生活中充满积极性，从而会大大增加你的“性致”，甚至爆发出许多性感的新姿态。 ③.抗忧郁：这项流行的健身方式，具有极为明显的抗忧郁症功效，有时甚至比一般的心理治疗更为有效。难怪人们会用疾步行走替代服用神经药物，它能够降低患者对于精神压力而产生的恐惧感。④.激活免疫力：能够增强人体对一些传染性细菌的抵抗能力，甚至更好地防止癌症的发生。⑤.瘦身：一个体重为50公斤的女性每天进行一个小时的暴走后，能够消耗300到550卡路里。 【暴走常识】 初级暴走：找个空闲时间，大街小巷满街串，直到饥肠辘辘、脚板疼痛难忍再打道回府。 中级暴走：徒步快速行走约45分钟，路程4公里以上，平均每分钟要大步走120步。这样每次暴走结束，身体都会稍微出汗，微循环加速，身体觉得难以形容地舒适。 高级暴走：七天长假，一定要计划好路线。在行走过程中一般平均每小时休息十分钟，山路每三十分钟休息十分钟。可以自由选择此前人迹罕至的旅游地和线路，欣赏到正常旅游团所无法见到的美景。 体验人群：暴走族，三夫俱乐部的会员年龄从５岁到６５岁，比较集中的是２０岁到４０岁这一年龄段，通常都是集体行动，年龄不是大问题，安全才是第一位的。安全系数：参加专业俱乐部组织的活动一般来说都是很安全的。俱乐部会派出专人组织探路，制定详细的活动计划，并做好物质准备，并有领队员带队组织。暴走装备：“工欲善其事，必先利其器”。要想暴走，准备工作一定要做到位。着装以柔软舒服为原则，选择一双合脚的跑鞋或登山鞋、防水防寒服、专业或休闲帐篷、炉具、睡袋、背包等一系列户外用品。如果实在没经验，可以找一家成规模的野外用品商店进行咨询。购物指南：老暴走们一般去北京的几家户外用品商店买，如旗云、雪鸟、桑温特、中双、三夫和咯纳斯等，有一些装备（主要是衣物）也可以去秀水和三里屯等服装市场买。暴走前夜：选择在夜晚睡眠质量较好的次日清晨或者双休日实行暴走计划。常见病：蚊虫叮咬、中暑、冻伤、高原反应、外伤。对策：自备小药箱和常见病解答手册。虽说轻伤不下火线，可是关键时候该撤就撤，别犯个人英雄主义的错误。暴走前辈警告：经常会发生食品准备不足的情况，这时候就不得不找野菜充饥了，所以长途暴走要多带些牛肉干一类的食品。乐趣所在：既像旅游又像探险，像赶火车一样的走走走，边走边聊还能结识形形色色的朋友，沿途的美景同样能尽收眼底。 [编辑本段]【释义三：游戏术语】 暴走，在多款游戏里都出现过，比如三国志系列的游戏、罗马全面战争等。游戏中，大象兵如果遇到火、战马披挂的奇怪的装饰或其它强烈刺激它们的东西时，就会不受人控制，疯狂的乱跑，这时不分就敌友全部踩踏过去，会造成很大的损失，一般这时操纵大象的士兵会用利刃刺入大象的头部（类似于斗牛）将其杀死。 在多款日式单机游戏以及网络游戏当中也存在“暴走”技能，效果通常以显著全面提升各项数值为主。 拳皇系列游戏里的八神也会暴走。暴走以后，攻击力、速度、攻击判定均有大幅度提升。八神暴走的原因是因为家族与大蛇一族所定下的"血之契约"导致体内拥有大蛇之血而产生的一种无意识的狂暴境界.并不是如同港漫中所说的是因为龙二打入其体内的力量液体而引发暴走的.(港漫误导人啊!!!!") 暴走八神虽然只有在97出场，但是人气也是很高。 （画外音（拳皇角色莉安娜）：暴走这招我也会啊！干嘛只说八神！！） DNF地下城与勇士中狂战士有“暴走”这一技能，在20秒内力量大幅度上升，速度、抗性上升，但减少智力、物魔防，双暴流即“暴走”技能和与暴走有同样增益效果的技能“血气分流”，以达到类似无冷却时间的持续暴走状态，但后者会损失一定比例HP。 在新版dota6.61及以上版本中，在较短的时间内连续杀了对方五个英雄，就会出现暴走（Rampage）的背景叫声。

什么是器官移植？

肾脏移植开创了人类历史上器官移植的先河，是器官移植的范例。自1952年米雄大夫开始首例人体肾移植以来，目前人类已进行了20万例左右肾移植，5年存活率超过80%以上。

正如家中的“下水道”是用于排除各种污水的装置一样，肾脏在人体内也起“下水道”的作用。其主要生理功能是清除人体血液内的各种有害的代谢废物和毒物，一旦此“下水道”的功能已不可逆地丧失，人体的毒物和废物将急剧堆积，患者最终死于“尿毒症”。

随着肾移植术的不断发展，目前认为：任何原因的肾脏疾病，发展到不可逆性肾功能衰竭阶段后，若患者其他脏器功能良好，均应进行肾移植。在肾功能已衰竭后及移植的肾脏恢复功能前，一种叫人工肾的机器可完全代替肾脏的功能，即定期把患者的血液引入人工肾，由人工肾清除了血液内的毒物后，再将已净化后的血液重新注入患者体内。目前，人工肾不但可以完全取代肾脏，而且已成为由于各种原因（如缺少手术费用、缺少可用于移植的肾脏等）不能进行肾移植的患者维持生命、长期生存的一项措施。遗憾的是，一台几百千克重的、插满各种管道的机器，现在暂不能植入体内。因此，要想让不可逆性肾功能衰竭的患者像正常人一样学习、工作、生活，必须进行肾移植。

目前，据估计我国每100万人口中就有100多名终末期的患者需要肾移植，那么，想一想，我国12亿多人口中，大约有多少正挣扎在死亡线上等待肾移植的患者呢？须知，由于肾脏来源有限及患者经费不足，我国目前最多能进行3000例左右肾移植。器官来源不足，这也是当今极少数犯罪分子要偷器官的原因。肾移植面临的第二个问题是：为了防止肾移植后强烈排斥反应，需长期应用抑制排斥反应的药物——免疫抑制剂，而强有力的免疫抑制剂的应用，同时又抑制了机体对产生肿瘤细胞的“免疫监视作用”，因此，5～10年后，恶性肿瘤的发生率较高。

对策：第一，用早产儿死后的肾脏，不但增加了肾脏的来源，也减轻了排斥反应；第二，加强开发可植入体内的人工肾。

1967年12月，南非开普敦市某医院，一位52岁的犹太商人因各种治疗无效已进入心力衰竭的终末期，患者、大夫、护士似乎都在等待着“死亡之神”的降临；同时，一个22岁的姑娘因车祸造成的严重脑外伤，不可避免地走向死亡。这两件事时间上的巧合，加上该医院先进的设备和力量，年轻的巴纳德大夫果断决定：把因脑外伤而死亡的姑娘完好的心脏移植到犹太商人身上！由于双方家属的同意与支持，人类翻开了向“死亡之神”挑战的新篇章……术后，患者尽管因强烈的排斥反应和感染而死亡，但首例心脏移植毕竟是医学史上一个重大进展。随后1年内，世界各地进行了约100例心脏移植，患者都因强烈的排斥反应或严重的感染很快死亡，心脏移植跌入低谷。

直到1978年，新一代强有力的免疫抑制剂环孢霉素问世后，才又把心脏及其他各大脏器的移植再次推向一个新的高度：到1991年，全世界216个医疗中心共完成了18000多例心脏移植，仅1990年1年，全世界就完成了3054例心脏移植。目前，全世界心脏移植估计已完成了40000例以上，1年成活率已接近90%，5年成活率已超过75%。

心脏是一个时刻都在搏动的器官，它的主要生理功能和一台水泵完全一样：即源源不断地把血液“泵”入机体的各个组织和器官。若心脏的“泵”血能力不足，不能满足各组织、脏器代谢水平的需要，则称为泵衰竭或心衰；若心脏一旦停搏，只需几分钟，脑组织将出现不可逆性死亡，意味着生命的终结。而许许多多心脏手术的前提是：心脏必须完全停止搏动。道理很简单，手术刀无法在一颗跳动着的心脏上准确地切开一条大夫们所需的切口；任何大夫也无法在不断跳动着的心脏上进行精细的外科手术操作。那么，怎样解决上述矛盾呢？事实上，在使心脏停搏前，一种叫“体外循环机”的机器已代替了心脏的泵血功能，从广义上讲，这种“体外循环机”就包含了一颗大的“机械心脏”，由它暂时泵血到各个器官，在整个心脏手术过程中，泵血功能得以延续。

那么，有没有更微小的人工心脏呢？

1982年12月2日，世界各国心脏科大夫都屏住了呼吸，把目光聚焦于美国某医院：一中年人因意外的车祸，心脏受到了严重的损害，患者生命垂危。由于患者其他脏器完好，医疗小组决定：给该患者植入一台名叫“贾维克7型”的人工心脏！术毕，“贾维克7型”开始进入工作状态，患者情况逐渐好转，开始靠这台人工心脏维持生命。世界各地的大夫们惊呼：“这是现代医学的胜利！”“各种微型化的人工脏器在不久的将来一定会纷纷进入人体！”

然而，10多天后，患者开始出现肾功能衰竭，随着时间的推移，肺、肝等多器官功能也开始衰竭，术后第112天，患者死亡。在这112天中，“贾维克7型”人工心脏正常搏动了1300多万次！它以事实证明：人工心脏是完全能代替心脏的！尽管“贾维克7型”的一部分——推动血液的气泵始终是放在体外，是靠几根管子和体内的人工心脏连在一起的，但我们已有理由相信，体积仅有拳头大的人工心脏，一定会很快进入人体。目前，在德国的一些大的心脏中心，一些原本是只能长期卧床的严重的心脏疾病患者，已能背着一个比肥皂盒大2倍的人工心脏在病房的楼道内四处跑动。理所当然，临床大夫下一步的目标就是：将体积进一步缩小的人工心脏植入患者体内，使患者能像正常人一样外出活动。

同种异体原位移植术自1963年成功地应用于临床以来，经过30年的积累，取得了十分瞩目的成就。截至1992年底，全世界共有157个肝移植中心，1990、1991、1992三年中共完成肝移植手术26371例，其中美国的74个中心共完成15842例，其他国家的83个中心共完成10529例，3年完成率稳定在70%左右。其适应对象包括各种原因引起的肝脏损害。在这些中心里，肝移植也和腹部其他大手术一样成为常规手术，救治了大批以往无法救治的病人，并有许多精彩的记录。

到1992年底，术后成活11年以上的42例，其中1例术后已存活22年11个月，各项检查都正常。这中间有29例是由美国丹佛城的科罗拉多大学医学院完成的，有8例是由荷兰、英国、德国的医生完成的。他们中最大的受术者76岁，最年轻的受术者是出生后12天，最瘦小的接受者是位4个月的婴儿，体重只2.5千克。他们中不用免疫抑制剂长期成活的有6例，现已分别存活13年、11年、10年、7年（2例）、5年。

第一例爆发型乙型肝炎孕妇于1989年8月完成肝移植后顺产一婴孩并于3年半后又生产第二胎。第一例天门冬琥珀酰合成酶缺乏病人，于1988年2月被成功施行肝移植术，术后肝功能良好（由美国匹茨堡大学医学院完成）。第一例劈开肝脏将活体右肝移植于一位63岁女病人，并存活良好的病例，是由德国医生完成的。

已成活8年5个月状况良好的、存活时间最长的联合肝肾移植，是由美国匹茨堡大学医学院在1984年7月22日完成的。

首例成功的肝胰联合移植术，也是美国匹茨堡大学于1988年7月1日为一位45岁的男性完成的。

异种或同种异基因器官移植后，受者的免疫排斥反应是人类自然保护的生物本能，而为了去除病灶，延续生命，在接受器官移植术后应用药物抑制这种本能，求得植入器官的长期成活，仍是移植医学中需要深入探索的关键性问题。器官移植能取得目前这样的进展，是与不断地研究、开发和应用一代又一代新的免疫抑制剂分不开的。

80年代开发应用的环孢菌素A带来了大器官移植的良好效果，推动了移植外科的大发展。而近年来推出的新一代免疫抑制药FK506的研究和应用，正迅速成为预防和治疗人类同种异基因肝移植后，急性乃至慢性进展性排异的一种可供选择的药物。另一方面也应看到，随着强有力的移植免疫排斥抑制剂的开发和应用，一个突出的并发症——感染并发症，始终是移植医学中的重要问题。在一组604例大宗分析报告中，64.7%的病人发生单一的细菌、病毒等感染，或它们的联合感染，尽管病人术中和术后应用了各种治疗药物。巨细胞病毒近年来尤其引起了多方面的注意与研究。这些感染并发症增加了死亡率。因此，在大力、积极开发应用强有力的移植免疫抑制剂的同时，应积极寻找不用免疫抑制剂又能促使移植物成活的药物和途径。异种移植之所以被提出并越来越受到重视，一方面是为了减轻对供体越来越大的数量要求，另一方面也在为少用或不用免疫抑制药探索途径。这是更高层次和更具挑战性的研究。

纵观肝移植30年的走向，在不断积累与完善供体手术和受体手术技术经验的同时，已由单一的肝脏移植到肝脏与其他腹内脏器的联合移植或腹内多脏器移植（胃、十二指肠、肝、胰、脾、大小肠一次完成），直至异种肝移植（匹茨堡大学移植外科曾两次在临床用狒狒的肝植入人体）。可见，器官移植的发展十分迅速。

特别值得提出的是，美国匹茨堡大学医学院的移植外科，完成的肝移植术达3931例，是全美国，也是全世界完成肝移植手术最多的。由托马斯·斯塔卓主持的器官移植研究所和1991年接手主持移植外科的约翰·冯，以他们在临床上的肝移植、多脏器联合移植的硕果，大动物和开发应用移植免疫排斥抑制剂的实验与临床研究令世人瞩目。托马斯·斯塔卓教授是世界上第一位在1963年完成首例肝移植术于临床的权威，为此他曾获1991年度诺贝尔医学奖的提名。

伦敦皇家医学院附属医院正在试验的一种生物人造肝脏，依靠活的人体肝细胞而工作，可以用于抢救等待肝移植者的生命。

这种人造肝脏的好处是，医生可以向被克隆于特制纤维里的人肝细胞提供特殊的营养，因而这种人造肝脏可持续使用数月之久。据认为，肝功能不全达到20%的人有可能在1周之内死去，而这种人造肝脏能为肝功能不全患者架设起一座生存之桥。

据报道，英国每年大约有120人等待捐献肝脏进行肝移植，其中50人在尚未等到捐献肝脏时就死去。

原位肝移植简介

目录1手术名称2原位肝移植的别名3分类4ICD编码5概述6适应症 6.11.终末期肝病6.22.肝脏恶性肿瘤6.33.暴发性肝功能衰竭 7禁忌症8术前准备 8.11.全面了解病儿一般状况8.22.术前对肝胆系统进行评估8.33.术前对受体行全面脏器功能检查8.44.术前对病儿及其家属进行心理学和社会学评估8.55.在等待供肝的过程中，须对受体原发病所致的各种并发症进行积极有效地治疗。8.66.肝移植队伍的组织 9麻醉和 *** 10手术步骤 10.11.供肝获取10.22.病肝切除10.33.供肝植入 11并发症 11.11.预防肺部并发症11.22.评价肝功能11.33.处理腹腔内出血11.44.预防血管闭塞11.55.处理胆漏11.66.控制排异反应11.77.控制感染11.88.防治肾功能不全 这是一个重定向条目，共享了正位肝移植术的内容。为方便阅读，下文中的正位肝移植术 已经自动替换为原位肝移植 ，可点此恢复原貌 ，或使用备注方式展现 1手术名称 原位肝移植

2原位肝移植的别名 经典正位肝移植术术；正位肝移植术；orthotopic hepatic transplantation

3分类 小儿外科/肝脏的手术/肝移植术

4ICD编码 50.59

5概述 肝移植术最初由Tack Cannon于1956年提出。1960年Moore等完成了动物肝移植的实验研究。1963年Starzl为一先天性胆道闭锁的病儿完成了世界首例人体正位肝移植术。当时由于临床经验的欠缺及缺乏有效的抗排斥药物，使最初的肝移植1年存活率尚不到20%。20世纪80年代以后，由于移植技术的进步，相继在术中无肝期使用转流技术及环孢素（CsA）的问世，使肝移植术后1年存活率上升到60%～75%，尤其儿童肝移植的效果更优于成人，2年存活率达到80%。除了年龄因素外原发病的差异是更重要的原因，儿童肝移植主要对象为胆道闭锁，其次是代谢性疾病及硬化性疾病，肝脏恶性肿瘤在儿童中是很少量的，随着存活率的提高，肝移植技术真正成为一种可接受的终末期肝病的治疗方法。1987年Wisconsin大学研究出器官保存液——UW液，使肝脏冷缺血时间延长至24h，这一研究成果使供肝的保存质量大大提高，明显降低了原发性移植物无功能等由供肝保存所导致的并发症。UW液的出现使供肝保存时间延长，一些新的术式诸如减体积肝移植、劈裂式肝移植和活体肝移植等新技术应运而生。1989年日本推出了新的免疫抑制剂FK506应用于临床，它对顽固性急性和慢性排斥反应的逆转率较高，可单独或与激素联合应用，特别适用于CsA和激素难治性的排异反应。随着新的强有力的免疫抑制剂不断被推向临床，肝移植的成功率得到了大大的提高。1989年Tzakis首先报道了背驮式肝移植技术（piggyback technique），该技术后来被众多学者推崇，尤其在儿童正位肝移植术中采用更具优点。由于无肝期不采用转流技术，避免了因转流过程所带来的各种病理生理干扰，大大降低了术后并发症的发生率。目前的资料显示儿童正位肝移植术的临床效果优于成人，可能与小儿发病时间短及其与成人之间的免疫状态差异有关。由于近年来手术操作技术的完善和新的免疫抑制剂的应用，使儿童正位肝移植术的临床应用得到了迅速发展而且疗效逐年提高。

正位肝移植或称经典正位肝移植术是指在切除受体病肝时连同下腔静脉一并切除，利用供体肝的肝上、肝下下腔静脉来重建和恢复肝脏的流出道与下腔静脉的连续性。肝移植的早期阶段多采用这种术式，为有别于后来的背驮式肝移植而称之为传统或经典术式。正位肝移植术术中须阻断下腔静脉，同时采用下腔静脉和门静脉系统的体外转流。转流技术不仅复杂还可能导致多种并发症。1987年Wall等报道了连续50例正位肝移植术，其中47例未采用转流，他们认为正位肝移植术可以不常规行静脉转流（图12.18.8.11）。

6适应症 原位肝移植适用于：

6.11.终末期肝病

从理论上讲，儿童所患的一切肝病在采用常规的内外科所有的疗法不能治愈而预期在较短时间内无法避免死亡者，即一些终末期肝病均可考虑肝移植。具体讲，凡血清胆红素＞256.5?mol/L；凝血酶原时原时间延长5s以上且不能用维生素K纠正；血清白蛋白低于25g/L或肝性脑病经药物治疗不能维持正常者，均为肝移植适应证。在儿童中主要为胆道闭锁及先天性代谢障碍疾病，如α1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、糖原沉积病、肝豆状核变性综合征等，这一类疾病约占小儿肝移植的18%；其次为原发性或继发性胆汁性肝硬化、布卡综合征、硬化性胆管炎、肝囊性纤维化伴肝癌等。

6.22.肝脏恶性肿瘤

小儿以肝母细胞瘤多见，通常以肿瘤不能通过常规的肝叶切除治疗而又无肝外的远处转移为适宜。这类病儿一般肝功能受损不严重，手术成功率和术后近期存活率较高，但移植后易复发。

6.33.暴发性肝功能衰竭

此病预后极差。肝移植有可能挽救部分病儿的生命。因急诊肝移植要获得理想供肝十分困难，目前可采用亲体肝移植。

不论何种原因引起的肝病终末期改变，均应在极度肝功能衰竭以前进行肝移植，以减少手术病死率及术后并发症的发生。

有资料显示，15岁以下肝移植的主要对象为胆道闭锁（50%），代谢性疾病（16%）和多种硬化性疾病（12%），而恶性肿瘤仅占7%。由于小儿供肝的缺乏，近年来采用亲体肝移植，即切除成人肝的一部分（通常取肝左外叶），原位移植在小儿受体上已获得成功。这种方法为小儿肝移植开阔了新的前景（图12.18.8.12～12.18.8.14）。

7禁忌症 1.肝脏以外的恶性肿瘤性疾病。

2.肝胆系统以外重要脏器的严重感染。

3.全身性疾病，如先天性心血管疾病，肾功能不全等。

4.门静脉系统血栓形成。

5.暴发性肝功能衰竭乙乙肝抗原（HBsAg和HBeAg）阳性，术后肝炎复发率几乎高达100%，但仍可通过有效的内科治疗得以长期存活。

8术前准备

8.11.全面了解病儿一般状况

测量受体的体重、身高，行B超和CT检查，了解肝脏大小，这对选择大小合适的供体十分必要。与心脏和肾脏移植相比，肝移植术后的排异反应发生率要低，所以组织配型一般只基于A、B、O血型相配。血清巨细胞病毒（CMV）阴性的受体最好接受CMV阴性的供体肝，如接受了CMV阳性的供肝，肝移植术后CMV感染的机会将明显增加。如果病儿小受体肝切除后需植入成人供肝，受空间所限，可考虑减体积肝移植或有适应证情况下同时切除脾脏。笔者所在医院曾为14岁患儿植入成人供肝，在切除病肝同时切除脾脏，现已健康存活3年零4个月。

8.22.术前对肝胆系统进行评估

必须通过多种影像学手段及各种实验检测方法（B超、CT、MRI或MRCP）以明确原发病的诊断。下列多项血液检查应作为常规，①乙型肝炎血清学标志，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb以及HBVDNA；②丙肝病毒标志，HCVAb和HCVRNA；③抗核抗体（ANA）；④抗线粒体抗体（AMA）；⑤EB病毒抗体；⑥巨细胞病毒（CMV）；⑦甲胎蛋白（AFP）；⑧癌胚抗原（CEA）；⑨HIV抗体；⑩肝功能、肾功能、血糖、凝血三项、血K＋、Na＋、Cl－测定。

对疑有门静脉或肠系膜静脉血栓的病儿，彩色多普勒超声检查上述静脉甚至包括腔静脉是必要的。

8.33.术前对受体行全面脏器功能检查

检查心、肾、肺、血液系统、胃肠系统等。

8.44.术前对病儿及其家属进行心理学和社会学评估

确保他们对手术的复杂性、危险性及相关的一系列问题有充分的理解和合作。

8.55.在等待供肝的过程中，须对受体原发病所致的各种并发症进行积极有效地治疗。

8.66.肝移植队伍的组织

肝移植是一项十分复杂的精细工作，术前肝移植队伍的组织工作十分重要，通常要组成供肝组、受肝组、麻醉组，参与协作的科室至少应包括小儿外科、肝胆外科、心外科、检验科、血液科、微生物科及免疫室、血库、病理科、放射科、药房等，所有这些科室之间的配合应在临床肝移植前通过动物实验阶段磨合。

9麻醉和 ***通常采用全身麻醉或持续硬脊膜外阻滞麻醉加吸入性全身麻醉。手术中麻醉监测十分重要，包括心电图（ECG）、氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化化碳浓度（EtCO2）、气道压、通气量的监测以及经桡动脉的动脉压监测、经中心静脉置入漂浮导管（SwanGanz）监测全套血流动力学参数。麻醉过程中应准确掌握输血、输液量，每小时准确记录尿量，确保体液平衡。

10手术步骤 儿童肝移植成功的关键是尽可能获取优良的供肝、精细的手术操作以及成熟的围手术期处理。

10.11.供肝获取

国内尚无脑死亡立法，所得供肝只能来自无心跳的尸体。这就要求必须在最短的时间内（通常不超过5min）获取供肝。一旦胸腹腔打开立即行腹主动脉（髂动脉以上）和肠系膜上静脉（或门静脉）灌注，灌注液通常用4℃乳酸林格液或UW液。经腹主动脉灌注2000ml，经肠系膜上静脉灌注1000ml，灌注压力维持在100mmHg，灌注时要注意控制液体量，防止液体过多引起供肝水肿，而导致肝功能受损。在灌注过程中应使用无菌冰屑置放肝周，灌注液进入2/3或接近完成时开始肝脏游离，胆道须同时用UW液反复冲洗。单纯经胆囊冲洗可能对肝内胆道冲洗不充分，应在离断胆总管下端后经胆总管再次冲洗以保证整个肝内外胆管胆汁清除，胆道冲洗不彻底可能导致移植术后胆道并发症，如胆管狭窄、胆石形成等。

入腹后游离并切断肝脏的所有韧带后显露出肝上、下腔静脉，至少保留1cm或更长的下腔静脉，肝下下腔静脉通常在肾静脉水平之上切断。切除供肝时尽可能紧靠十二指肠切断肝十二指肠韧带，以保留较长的血管和胆管。由于肝动脉细小，虽然供受体肝动脉吻合能够完成，但容易形成血栓或栓塞导致肝移植失败，因此肝动脉须游离到腹主动脉并切取一部分腹主动脉使其成为喇叭口状，这样与受体腹主动脉前壁吻合，可大大降低血栓或栓塞，供体肝动脉有分支时应当整形以利吻合。在分离腹腔动脉时，有时可发现2支或2支以上的膈动脉，应予以处理（图12.18.8.15）。

供肝用0～4℃的肝灌注液（内含肝素1000U）经导管灌入门静脉，流速100ml/min，直至肝脏无血并冷却，继续用含有血浆蛋白充分的灌注液维持灌洗。灌洗完成后，将迅速切除的肝脏置入冰冻生理盐水中，解剖肝脏，特别是膈动脉必须找出并结扎，否则肝血管重建后可能发生出血且难以处理。在此过程中继续灌洗胆道，直至无胆汁。必须指出，切肝时间和冷却时间与肝移植术后肝功能有密切关系，应当尽可能缩短供肝、受肝切取和供肝冷保存时间。

供肝的修理应十分细致，要全面检查肝脏表面，将附于肝脏上所有韧带组织、膈肌组织及肝门部的结缔组织予以切除。同时以无损伤的血管钳控制肝上及肝下下腔静脉，滴注灌注液（UW液），检查肝动脉、门静脉和腔静脉有无渗漏，所有能发现的渗漏处必须用无损伤线缝扎。在修剪胆总管时，其周围的结缔组织应予以保留，以免吻合后影响胆管的血运。在修肝的过程中，注意保护肝短静脉。为节省UW液的用量，国内有些医院用UW液与林格液交叉灌洗的方法也取得了理想的效果。但保存液原则上应采用UW液。

10.22.病肝切除

双肋缘下或“人”字形切口，使用多功能或悬吊式拉钩以保证良好的显露。入腹后分别切断肝周韧带，然后依次解剖第一肝门、第二肝门和下腔静脉，经典式肝移植不需要解剖第三肝门，而只须游离肝上、肝下下腔静脉后壁并保留足够长度以备吻合。第一肝门的解剖应尽可能紧靠肝脏，胆道离断应在胆囊管水平之上，相当于左右肝管分叉处。肝动脉的解剖应沿肝固有动脉向上，分别游离出左右肝动脉并在分叉处切断。其后方应稍加分离即可见门静脉，将门静脉从周围淋巴组织中分离出来，在肝门高位将门静脉离断。需要术中转流的病儿，此时即可开通转流泵。当转流开始后即可解剖腔静脉。一些晚期肝病的病儿，由于门脉高压，下腔静脉的表面腹膜有大量的侧支血管，必须细心结扎这些血管。第二肝门处的3支肝静脉不须解剖和分离，只须将肝上下腔静脉充分游离即可，此点有别于背驮式肝移植。肝下下腔静脉的分离较肝上下腔静脉的处理相对容易，一般在肾静脉水平之上离断，肝下下腔静脉离断后即可将肝脏向上翻转，在肝静脉上方离断肝上下腔静脉，至此病肝切除完成（图12.18.8.16～12.18.8.19）。

无肝期开始后，特别注意电解质的监测，要及时纠正可能出现的代谢性酸中毒，病肝切除后创面及膈肌的止血尤为重要。在未达到满意的止血处理前，切不可盲目将供肝植入，否则植入供肝后再止血将十分困难。

转流技术的应用是经典正位肝移植术的一大技术进步，具有解决门静脉、下腔静脉瘀血，以及减少由于门静脉压力过高引起的渗血等优点。但同时也有其固有的缺点，诸如费事费时，增加了输血，特别是全身肝素化带来的凝血功能障碍及病理生理干扰。近年来由于肝移植技术在国内的迅速发展，肝移植的无肝期明显缩短，这使一些学者开始重新认识转流技术。目前已有相当一些医院已不采用该技术。实践表明不采用转流，术中同样可以平稳渡过。

10.33.供肝植入

供肝修整完好后，一旦病肝切除完成即可植入供肝。先行肝上下腔静脉的吻合，以30或40 prolene线连续缝合后壁及前壁，特别注意后壁的缝合必须十分确实，必要时来回两次缝合，如果后壁吻合不确实，一旦放开漏血就很难再处理。肝下下腔静脉的吻合与上述相同。门静脉和肝动脉的吻合通常用50或60的缝线。门静脉多用端端吻合，如果供、受体门静脉过长应当修剪使之既不会过长引起扭曲也不致过短引起张力（图12.18.8.110，12.18.8.111）。肝动脉吻合至关重要，必须保证肝动脉有充足的血流，动脉血管内膜不得损伤，一般采用连续缝合方式，供体腹腔动脉干吻合受体的肝总动脉。肝动脉吻合完成后有条件时应测量肝动脉血流，如果发现血流不畅应立即查找原因（图12.18.8.112，12.18.8.113）。上述所有血管吻合打结时均不能收的太紧，以利于血流开放后吻合口的扩张，防止术后吻合口狭窄。在准备开放血流前，应先放血50～100ml，经典式肝移植常经肝下下腔静脉放血，使肝内积存的UW液排尽，然后依次开放肝上、肝下下腔静脉及门静脉阻断钳。如果供肝功能良好，植入的供肝在灌注后数分钟内即可见胆汁流出。如果供、受体胆管直径相仿，在胆道重建时一般采用端端吻合，如果受体胆管很细或有病变也可考虑行胆总管空肠（RouxY）吻合。如果需要放置T管，则多在吻合口上方肝总管内引出（距吻合口1～1.5cm）。胆道吻合完成后整个肝移植过程完成，分别于膈下、肝下放置多根引流管。

如果供肝为成人肝（图12.18.8.114～12.18.8.117），病儿切除病肝后，受空间限制无法完全接纳成人供肝时可将供肝左外叶或左叶切除，肝断面彻底缝合完好后依上述方法完成肝移植（减体积肝移植）。

11并发症 肝移植术后最常见的并发症为肺部并发症、腹腔内出血与血管并发症、胆道并发症、排异反应及移植肝无功能等。

11.11.预防肺部并发症

手术后返回ICU病房，气管插管仍不能拔除。呼吸机的设定应根据病儿的自主呼吸频率、血氧饱和饱和度的连续检测以及血气分析结果来设置辅助通气次数。在成人通常每3次自主呼吸需辅助通气2次，儿童可以参照。血氧饱和饱和度应维持在95%以上，氧浓度达到40%～70%，为使病儿尽快苏醒，应采取保温措施。气管插管一般在24h内拔除，手术后最初阶段，血气分析的结果应尽快获得以便即时调整呼吸机的设定，每次设定呼吸机后，定时复查血气分析，并依此对呼吸机的设定进行微调，最小通气量和最大气道压力检测有助于对肺部情况的判断。肺不张是手术后最易发生的，多由于自主呼吸较弱，气管内分泌物不能有效地排出所致。因此应术后每天常规胸片检查，一旦发生肺不张，必须加强协助病儿咳痰，定时翻身拍背，还可令病儿吹气球以使肺得以更好膨胀。预防肺不张最好的办法是避免过早拔管，拔管时机应掌握在维持气道通畅直至肺的功能足以使肺得到充分膨胀为止。当然也要参考停机后的血氧分析参数。

肝移植完成后，血流的再开放使经肝静脉进入下腔静脉的血液显著增加，从而导致心脏前负荷明显增加，在右心功能尚可代偿阶段，仅表现为肺动脉高压和肺充血，一旦失代偿则出现心衰。应针对此采取扩张静脉降低前负荷的药物治疗，此时心内科的专科医师参与是必不可少的。在气管插管尚未拔除阶段，气管插管的管理十分重要，一旦胸片显示有肺部炎症改变时，应有针对性地选用有效的抗生素。在术后免疫抑制剂用量较大且同时应用广谱抗生素时间较长，可能发生真菌性或病毒性肺炎，为避免上述问题，最好的方法是在术后尽可能快的摸索出免疫抑制剂的最适用量并避免长期使用广谱抗生素。一旦发生应选用抗真菌和抗病毒制剂。

11.22.评价肝功能

对移植肝的功能评价是术后处理的重要环节。一般可通过胆汁的量、颜色、病儿的精神状态、有无酸中毒改变以及肝肾功能、凝血功能的恢复状况等做出综合判断。胆汁的量和颜色是判断新肝功能十分重要的指数，功能较好的移植肝，24h胆汁量应超过100ml，而且胆汁呈金黄色较黏稠，胆汁量很少，颜色呈淡绿色或水样常预示肝功能很差。血清转氨酶（ALT和AST）的水平与肝缺血损害的程度呈正相关，术后2～3d转氨酶达到高峰，然后迅速下降，表明肝功能是好的。如果转氨酶不降又继续升高，超过500U/L以上，甚至黄疸加深，则预示肝功能差。术前合并有肾功能不全的病儿，移植后新肝功能良好，则肾功能可立即或逐渐恢复。而术后立即出现肾功能不全常提示新肝早期的肝功能不全。对于移植早期可能出现的水电解质和酸堿失衡，肝功能良好，多在24～48h内得以纠正，而顽固性酸中毒的出现，预示著早期的肝功能不全。凝血功能不论术前是否正常，如果移植的新肝功能良好，则凝血功能在术后第2天即可正常，早期移植肝无功能主要表现为病儿有不同程度的昏迷、肾衰、酸中毒、凝血功能的持续异常、胆汁量很少或无胆汁、血清转氨酶的进行性升高。植入肝无功能其主要原因可归纳为①供肝切取时热缺血时间过长；②供肝冷灌注和保存损伤；③移植后大血管栓塞，主要是肝动脉栓塞。应尽早行二次肝移植。

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11.33.处理腹腔内出血

腹腔内出血是肝移植术后常见的问题，其原因可能是手术中某些技术环节的缺欠或新肝在移植后初期无功能而导致不能合成凝血因子，对腹腔内出血的诊断主要通过对病儿生命体征、血流动力学、血细胞比容及腹腔引流液细心和连续地观察。如果短时间内出血量较多，判断可能有活动性出血，应果断开腹止血，对所发现的出血点行缝合或钳夹止血，如果是创面广泛的渗血而无活动出血点，应采用热盐水纱布填塞压迫20～30min，再辅以氩气刀喷射创面或喷涂纤维蛋白凝胶，经上述处理多能止血。术后新鲜冷冻血浆、血小板、新鲜血及多种止血药物的联合应用也是非常重要的。预防术后出血最重要的是手术中每一环节的严密止血，各血管的吻合必须万无一失。

11.44.预防血管闭塞

小儿肝移植中肝动脉血栓形成比成人肝移植发生的几率要高，因为儿童的肝动脉更细，由于吻合技术的不当或动脉痉挛等因素可导致吻合口狭窄以致形成血栓，肝动脉的完全阻塞可引起肝坏死、血清转氨酶升高、胆汁分泌量骤减、严重者呈现急性肝功能衰竭。肝动脉血栓形成也可能是一个隐性过程，病儿术后反复发热及转氨酶渐进性升高。由于胆总管的营养血管主要来自肝动脉，一旦发生肝动脉血栓，可以导致胆总管缺血性坏死而造成胆漏及最终的胆管狭窄等并发症。临床确认肝动脉栓塞最有效的方法是彩色多普勒超声检查，如果查不到肝动脉有搏动性血流，说明肝动脉不通畅，腹腔动脉造影可做出确定性诊断。预防肝动脉血栓形成通常术后给予静滴右旋糖酐40（10ml/h，连续静滴1～2周），或皮下注射肝素，同时口服阿司匹林（150mg，3/d），口服双嘧达莫（潘生丁）（75mg，3/d），维持4周。一旦发生了肝动脉栓塞，应急诊处理，可行肝动脉重建术，即将供肝的肝动脉与受体的腹主动脉行端侧吻合，有条件时行二次肝移植。

门静脉血栓形形形形成比肝动脉血栓发生机会要小，多因手术的操作不当所致，如门静脉壁的损伤，吻合口狭窄或吻合后扭曲等。其主要临床表现为肝缺血和门静脉高压、肝功不全、黄疸腹腹水迅速形成。通过B超检查可明确诊断，处理上可行手术取栓，有肝功能衰竭时行二次肝移植。

11.55.处理胆漏

移植后造成胆漏的原因有；①胆总管端端吻合时，吻合操作失误或吻合口张力过高；②胆管壁缺血性坏死，常因供肝修整或受体病肝切除时胆总管周围过多游离，损害其血供。一旦发生胆漏，病儿可出现腹膜炎体征、发热、腹腔积液。漏的部位最常见于吻合口或远离吻合口的胆管其他部位，也可能是T管出口处。小的胆漏通过有效的腹腔引流多可治愈，严重的胆漏如发生胆汁性腹膜炎，B超提示腹腔有大量积液，应立刻手术，重新吻合或改行胆总管空肠RouxY吻合。如果是亲体肝移植肝断面胆管支残端未予以结扎而导致胆漏，也须手术处理。

11.66.控制排异反应

肝移植成功的关键是对免疫排异反应的有效控制。急性排异反应多发生在手术后6～10d或者也可发生在术后3个月内的任何时间。其临床并无特异性，主要表现为发热、精神萎靡、上腹部痛、黄疸，血清转氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酸转肽酶及胆红素升高。B超可提示肝体积迅速增大、T管引流胆汁量锐减且颜色淡而稀薄。临床怀疑有急性排异反应时应行细针穿刺活检，其典型的组织学改变为汇管区周围有大量活化淋巴细胞浸润并伸向肝实质，中央静脉周围伴有胆管上皮和血管内皮损伤，还有间质水肿及肝小叶周围的淤胆。一经确诊，立即给予甲泼尼龙1000mg冲击治疗2～3d，依次递减至维持量。对于耐激素难治性排异反应，可改用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）冲击治疗，连续4～5d，也可应用OKT3。手术后常规的抗排异治疗多采用“三联”疗法，即甲泼尼龙＋环孢素A＋硫唑嘌呤。甲泼尼龙开始用量每次200mg静注，4/d，以后每日递减40mg至20mg维持，1个月后再酌减。环孢素A3～5mg/（kg·d）静注，硫唑嘌呤1～1.5mg/（kg·d）。上述用药连用2～4周。用药期间应监测血药浓度。

11.77.控制感染

一般而论，细菌和真菌感染多发生在肝移植术后2～4周，而病毒感染主要是巨细胞病毒（CMV）感染，多发生在移植后3个月内。其发生原因主要为：①免疫抑制剂特别是大剂量激素的应用，降低了机体的免疫力，易发感染；②术中门静脉阻断导致肠道淤血、缺氧，肠道防御屏障受损，发生肠道细菌易位入腹腔；③入肝血流重建并开放后，大量细菌及内毒素进入门静脉；④胆管空肠吻合过程中污染；⑤长期使用广谱抗生素导致真菌感染。

细菌性感染中，最常见的细菌为大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、肺炎球菌及金黄色葡萄球菌。但多为混合性感染，其临床表现可有肺部感染、切口及腹腔内感染、肝脓肿、胆道感染，严重者可呈全身性菌血症和败血症。针对上述不同部位的感染，依据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。腹腔或肝脏内有局限性脓肿时，立即引流。

真菌感染多发生在早期肝移植肝功能不全或术后早期发生细菌感染的病儿。常见的真菌为念珠菌和曲霉菌。临床表现为高热，一般抗感染治疗无效，胸片上可见肺部有阴影，在切口、引流管胆汁、腹水中发现有真菌。为预防真菌感染，在围手术期内可行肠道去污治疗，同时可口服氟康唑。发生真菌感染时，可用大扶康。该药有肝肾毒性作用，不宜长期使用，最多不要超过2周。

巨细胞病毒感染在儿童肝移植术后还是较常发生的。原因是2/3的自然人群中为无症状的CMV携带者，移植后由于机体免疫功能的低下，病毒活化或由于输血时带入。当供体CMV抗体阳性而受体CMV抗体阴性时发病的概率更高。临床主要表现为发热、白细胞减少、血小板减少、肝功能异常，病儿可能出现腹泻，即CMV性肠炎，也可出现局灶性肺炎。诊断采用单克隆抗体与病毒早期抗原结合方法，通过间接免疫荧光试验即可检测出CMV阳性，结合临床表现即可确诊。目前治疗上普遍采用更昔洛韦静滴，同时应用CMV免疫球蛋白。

11.88.防治肾功能不全

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