外科手术在腹主动脉瘤治疗中的地位

外科手术在腹主动脉瘤治疗中的地位

腹主动脉瘤是一种危及生命的主动脉病变，多数是由于动脉硬化所致，其发病率越来越高。腹主动脉瘤有破裂的危险，死亡率也较高。治疗目的是为了预防破裂和延长病人生命。近年来介入治疗在国内外广泛开展，成为治疗本病的另一个重要手段。今天传统的外科手术在治疗腹主动脉瘤中的地位如何？结合我们的经验，谈谈自己的观点。

自１９９２年１月至２００４年２月，作者独立完成手术治疗１８７例肾下腹主动脉瘤，其中男性１６０例，女性２７例；年龄１５～９４岁。平均年龄７０．２岁。腹主动脉瘤的直径为５～１０．５ ｃｍ，平均６．３ ｃｍ。伴随疾病包括：糖尿病５５例，高血压病７０例，脑梗塞２６例，冠心病心绞痛６７例，陈旧心梗２９例，房颤１５例，慢性阻塞性肺疾病１９例。术前均行磁共振动脉成像、螺旋ＣＴ成像动脉造影或动脉造影检查。

本组患者多经腹行腹主动脉瘤切除、人工血管重建手术。手术过程中应用血液回输装置（ｃｅｌｌ－ｓａｖｅｒ）。平均手术时间为３．８小时；ＩＣＵ恢复时间为１２～２４小时。出血量２００～１５００ ｍｌ 平均４７０ ｍｌ；输血量０～１５００ ｍｌ 平均４４５ ｍｌ。

据国外报道，破裂的腹主动脉瘤的手术死亡率为７０％～８０％，而择期腹主动脉瘤手术死亡率为３％～５％。我们治疗的１８７例，术后仅死亡１例，创造了腹主动脉瘤围手术期死亡率仅０．５４％的优良治疗成绩。本组患者围术期并发症包括心衰、呼衰、急性心梗、脑梗等，经抢救治疗后患者均痊愈出院。围手术期重要并发症发生率仅为１６．６％（３１／１８７例）。随访时间为１个月至１０年。长期随访无复发，无假性动脉瘤发生，人工血管通畅。我们取得良好手术效果的临床经验是：

１． 严格掌握手术指征

严格掌握手术指征和选择合适的手术方式十分重要。美国血管外科学会提出，不能绝对以瘤体直径大小作为手术指征，手术必须因人而异，我们持认同的观点。治疗原则是，直径在５．５ ｃｍ以上可认为是治疗的临界直径。然而对于年轻、低危、女性、预期寿命较长患者，可选择早期手术。对于高龄、有严重其他并发症的患者，腔内治疗是合适选择。

２． 重视对患者重要脏器功能的评估和处理

心梗、心功能不全、心律失常、阻塞性肺疾病、肾功能不全和高龄（７０岁以上）是影响腹主动脉瘤手术的主要危险因素。手术前要对病史了解确切，并进行相关检查以对脏器功能进行评估，围手术期的监护和全身整体治疗尤为重要。

３． 术中注意事项和操作经验

人工血管与腹主动脉吻合时，应用垫片加强缝合的方法，可有效避免血管撕脱，防止吻合口出血。血管重建术后，常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发生。近几年我们应用血液回输装置，将红细胞重新输回患者体内，减少了血液的丢失，甚至不用外源性输血，本组有１０例患者术中未输血。此外，要高度重视松钳综合征的发生。避免在阻断和松钳时血压的大起大落。在内脏动脉重建方面，肠系膜下动脉一般可结扎，但髂内动脉重建尤为重要，可以避免盆腔及臀部缺血，减少男性勃起功能障碍等并发症。本组涉及髂动脉病变的患者，至少保留或重建一侧髂内动脉。

４． 介入治疗能否完全替代经典手术

腔内治疗腹主动脉瘤受到瘤颈和髂动脉的成角、动脉瘤近端瘤颈长度、瘤颈的斑块及严重钙化程度、有无血栓形成和重要分支动脉供血等的制约，不少病例只能采用外科手术方法来完成。

腔内治疗的远期并发症比较多，需要严密定期复查。据报道，腔内治疗的内漏发生率为１０％～４４％。移植物移位、破裂等常有报道。而外科手术治疗很少有远期并发症发生，因此我们主张，年轻和预期寿命较长的腹主动脉瘤患者以手术治疗为主。

综上所述，外科手术治疗的适应证广泛，疗效确切，几乎无复发，远期并发症少；熟练的手术操作技术、丰富的术后处理经验以及血液回输装置的应用等，大大降低了手术死亡率。腔内治疗腹主动脉瘤为高危患者提供了新的治疗途径，但是其适应证较窄，远期并发症较多。因此，我们认为，根据国情，在我国外科手术仍是治疗腹主动脉瘤的主要方法。今后，两种治疗方法仍将长期共存，取长补短，经过不断的改进，会使本病的治疗效果更加完美。

主动脉瘤简介

目录1拼音2概述3诊断4治疗措施5病因学6病理改变7临床表现8预后附：1治疗主动脉瘤的中成药2主动脉瘤相关药物 1拼音 zhǔ dòng mài liú

2概述 主动脉瘤（aortic aneury *** ）指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。

3诊断 胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外，X线检查有帮助，在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大，从阴影可以估计病变的大小、位置和形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动，但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显。主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别，后者引起传导性搏动，主动脉造影可以作出鉴别（图1，2）。超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤，病变处主动脉扩大。X线计算机断层扫描（CT）对诊断也有用。

图1　胸主动脉瘤的后前位X线片
示升主动脉边缘较膨隆，主动脉增宽，食管主动脉压迹增宽，降主动脉轮廓显著不整齐，有多发动脉瘤形成

图2　胸主动脉瘤的左前斜位X线片
示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓（↑）食管随主动脉迂曲，波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤

腹主动脉瘤常在腹部扪及搏动性肿块后发现，但腹部扪及动脉搏动不一定是动脉瘤，消瘦、脊柱前凸者正常腹主主动脉常易被扪及。腹部听到收缩期血管杂音，可能由于肾、脾、肠系膜等动脉的轻度狭窄，也未必来自主动脉瘤，须加注意。超声检查对明确诊断极为重要，当前不少病例是在常规超声体检中发现，故此症的诊断检出率比过去大为提高。检查见主动脉内径增宽，动脉前后壁间液性平段宽度增加，如有血栓形成则增宽的平段不明显，但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在，动脉的外径仍增大，超声检查可以明确病变的大小，精确度达2～3mm，其范围及形态以及腔内血栓。X线计算机断层扫描同样有用，尤其对腔内血栓及壁的钙化更易发现。并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉、腹膜后腔和脊柱等的关系。MRI检查在判断瘤体大小及其与肾动脉和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超声。MRI的主要不足是图象分析费时费用高。主动脉造影对定位诊断也有帮助，但腔内血栓可能影响其病变程度的评估，但对于诊断不明确者、合并有肾动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。

4治疗措施 手术治疗，包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术，对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%，但年龄过大，有心、脑、肾或其它内脏损害者，手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%，以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者，还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4～6cm之间的主动脉瘤可以密切观察，有增大或濒临破裂征象者应立即手术。

5病因学 正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大，形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因如下：

（一）动脉粥样硬化　为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁，破坏中层成分，弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚，使滋养血管受压，发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性，男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。

（二）感染　以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。败血症、心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉，主动脉邻近的脓肿直接蔓延，或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染，都可形成细菌性动脉瘤。致病菌以链球菌、葡萄球菌和沙门氏菌属为主，较少见。

（三）囊性中层坏死　为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂，代之以异染性酸性粘多糖。主要见于升主动脉瘤，男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳（Turner）综合征、埃当（EhlersDanlos）综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。

（四）外伤　贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部，而不是易移动的部位，受力较多处易形成动脉瘤。

（五）先天性　以主动脉窦瘤为主。

（六）其他　包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。

6病理改变 按结构主动脉瘤可分为：①真性主动脉瘤：动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成；②假性主动脉瘤：由于外伤、感染等原因，血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内，血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③夹层动脉瘤。动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构（图3）。按形态主动脉瘤可分为：①囊性动脉瘤：瘤体涉及动脉周界的一部分，呈囊状，可有颈，成不对称外凸。②梭形动脉瘤：瘤体涉及整个动脉周界。外伤性动脉瘤常呈囊状，粥样硬化常呈梭状。按发生部位，主动脉瘤可分为：①升主动脉瘤，常涉及主动脉瘤；②主动脉弓动脉瘤；③降主动脉瘤或胸主动脉瘤，起点在左锁骨下动脉的远端；④腹主动脉瘤，常在肾动脉的远端。涉及主动脉窦的近端升主动脉瘤常为先天性，其次为马凡综合征、梅毒与感染；升主动脉瘤主要由粥样硬化、囊性中层坏死、梅毒引起；降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因。主动脉瘤大多为单个，极少数为二个或多个。随病程发展，主动脉瘤可以发生；①破裂：动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大，最后穿破而引起出血。②附壁血栓形成：瘤体膨大处血流缓慢，形成涡流，如以瘤壁内面粗糙，易有血栓形成，血栓脱落可致栓塞。③继发感染：继发感染使瘤壁更为薄弱，容易破裂。有时动脉瘤反复向周围小量出血，在瘤的周围积累多量纤维组织，形成包囊，如此则可能起保护作用以不致破溃。

图3　主动脉夹层动脉瘤分型示意图

7临床表现 主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声嘶。胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形，瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音，多数进程缓慢，症状少，若发生急骤则可致急性肺水肿。胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。

腹主动脉瘤常见，可以无症状，由于病因以动脉粥样硬化为主，故常有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。比较常见的症状为腹痛，多位于脐周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续，并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展，或在肿块上出现明显压痛，均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破裂入左腹膜后间隙，其次入腹腔，偶可破入十二指肠或腔静脉，破裂后常发生休克。除非过分肥胖，搏动性肿块一般不难扪到，通常在脐至耻骨间，有时在肿块处可听到收缩期杂音，少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊，尤其压痛时，必须小心，以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。

8预后 主动脉瘤引起血管内侧压增高，故呈进行性膨大，若长期发展，最后终归破裂，瘤体越大，破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计，若不作手术治疗，90%胸主动脉瘤在5年内死亡，3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。

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平时没感觉，破了就要命的腹主动脉瘤

主动脉瘤是主动脉出现异常膨大，当膨大部位的直径超过正常主动脉直径的 1.5 倍以上，就称为「主动脉瘤」。国立中国台湾大学医学院附设医院心脏血管外科吴毅晖医师指出，主动脉瘤就像气球一样，越大越容易破裂；而主动脉瘤一旦破裂了，会导致大量出血，是极度危险的急症。

根据统计，腹主动脉瘤破裂时，大约只有一半的患者能在还有生命迹象时抵达医院，抵达医院后，大约有一半的患者无法撑过手术而死亡！

主动脉瘤是如此致命，却往往 没有明显征兆 。吴毅晖医师说，主动脉位于人体深处，摸不到也看不见，在医院看到大部分的患者在主动脉瘤破裂前并没有异常的感觉。只有少部分的患者有症状，通常是因为主动脉瘤太大而压迫到附近的脏器，例如胸主动脉瘤压迫到返喉神经，因此影响了声带的功能，导致声音沙哑，但是一般人通常不会把声音沙哑跟主动脉瘤联想在一起，所以非常容易忽略其严重性。

主动脉瘤型态不同，破裂风险也不同 吴毅晖医师分析，主动脉瘤根据型态可以区分成梭状 (fusiform) 及球囊状 (saccular)。

梭状主动脉瘤，呈现左右对称的膨大，是常见的退化性主动脉瘤；球囊状主动脉瘤是在血管的局部向外膨出，是所谓「不典型的主动脉瘤」，形成原因可能是感染、创伤，或是在手术的接合处产生的假性动脉瘤。

吴毅晖医师说明：「我们会根据腹主动脉瘤的破裂风险高低来决定治疗方式，比如梭状腹主动脉瘤的直径在 5 到 5.5 公分以下，破裂风险相对较低，大多会先采药物治疗；而球囊状主动脉瘤破裂的风险较高，即使是尺寸较小，也会考虑介入治疗。」

药物的选择方面，原则上是使用降血压药物，尤其是「乙型交感神经阻断剂」，希望可以减少心跳次数、降低血压及减少心脏的收缩张力。假使仍然无法降低足够的血压，则需合并使用其他的降血压药物来做辅助。

积极治疗，预防主动脉瘤破裂 如果评估起来主动脉瘤破裂的风险较高，则会建议采用手术治疗。传统的开放式手术患者需要全身麻醉，医师打开患者的腹腔，将腹主动脉瘤切掉，然后缝上人工血管；吴毅晖医师说：「近 15、20 年越来越普及的『 血管腔内覆膜支架置放手术 』，是一个微创而且相对安全，也具有长期疗效的治疗方式。」

吴毅晖医师解释，主动脉支架置放手术的做法是从两侧腹股沟，把主动脉支架经由股动脉送入腹主动脉，利用X光确定位置后，将主动脉支架完整的释放。如此一来，血液便会在主动脉支架内流动，不再冲击主动脉瘤。术后患者的腹股沟只有很小的伤口。与传统开放式手术相比较，伤口较小、失血量较少、手术时间也较短。

因为伤口很小，患者可在局部麻醉或半身麻醉下接受手术，且术后疼痛较少，复原速度快，吴毅晖医师说：「主动脉支架置放手术后，患者可以早一点下床、进食，甚至在术后 2、3 天，只要状况许可，就能恢复正常的日常活动。从多中心的临床研究发现，主动脉支架置放手术后 30 天的致死率比传统开放式手术少了三分之一，因此是目前治疗腹主动脉瘤的主流方式。」

术前规划是手术成功的关键 吴毅晖医师说，主动脉支架置放是 靠著支架的张力与主动脉壁间的摩擦力来固定 ，但因为血管壁的老化逐渐松弛，有时会出现支架位移、血液从支架缝隙内漏到瘤体等状况，所以术后需要长期追踪，以确定主动脉支架的稳定性。针对年轻的患者，一般会建议进行传统开放式手术，做比较精确的缝合；至于年纪稍长的患者，因为通常还会伴有其他心血管疾病，可能无法承受伤口相对较大的开放式手术，因此使用主动脉支架置放术是比较合理的选择。

过去，部分患者受到先天条件的限制，可能只有 40% 的患者符合解剖学的条件，能够接受主动脉支架置放术；但随着科技进步及更加多元的医疗器材发展，现在大约 70~80 % 的病人皆可有相对应的治疗措施。吴毅晖医师说：「从术前规划、术中仰赖医疗团队的专业经验、合作无间、加上良好的术后照护以及长期的随访追踪，我们可以确保病人的长期疗效，并有效降低并发症发生的机会。」

吴毅晖医师分享：「曾经有病患是在 89 岁时主动脉瘤破裂而接受主动脉支架置放手术，术后恢复顺利，活到 90 几岁高龄。也有患者在 70 几岁接受手术，已经追踪了 13、14 年，到现在都还可以打高尔夫球。也有相当年轻的患者，因为罹患结缔组织疾病而产生全身性的动脉瘤，我们分阶段进行，从升主动脉、主动脉弓、降主动脉、到腹主动脉，一步一步地进行修补与支架手术。这些都是现代医疗技术进步，让大家看到的成果。」

需要接受腹主动脉瘤筛检吗？ 吴毅晖医师提醒，如果有主动脉瘤的病史，建议不要举重物，因为举重物可能让血压在短时间内从 120 mmHg 冲高到 180 mmHg，这短短几秒内血压突然地起伏，很容易冲击主动脉瘤而造成破裂。

长期来说，血压的控制非常重要，我们的心脏搏动每分钟大约 70 下，一整天下来心脏跳动就超过 10 万下，也就是说，主动脉瘤一天会被因为心脏跳动而被敲打超过 10 万下，血压分别为 120 mmHg 与 160 mmHg 的风险高低就有相当大的差别。

腹主动脉瘤的危险因子包括年龄大于 60 岁、男性、抽菸及家族病史等。吴毅晖医师叮咛，根据美国血管外科学会建议：65岁以上、曾经抽菸或有家族病史的男性及女性，建议应该至少要做过一次腹部超音波腹主动脉瘤筛检，才能早期发现、早期治疗，避免主动脉瘤破裂！掌握您的健康！

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