糖尿病中医新论——访中日友好医院仝小林教授

中日友好医院中医糖尿病科主任仝小林教授在日前召开的第八届全国中医糖尿病学术会议上发表了题为“糖尿病中医诊疗中的关键问题与对策”的学术报告，报告中对糖尿病的中医病名、糖尿病的临床特征，诊疗思路等问题作了颇有创意的论述。记者在会议休息期间，就上述学术问题采访了仝小林教授。

记者：仝教授，多年来，中医界始终将消渴症作为糖尿病的中医病名，您为何提出异议？

仝小林：糖尿病，古称消渴，多从阴虚燥热立论。古之所以称为消渴，关键是血糖过高而致渗透性利尿。长期高尿糖状态，无论基础体质如何，都会从“三多”（多食、多饮、多尿）变成“一少”（消瘦），故阴虚燥热是古代糖尿病的主要病机。由于降糖西药的出现，特别是胰岛素的出现，使糖尿病自然病程发生了很大变化，中医证型自然也发生了变化。现代糖尿病，95%为2型糖尿病，2型糖尿病中又以肥胖为基础的占大多数。这类病人本来的体质多为痰湿、痰浊、痰热、痰瘀，当血糖升高，出现“三多”症状时，西药就迅速控制了血糖的一味升高，从而阻断了“三多”的过程，也就不可能出现“一少”的变化，病人的体质也就仍然保持着原来的类型。这也就是为什么现代糖尿病与古代消渴病证型不同的原因所在。阴虚燥热已不是现代糖尿病初发阶段的主要病机。针对这种情况我们提出的对策是治疗上要大胆地突破三消辨证，按现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。至于现代糖尿病究竟是分哪几个阶段？每一个阶段有哪些证型，则需要做流行病学的调查，以了解其证型分布和演变规律。

记者：您为何建议用糖络病作为糖尿病的中医病名，而不用糖脉病或其它名称？

仝小林：根据多年实践、研究，我认为从中医角度看糖尿病是因血糖高而引起络脉损伤的疾病，糖尿病由轻到重的发展过程，就是病络到络病的过程。病络是大小血管病变形成的过程（高黏血症、微循环障碍，属瘕聚）；络病是大小血管形成的病变（属癥积）。脉指经脉，大者为经，支者为络，络脉即细微血管。临床上严格控制血糖可使糖尿病微血管病变大幅减少，但不能减少大血管病变，这表明糖尿病以高血糖主要损伤的是“络”而不是“经”。而糖尿病的大血管病变往往是在代谢综合征的大背景下产生的。糖尿病只是冰山的一角。我们建议将糖尿病的中医病名改为“糖络病”，一是考虑到糖尿病的中医病机及演变特点；二是为了与糖尿病的西医病名接轨，体现中医特色；三是为了增强糖尿病并发症的可预见性和可干预性；四是为了指导临床治疗，既着眼于“糖”，更着眼于“络”，治疗当考虑从病络到络病的过程，前者属潜证，后者属显证。

记者：刚才您提到，目前的糖尿病人肥胖者并不少见，对这类病人，辨治过程中应注意些什么？

仝小林：我们的经验是肥胖病人在辨治过程中应区分实胖还是虚胖，二者病机、治法均不同。肥胖往往是糖代谢、脂代谢、嘌呤代谢紊乱、血压升高的根本原因，尤其是中心型肥胖，根据治病求本的原则，临床必须重视对于肥胖的治疗。肥胖可以辨为虚实两类。①实胖，占肥胖的多数（69.5%），年龄较小，以青壮年为主；经济状况好，多属于高收入阶层；喜欢吃甜食；性格开朗，毛发浓密而有光泽；肥胖程度较轻；中心型肥胖较少，胸围、腰围、臀围都不很大，腹部比较坚实；体质较好，精力充沛，各种不适的症状均不突出，各种合并症较少，因而可称为实胖。②虚胖，占肥胖的少数（30.5%），年龄较大，中老年居多，经济状况一般，喜好甜食的不是很多；情绪不稳定，容易急躁发怒，精神紧张；毛发的浓密程度及光泽度不是很好；体重指数大，肥胖程度高，且中心型肥胖多，胸围、腰围、臀围均大，腹部皮褶厚，腹部松软；体质欠佳，精力较差，临床症状较多，尤其是心慌心悸、胸闷、腰膝酸软、肢体沉重、气短乏力以及怕冷、怕热、手脚发凉等表现较多；各种合并症也多见。总之，第二类患者体质较为虚弱，故可称为虚胖。

实胖与虚胖的因机证治各有不同。实胖的病因在于过食，病机是由于脾气郁滞，郁而生热，病证为脾郁胃热，治疗时必须以节食、增运为基础，再配合中药治疗，重在清胃消导化痰通腑。可用大柴胡汤、防风通圣散、漏芦散等。虚胖的病因在于遗传，病机是脾虚不运，代谢失司，病证属脾虚，治疗应加强运化，益气健脾，可用轻身散。

此外，肥胖者中普遍存在痰湿、血瘀之证候，而在虚胖者中更为突出，痰湿又有痰浊与水湿之别，一般痰浊证表现为舌体胖大，苔较厚腻或黄腻；水湿证则舌有齿痕，苔水滑而腻。研究表明，实胖者偏重于痰浊证，虚胖者偏重于水湿证。治疗上应各有侧重，实胖应偏于化痰，虚胖应偏于利湿。

肥胖还有年龄和性别上的差异，老年人肥胖以虚居多，且以女性为多，年轻人肥胖以实居多，且以男性为多。治疗时也应相互参照。

记者：根据您的经验，糖尿病的演变发展过程一般分为几个阶段？每个阶段的辨治要点是什么？

仝小林：糖尿病的演变过程可分为郁、热、虚、损四个阶段。

糖尿病的早期，即郁、热阶段的治疗要以开郁、清热为治，同时要兼顾气阴不足的虚证。郁的阶段可以越鞠丸加减治疗气、血、痰、火、湿、食诸多郁滞；热的阶段可以大柴胡汤加减治疗胃、肠、肝、胆、肺的郁热。

判断糖尿病是否进入中期有两个重要指标：①尺肤有汗；②舌底网络样小血管扩张，且颜色变暗。糖尿病中期多虚实相兼，寒热并存，既有脏腑、气血功能不足的本虚，更有痰、浊、瘀的标实，治疗当标本兼顾，并根据虚实寒热的多少施治。脾虚胃滞或胃热者可用半夏泻心汤加减；气阴不足兼内热者可用当归六黄汤加减；上热下寒者可用乌梅丸。

糖尿病后期，诸虚渐重，脉损络瘀益显，治疗在补虚的基础上必须强调活血化瘀通络。气阴两虚者可用生脉饮加减；肝肾阴虚者可用杞菊地黄丸加减；阴阳两虚者可用地黄饮子加减，脾肾阳虚者可用金匮肾气丸合真武汤加减。

糖尿病的治疗虽然各阶段都有自己的治疗特点，但是络脉的瘀阻却是时刻在发展的，所以要强调全程兼顾活血化瘀通络。

此外，糖尿病虽然气阴两虚之证很常见，但往往单纯益气养阴效果不佳，尤其是血糖较难控制而不稳定者，细察其因，在气阴两伤的背后往往能找到脏热、脏毒。脏热或见肝胃郁热，或见胃肠燥热，或见肺胃燥热，或见肝肾阴虚火旺。热耗气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补？因此，治疗的整体原则是有热必清。如玉女煎之石膏、黄连配青黛、连翘清胃热；泻肺散、清气化痰丸之黄芩配石膏、桑白皮清肺热；当归芦荟丸配夏枯草、黄芩清肝热；增液承气汤清肠热；大柴胡汤清肝胃肠热并存，在此基础上酌用黄芪、太子参、南沙参、天花粉等益气养阴，配石榴皮、乌梅、白芍以敛气敛阴，往往收效甚捷。虽然糖尿病后期虚损阶段以虚和瘀为主要表现，但后期虚损阶段的治疗也要注意清热。

中药降糖主要通过三条途径：①直接降糖，运用苦酸制甜的理论，以苦酸的方药直指病本；同时抓住中焦，斡旋大气，转动气机，消补灵活运用，清（苦）、通（下）、助（虚）、消（减少能量）并用，使代谢的升降出入运转恢复正常。②间接降糖，通过对血糖难控制因素的治疗降低血糖；还可以配合饮食疗法；③辅助降糖，通过中药调理改善体质，提高机体对降糖药物的敏感性，消除药物的继发失效，减少西药用药种类和剂量。——减副增效。

记者：您在报告中提到了三大医学思想在糖尿病临床治疗中的应用，能否详细说明？

仝小林：糖尿病的发病因素是综合的，因此预防，治疗也应是多途径的。我所说的三大医学思想包括：生态大医学思想、个体化医学思想和未病医学思想。生态大医学思想主要是指对糖尿病发生因素的时空观认识，时是指时间、时代，消渴与糖尿病古今异轨，古方今病不相能也；糖尿病自身演变也存在四个发展阶段，必须分段论治。空是指病与病、病与人、人与环境的关联，如糖尿病与其他疾病、糖尿病与动脉硬化、糖尿病与大血管系统损害、与微血管系统损害之间的关联。个体化医学思想是指患病个体的遗传背景、发病原因、表现类型、对药反应性、发展阶段证候类型的差异，决定了治疗方法的不同，未病医学思想包括“未病先防”及“已病防变”。未病先防是指从提倡饮食文明，健康生活方式入手预防肥胖，在肥胖阶段采用各种方法预防糖尿病前期的发生，在糖尿病前期进行干预预防2型糖尿病的发病；已病防变是指对糖尿病并发症的预防。

糖尿病的并发症可谓变证丛生，危害巨大。如何防治糖尿病并发症成为临床医生的一个重要课题。治病必求其本，我们认为糖尿病并发症都有一个共同的病理基础——脉络瘀阻。因此治疗上要抓住这条主线积极治疗。脉络瘀阴的程度在病程的不同阶段有血淤、血瘀、癥积等不同的表现，有时还会有不同程度的脉络瘀阻同时存在的情况发生，相应的治疗上应应予以活血、化瘀、通络等不同力度的治疗，根据需要还可以合用不同力度的治疗。总之，治疗要早期介入，从发现糖尿病那一天起即给予活血通络的药物，预防并发症。我们的动物实验证明其预防作用可使并发症出现的时间延缓一倍，而程度减轻一半。

对于脉络瘀阻的几个临床表现在此需要说明一下：①即使临床没有症状，检查没有阳性发现，也要从早期开始活血、化瘀、通络治疗。②眼底出现出血，不必忌惮活血药的应用，中医把离经之血辨为瘀血，仍可用活血通络药。③皮肤干、糙、裂、鱼鳞样变、发黑，表面上看似是阴津亏虚，但其本质是微循环障碍，治疗上养阴是次要的，重点在于通络。④对舌底发现小血管网络样分布，血管颜色变暗变黑者，即使未发现眼底和肾脏的早期病变，治疗上也要加大活血力度。

络脉瘀阻的产生有多种多样的原因，随着糖尿病的持续进展，各种有害物质侵损脏腑，导致脏腑功能减退。脏生素、毒损脏；脉络壅毒、毒伤脉络；及至并发症晚期，热毒、水毒、血毒、瘀素、粪毒、溺毒接踵而至，脉络瘀阻不断加重，变证丛生。我们把这些病因概括起来统称为毒。凡是“不归正化”而产生的对机体的细胞、器官、组织、环境具有破坏作用的物质均可谓之毒。这就为预防和延缓糖尿病的并发症提供了一个新的治疗方向。我们可以根据毒之性质、毒之病位而分别采用排毒、解毒、化毒、攻毒，同时注意扶正，提高脏腑机能，加强毒素排泄，防止毒素产生，以达到预防和减缓糖尿病并发症发生和发展的目的。

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