活血通络药物有独立于降糖药以外的络脉保护作用

活血通络药物有独立于降糖药以外的络脉保护作用

糖尿病微血管并发症是糖尿病的特异性损害，严格控制血糖可降低糖尿病微血管并发症的风险，但是临床上诸多原因使得血糖达标率很低，这促使我们探索其他防治糖尿病微血管并发症方法。我们运用中医“治未病”和“络病”理论，抓住糖尿病络脉瘀阻这一症结，在降糖的同时积极治络，通过大量的临床观察及实验研究证实：积极运用有效的活血通络药物对糖尿病前期、早中期进行干预，能够起到较好的微血管保护、防治糖尿病早中期的微血管并发症作用，研究证实活血通络药物有独立于降糖药物以外的络脉保护作用。现将运用活血通络药物治疗糖尿病的实验研究工作总结如下。

活血通络药物对STZ（链脲佐菌素）糖尿病大鼠微血管并发症的作用

根据中医“治未病”思想和络病理论，从糖尿病大鼠成模或从成模6个月后分别给予活血通络药物络通粉、丹参滴丸及单味水蛭等进行干预，研究结果显示：这些药物都对糖尿病微血管病变如视网膜、肾脏病变都有较好的防治作用，能明显减轻或者延缓微血管病变的发生发展，且早期干预胜于后期治疗，且应长期治疗应用。特别值得一提的是活血通络药物有独立于降糖药物以外的络脉保护作用，治疗组与对照组治疗前后血糖相当，治疗组在血糖并不下降的前提下起到了延缓微血管病变发生发展的作用。这不仅证明了微血管并发症的可预防性，也为目前糖尿病微血管并发症的临床防治提供了新的思路与方法。

活血通络药物防治糖尿病大鼠视网膜病变的分子机制研究

研究结果显示：①活血通络药物络通对6个月糖尿病大鼠视网膜早期周细胞的凋亡有明显的抑制作用；②活血通络药物络通对6、9、12个月糖尿病大鼠视网膜微血管细胞外基质纤维粘连蛋白、层粘连蛋白的过度表达有很强的抑制作用；③活血通络药物络通对糖尿病大鼠的高脂、高凝、高黏现象有明显的改善作用，但对血糖和体重无明显影响。提示络通对糖尿病血流变异常和血脂紊乱有改善作用，从而抑制了视网膜微血管早期周细胞凋亡，证实络通对大鼠视网膜病变的防治作用是独立于降糖之外的，可能与其能增强糖尿病大鼠纤溶活性，抑制纤维粘连蛋白、层粘连蛋白的过度表达等有关。

活血通络药物对STZ糖尿病大鼠周围神经病变的作用

在临床观察活血通络药物络通对糖尿病微血管并发症的基础上，我们探讨了活血通络药物络通对不同病程3、6、9个月糖尿病大鼠周围神经病变的作用。研究显示随着糖尿病的病程进展，周围神经有髓纤维密度逐渐减少，感觉神经传导P物质减少，而络通进行干预3、6个月或者出现初步病变后治疗3个月，明显改善了感觉神经传导物质和有髓纤维密度的减少，而且神经结构蛋白——神经丝的减少也显著好转。同时研究表明络通明显改善糖尿病大鼠的血脂紊乱、血流变异常，增强了纤溶活性，这是络通防治糖尿病周围神经病变的作用机理之一。

络病的现代生物学基础

借用视网膜微血管消化铺片技术，通过对3、6、9、12个月不同病程的糖尿病大鼠视网膜微血管病变这一典型络病的观察，初步揭示了络病的现代生物学基础：早期血行不畅主要表现为局部微循环血流动力学和全身血液流变学的异常，呈现瘀滞样的病理现象；中期气滞血瘀阶段以血液细胞成分及血管壁周细胞、内皮细胞的功能损害为主，而微血管并无明显病变；后期痰瘀凝结阶段主要表现为细胞外基质的增多，多种血管生长因子的高表达，新生血管的形成，发生纤维化或硬化改变。因此，络脉与微循环具有一致性，是功能和结构的有机统一；络病的本质是微循环障碍基础上的纤维化病变。

此外，糖尿病大鼠视网膜病变经历一个眼底局部微循环功能障碍到微血管结构改变，再到动静脉大血管形态学改变的演变过程，而大血管病变必将引起局部眼外循环障碍，导致附近部位微血管病变。因此，根据取类比象原则，从络病与微循环障碍的关系来看，络病的发生是从小血管病变开始，再到大血管病变，即初病即入络，非病久才入络，而络病的发展则是从络入经，由经入络。

立克降糖药有哪些作用？

立克降糖药：双胍类口服降血糖药物。立克糖降低血糖的作用主要通过帮助糖尿病患者充分利用内源性胰岛素，增加周围组织对葡萄糖的利用，延缓或降低葡萄糖在胃肠道的吸收，减少肝细胞的葡萄糖输出量，抑制糖原异生，改善糖尿病患者脂质代谢紊乱引起的高脂血症状态，对防止动脉硬化有一定疗效。立克糖治疗期间患者低血糖反应发生率较磺脲类药物低。

9类降糖药，只有3类有明显的心血管、肾脏保护作用，您用对了吗

糖尿病患者如果血糖控制不佳，长期高血糖的存在，对血管内皮的损害是非常严重的。加上其他因素，常常会导致大血管和微血管病变，引发动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病等。

因此，我们在选择最佳降糖药时， 不仅仅要看它的降糖效果，还要更关注它有没有对心脏、肾脏、血管的保护作用。 尤其是那些具有心血管疾病高危因素的患者，更是如此。

在这里我从糖尿病指南中截了一张图，可以看出目前常用的9类降糖药中，对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病获益的有3类。

它就是 二甲双胍 、胰升糖素样肽1受体激动剂 （利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽等） 、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 （达格列净、恩格列净、卡格列净等） 。其中列净类是显著获益。

糖尿病患者每年至少要进行一次心血管危险因素评估，对于病程 10年，年龄 50岁，且无其他心血管危险因素（年龄 50岁、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常）的人，为 中危 人群。

对于病程 10年，无靶器官损害，但有1-2个其他心血管高危因素的，为 高危 人群。

对于已合并心血管疾病、或其他靶器官损害（包括有尿蛋白、肾小球滤过率 30、左心室肥厚、视网膜病变），或者是有 3个其他心血管高危因素的，为 极高危 人群。

对于糖尿病病程较长，已合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者，糖化血红蛋白的目标值8.0% 。

2型糖尿病合并心力衰竭的患者，糖化血红蛋白的目标值是 7.0%-8.0% 。

对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾病的患者，如年龄年龄 60岁，糖化血红蛋白可放宽至 8.0%-9.0% 。

年龄 40岁合并慢性肾脏病的患者，或者是年龄 40岁且慢性肾脏病1-2期的患者，糖化血红蛋白的目标值是 6.5%-7.5% 。

对于以上这些糖尿病患者，在选择降糖药时，要优选选择这3类具有心血管保护作用的降糖药，或作为联合用药中的一种。以此降低心梗、心衰、糖尿病肾病等的发生。

国内外的多个糖尿病诊疗指南均指出，如果没有禁忌症或不耐受，均推荐二甲双胍作为2型糖尿病、及2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危患者、心力衰竭（急性心衰和重度心衰除外）、慢性肾脏病（肾小球滤过率 45除外）的一线治疗药物，并且应一直保留在治疗中。

对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险极高危的患者 ，无论糖化血红蛋白是否达标，建议联合具有心血管获益证据的达格列净、恩格列净、卡格列净或者是利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等这类药物，降低心血管事件风险。

对于2型糖尿病合并心力衰竭的患者 ，不管糖化血红蛋白是否达标，都建议联合达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物，降低心衰住院率及心衰进展。不建议使用 罗格列酮、吡格列酮、西格列汀 ，因为它们可能反而加重心衰。

对于2型糖尿病合并慢性肾脏病的患者 ，不管糖化血红蛋白是否达标，都建议联合达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物，以改善肾脏结局。如果肾小球滤过率 45不能使用的，建议使用具有肾脏获益证据的利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽等这类药物。

如果之前已经使用了不包含列净类或者是利拉鲁肽这类药物的2联或3联的降糖方案，且糖化血红蛋白已达标，在加用这两类中的一类时，需要减掉除二甲双胍外的一种降糖药或者是减小剂量，如果加用了列净类或者利拉鲁肽类3个月后，糖化血红蛋白仍未达标，可采取包括胰岛素在内的3联疗法。

总之，二甲双胍、列净类、利拉鲁肽类，这3类降糖药除了降糖外，在保护心血管和肾脏方面具有确切的循证医学证据，对于糖尿病患者，尤其是有心血管高危因素的患者应作为首选或联合方案中的一种。

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