转换角度拆方研究血府逐瘀汤

转换角度拆方研究血府逐瘀汤

日前，中国中医科学院广安门医院、西苑医院与中国医学科学院阜外医院的科研人员联合，以冠心病心绞痛作为疾病诊断，选取血瘀气滞证，病证结合，对血府逐瘀汤进行临床拆方研究，通过对症状、体征、指标的判定，并采用通行的西雅图心绞痛量表对拆方进行评价，阐释了药物配伍变化所产生的治疗规律，把方剂配伍、拆方与疗效评价相结合，使拆方及方剂研究更趋深入。

据悉，近年来冠心病的临床治疗已基本采用病证结合方式进行，而临床拆方研究尚未见更多报道。此次科研人员选择了西苑医院和阜外医院门诊冠心病心绞痛患者131例，采用区组随机化分配，双盲，安慰剂对照，将患者分为血府逐瘀治疗组（川芎、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草）、精制血府逐瘀治疗组（川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、枳壳）、药对治疗组（柴胡、赤芍）和安慰剂治疗组（麦焦糖）。

研究发现，心绞痛疗效分析显示，四组药物疗效由高到低依次为血府逐瘀组、精制血府逐瘀组、药对组和安慰剂组；证候疗效分析显示，四组药物证候改善疗效由高到低依次为血府逐瘀组、精制血府逐瘀组、药对组和安慰剂组；心电图疗效分析显示，血府逐瘀组治疗后显效1例、有效2例，精制血府逐瘀组治疗后显效1例、有效1例，药对组治疗后显效1例，有效1例，安慰剂组治疗后有效1例。实验室检查研究显示，随着药物配伍的变化，作用靶点也出现了差异。血府逐瘀组能降低全血黏度、血小板黏附性，提高红细胞变形性，升高一氧化氮与组织型纤溶酶原激活物，降低白细胞介素（IL）-6等炎症介质。精制血府逐瘀能降低全血黏度、血小板黏附性，升高一氧化氮，降低IL-6等炎症介质。药对组治疗冠心病心绞痛血瘀气滞证，能降低血浆黏度、血小板黏附性，升高一氧化氮，降低IL-6等炎症介质。

主持此项研究的广安门医院副院长王阶教授指出，在现代治疗中，辨病与辨证相结合应用日趋增多。采用西医辨病（诊断），中医辨证的方法病证结合，既可从宏观认识疾病的临床症状与个体差异，又可从微观方面了解疾病的病理变化，对某种意义上证的广泛性加以具体化，起到优势互补的作用。从研究结果可以初步认为，血府逐瘀汤及其拆方各组针对冠心病心绞痛取得疗效存在其共同的作用基础，行气活血法配伍的药物组成针对冠心病心绞痛血瘀气滞证有其共同作用靶点，以中医理论指导的药物配伍在一定范围内保持了其临床作用的科学性和一致性。王阶认为，病证结合、方证对应的中药复方拆方研究平台的建立，有利于明晰复方的适应证、阐释复方配伍规律。

血府逐瘀汤的原配方是什么

1、血府逐瘀汤原方组成

当归（三钱）、生地（三钱）、桃仁（四钱）、红花（三钱）、枳壳（二钱）、

赤芍（二钱）、柴胡（一钱）、甘草（一钱）、桔梗（一钱半）、川芎（一钱半）、

牛膝（三钱）、水煎服。

2、方歌

血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。

王清任的六个逐瘀汤是什么？

1、通窍活血汤，以通窍（主要是头面七窍）为主的活血散结方。通窍活血汤主要材料有赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、 麝香等。

2、血府逐瘀汤，组成桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。主治胸中血瘀证。

3、少腹逐瘀汤，具有活血祛瘀，温经止痛的功效。方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活。

4、膈下逐瘀汤，具有活血逐瘀，破症消结之功效。方用红花、桃仁、五灵脂、赤芍、牡丹皮、延胡索、川芎、当归活血通经，行瘀止痛；香附、乌药、枳壳调气疏肝。

5、身痛逐瘀汤，活血祛瘀，通经止痛，祛风除湿的功效。方中秦艽、羌活祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，没药、灵脂、香附行血气，止疼痛，牛膝、地龙疏通经络以利关节，甘草调和诸药。

6、会厌逐瘀汤，去川芎者，因其辛温性燥，恐伤阴津；增入玄参，意在助生地以滋养柔润；桔梗乃利咽圣药，能升降肺气，并佐柴胡、枳壳升降气机，引活血祛瘀药上达病所。

以上内容参考：

-通窍活血汤

-血府逐瘀汤

-少腹逐瘀汤

-膈下逐瘀汤

-身痛逐瘀汤

-会厌逐瘀汤

石志超的治疗顽疾怪病应用活血化瘀法及血府逐瘀汤的经验

（一）应用活血化瘀法的经验
我治疗顽症怪病、疑难杂症善于应用活血化瘀法，而尤擅应用血府逐瘀汤。在多年的临床实践中应用活血化瘀法，以血府逐瘀汤化裁治疗夜游症、顽固性失眠、顽固性头痛、中风后遗症、癫痫、老年性痴呆、冠心病、肺心病、心肌病、慢性心衰、糖尿病多种并发症、难治性肾病、顽固性哮喘、肿瘤、男性不育症、阳痿、顽固性前列腺痛、女子月经病、不孕症、子宫内膜异位症、更年期综合症、脉管炎、血栓性静脉炎、顽固性皮肤病、结缔组织病等各科疑难重症，屡获显效。在活血化瘀大法的辨证、用药方面积累了丰富的经验。
瘀血是人体功能失调而发病时的病理产物，又是某些疑难杂症的致病因素。瘀血致病的症状表现错综复杂，其临床表现随着病变部位的不同而各异，临床上很难把握。老师石教授潜心研究多年，创立了一套简易可循的辩证方法，并将其传授给我们，使我们在临床实践中有辨证规律可循。首先：在病史方面：1、如心、肝、血脉的病变多易挟瘀，久病久损多易挟瘀入络。2、起病前有外伤，出血，月经胎产等疾病的历史者多有瘀血存在。3、有时虽然瘀血的征象不太显著，但有屡服他药，变更治法而未效的治疗史等，多属瘀血作祟。
而在临床征候的辨识上我将其归纳为以下十方面：即舌、脉、目、颜、肤，经、衄、积、痛、神。详言之：①舌，即指舌象多见暗滞、瘀斑、青紫、有纵沟及木舌、硬舌。②脉，即指脉象多见沉、弦、涩。③目，即指白晴见血丝紫赤，眼周黯黑、泛青。 ④颜，即指颜面暗青、黧黑，两颧暗滞，口唇青紫、瘀斑。 ⑤肤，即指皮肤颜色紫暗，肌肤甲错，皮下瘀点紫斑，肚腹青筋外露，或身目发黄晦暗。⑥经，一指妇人月经：月经不调，痛经、闭经、经血色黑有块。二指经脉、经络：可见肢体疼痛，青筋暴露，脉络瘀紫，肚腹青筋显露，蟹爪纹络，及中风偏瘫，肌肤麻木。 ⑦衄，即指各种出血症。⑧积，即指症瘕积块。即各种肿块、包块，质地坚硬，按之不移，常与疼痛并见。⑨痛，即疼痛。瘀血疼痛的特点是：痛处固定；久痛不愈，反复发作；性质如锥刺刀割，亦可为牵扯痛，灼痛，绵绵作痛，痛而拒按。⑩神，即精神、神志异常。瘀血为病常见神志方面的怪病：如头痛眩晕，幻觉幻视，健忘，癫狂，昏迷，瘫痪，精神抑郁，呆若木鸡，恶梦纷纭，失眠或夜游症等；亦可见无故哭笑但又非精神疾病者。临证辨识瘀血，上述诸证不必悉具，典型者但见一证便是。
(二)应用血府逐瘀汤的经验
血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，是最能代表王氏活血化瘀学术思想的临床常用方剂之一，其疗效得到中医医疗界的一致认可。血府逐瘀汤为活血化瘀法中最具代表性的方剂，本方系由桃红四物汤合四逆散再加桔梗之性升，牛膝之性降而成，方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，牛膝祛瘀血、通血脉，并引瘀血下行，为方中主要组成部分；柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗、枳壳开胸行气，使气行则血行；生地凉血清热，配当归又能养血润燥，使祛瘀而不伤阴血，甘草调和诸药。本方不仅行血分瘀滞，又能解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，合而用之，使瘀血去气滞行，故为通治一切气滞血瘀之名方。
疾病往往由多种原因引起，形成瘀血的原因亦多种多样。活血化瘀治疗大法为通法，但通通之法又各有不同，临证须辩证而为之，立法用药当随其兼证各异。虚者补之以通，寒者温之以通。气虚者当补气以通脉；血虚者当养血以充经；兼里实者当通下并用；兼气滞者当行气以活瘀；出血而夹瘀者重在化瘀止血；动血而兼火热者宜清热消瘀。也就是说在论治过程中应详审病机，主证兼证互参，相兼论治。
临证时要明确活血化瘀治法终属证治大法之消法范畴，临床应用时须注意不要一味地攻伐，当行渐消缓散之法，且同时适当配以温阳、益气、养血、清热、理气、滋阴等药物，以免耗损正气。切记勿犯“虚虚之戒”。
我在临证应用本方时提出几点注意事项：1．瘀血为病，多病久积深之患，其去较慢，治疗非三五天即效，因此，在治疗见效后，应有方有守，方能奏效，不能频频更方，欲速而不达。2．活血化瘀治法终属证治大法之消法范畴，临床应用时须注意不要一味地攻伐，以免耗损正气。在论治过程中应详审病机，根据年龄之大小、体质之强弱、男女之不同、病邪之深浅，在并治的同时适当配以温阳、益气、养血、清热、理气、滋阴等药物，灵活使用，恰中病机。当刻刻以固护正气为念，切记勿犯“虚虚之戒”。3．活血化瘀药物属活血动血之品，故大量长期使用应注意监测凝血象以指导治疗。
。我应用活血化瘀法为主治疗顽固性失眠、顽固性头痛、脑外伤后遗症、中风后遗症、癫痫、老年性痴呆、冠心病、心肌梗死、肺心病、心肌病、慢性心衰、糖尿病多种并发症、难治性肾病、顽固性哮喘、多种肿瘤疾患、男性不育症、阳痿、血精、顽固性前列腺痛、不射精症、女子月经病、不孕症、子宫内膜异位症、更年期综合症、脉管炎、血栓性静脉炎、顽固性皮肤搔痒症、银屑病、顽固性湿疹、结节性痒疹、结缔组织病等各科疑难重症，屡获满意疗效。
（三）病案举例：
①假性球麻痹案
赵某，男，75岁。患者素有头晕、头痛，因突然失语、偏瘫、吞咽困难、饮水呛咳1天，于2002年3月26日急诊来我院住神经内科治疗，经查头颅CT等临床诊断为：“脑梗塞并发假性球麻痹，轻度脑萎缩”。.予吸氧、扩血管，给予低分子右旋糖酐、能量合剂、血浆蛋白等治疗2周后，偏瘫有所改善,，但语言和吞咽功能未见好转而症状加重。又予中药益气复元、滋阴潜阳、调补脾胃等法治疗10天，仍无好转，遂邀石志超教授会诊。刻诊：体温36.8℃，脉搏80次/分，血压130/80mmHg，呼吸平稳，形体消瘦，面色不华，表情淡漠，口角歪斜，舌强，发音无声，饮水呛咳，吞咽困难，右半身不遂，舌偏，舌淡暗，苔白，脉弦细。拟活血化瘀、健脾养胃法，予血府逐瘀汤加调养脾胃之品。服药5剂后，患者发音有声，言语断续，能少量饮水，呛咳明显减少。继服药七剂，患者发音清晰，语言较前流利，能进半流食，少有呛咳，患肢活动较前有力，语言及吞咽功能恢复。
按语：本例中医诊为中风，失语，痿证。病初肝肾不足，阴虚阳亢，肝风内动。病至后期渐至脾气虚弱、形瘦肉羸，血瘀经络、筋脉不用，气虚血瘀征象明显，故予活血化瘀法佐以调补脾胃治疗，使中风不语和吞咽功能障碍迅速得到恢复。古代医家有“久病多虚”、“久病多瘀”的论述。本例因久病不愈，耗伤正气，而致气血阴阳皆虚，气虚则推动无力，阳虚则温煦无能，阴血亏虚则血脉不充，均导致气血运行不畅，形成瘀血，而瘀血又可阻滞新血之化生，使虚者更虚，虚中夹瘀，病情缠绵难愈。而住院期间静脉给予了大量支持补养的西药，又予中药一味壅补，其补之有余而祛邪不足，故难奏效。而石教授用血府逐瘀汤加健脾益气之品攻补兼施，使瘀血祛除，正气恢复而顽症顿愈。
②顽固性失眠案
王某，女性，46岁，于2003年5月10日初诊。自诉失眠半年，近1月加重。彻夜不眠，昼间精神萎靡。究其原因，乃因半年前被迫献血200毫升后，郁怒紧张，忧心忡忡，遂致失眠。曾于外院予输血400毫升并多服养心、安神、补血、益气中药治疗无效。现每晚须服安定片6片方能入寐2～4小时。刻诊：愁苦面容，面色暗滞，食欲不振，胸中瞀热，烦躁焦虑，头胀痛，口渴不欲饮，大便干，舌暗隐青，脉弦缓略滑，少冲和之象。投血府逐瘀汤加味6剂并嘱逐渐减少安定类药物用量。但病人自服用中药起即将每日6片的安定停用，前2日彻夜不寐，几乎想停服中药，自第3日起每夜渐能入睡3~4小时，且食欲增加，心烦减轻。效不更方，守方续进，继服30剂后睡眠正常，诸症悉除。随访半年，未见复发。
按语：本例不寐半年，久治乏效，乃因辨治失误。本例乃因郁而起，因情志失调，气机不畅，久之气病及血，气滞血瘀，瘀血扰乱心神，使神不归藏而发为顽固性失眠。且该患发病后曾住院输血400毫升，并应用各种中西补品无数，其病机全无虚损之征，而多瘀实之象。但众医皆因其为献血后所病而皆以补益滋养、清心安神类方药调治，正所谓：“愈补愈壅，愈凉愈凝”，故病情愈治愈重。其本在于瘀血，故投血府逐瘀汤加味治疗，疏其气血，令其条达，药证相契，故效如桴鼓。诚如王清任《医林改错》中说：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”
③脑动脉硬化（笑病）案
杨氏，女性，68岁。2003年8月21日初诊。患笑症已近半载，无明显诱因，发无定时，或2、3日一发，或一日发2、3次，阵发嬉笑，笑声中等，笑发时内心明了，但不能自控，每次发作10余分钟，止后如常。曾于西医院多方检查，排除精神疾患，疑为“脑动脉硬化”所致，口服改善脑循环药物无效。刻诊：体胖，神清，应答自如，举止正常，面色少华，舌略红，舌下脉络紫暗，苔白，脉沉细。投血府逐瘀汤化裁，2剂知，4剂愈。之后用血府逐瘀丸合天王补心丹缓调一月，随访半年未复发。
按语：本例为心血瘀阻，心神失养而致笑不休。如《内经》云“心气虚则悲，心气实则笑不休”。故予血府逐瘀汤治之而效。中医认为：心藏神，在志为喜，在声为笑。《内经》云“心者，君主之官，神明出焉。”“心气实则笑不休。”其意为心气实则心志有余而笑不休。由以上可知，“笑不休”病位在心，病性属实。证之临床，心气实者不外乎心火亢盛，痰火扰心，顽痰滞塞心窍及心血瘀阻。而心火亢盛者多伴面红目赤，烦热燥急，少寐，溲赤，渴喜冷饮，舌红干，舌尖绛，脉数等火热炽盛之征象；痰火扰心者多伴见兴奋狂乱，面目红赤，舌尖红，苔黄浊腻，脉滑数；顽痰内结，滞塞心窍者则见笑后时悲，目光呆滞，头晕头重，脘痞咯痰，舌体胖大，苔白厚腻，脉弦滑等症。观本案病人既无心火亢盛之象，亦全无痰浊内盛之征，虽然亦无瘀血的一般见证，但排除上述心火、痰浊致病的可能，又遵“怪病多瘀”，“久病多瘀”之说，从活血化瘀入手，药到病除。

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