葡萄球菌的耐药特点及抗菌药物的应用

葡萄球菌的耐药特点及抗菌药物的应用

随着人们大量使用抗菌药物，细菌的耐药率也不断上升。葡萄球菌是临床常见的致病菌，也是主要的医院感染菌之一，其中金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是最常见的致病葡萄球菌。现在，临床分离的金黄色葡萄球菌90％对青霉素耐药；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的分离率也很高。笔者通过对耐药葡萄球菌的耐药性、耐药机制及抗菌药物的应用对策进行综述，为临床同行合理使用抗菌药物提供参考。

细菌的耐药机制

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对所有的β－内酰胺类药物，包括含酶抑制剂和碳青霉烯类药物耐药，并常对氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素和四环素耐药。其耐药机制主要是因为MRSA多了1个青霉素结合蛋白PBP2α。MRSA所特有的PBP2α不但与β－内酰胺类抗生素的亲和力极低，而且具有其他高亲合力青霉素结合蛋白(PBPs)的功能。当其他PBPs，被β－内酰胺类抗生素抑制而不能发挥作用时，PBP2α可替代它们完成细菌细胞壁的合成，从而使细菌得以生存。从基因水平看，PBP2α是染色体上的mecＡ基因，它决定MRSA对β－内酰胺类抗生素的耐药性，且可被β－内酰胺酶调节基因系统调节，但其耐药水平的高低则受染色体上的辅助基因调控。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)，与MRSA的耐药性及耐药机制相似。在MRCNS中，MRSE耐药菌居首位，其次为耳葡萄球菌和溶血葡萄球菌。许多药敏试验及临床试验证明，上述耐药菌对万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁均敏感。此外，体外药敏试验虽然显示利福平也具有良好的抑菌率，但临床疗效不甚满意。

对糖肽类敏感的金黄色葡萄球菌转变为不敏感的机制

由于糖肽类抗生素的广泛使用，1997年日本在世界上首次报道发现了在上述耐药的金黄色葡萄球菌中，对万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌。为了在耐药金黄色葡萄球菌感染时，准确而有效地应用万古霉素，我们首先就应了解金黄色葡萄球菌对糖肽类药物敏感性降低的机制，以防止因为错误地滥用万古霉素而出现完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（GRSA）。国外有专家经过实验研究认为：出现GRSA是由于，原本对糖肽类抗生素敏感的金黄色葡萄球菌（GISA）细胞壁结构改变，细胞壁中的未酰化氨基酸增加，使其结合万古霉素能力增加，阻碍了万古霉素进入胞质活性部位，从而逃避了万古霉素的作用，细菌因此而仍就能够缓慢生长。这些GISA就转变为GRSA，专家因此而提出了“药物捕获”的耐药机制。国外还有专家，在实验室用万古霉素平板筛选对万古霉素耐药性越来越高的菌落时发现，GRSA菌株的PBP2α量明显比MRSA增多。他们由此推测，GISA菌株上增加的PBP2α能与万古霉素竞争结合肽聚糖前体的靶位，从而抑制万古霉素活性。

对金黄色葡萄球菌感染的抗生素临床应用

在临床上，GISA感染可选用万古霉素与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星或第4代氟喹诺酮类抗菌药物。近年来，医学界对糖肽类抗生素与β－内酰胺类抗生素联用的研究较多。国外有专家研究发现，万古霉素加氨苄西林－舒巴坦联合应用，能增高对GISA的抗菌活性。目前，人们对糖肽类抗生素与β－内酰胺类抗生素协同作用机制还不十分清楚，推测可能与它们分别作用于细胞壁生物合成的不同环节有关。但是，需要注意的是两者联用对MRSA无协同作用。国外有专家通过实验室测定，确定了4种新型抗生素对GISA菌株有杀灭作用。它们是：LY333328（一种新的糖肽类抗生素）、达福普汀－奎努普力（链阳菌素类）、Linezolid及SCH227899。然而，尽管这四种新型抗生素对GISA有一定的杀菌作用，但其在临床有效性和安全性方面尚待科学的临床试验提供依据。

目前，国内尚无GRSA感染的报道，因此预防其发生显得尤为重要，这就需要我们医生能够合理使用万古霉素。在临床上，万古霉素的使用应局限于：由耐β－内酰胺类抗生素细菌引起的严重感染；对β－内酰胺类抗生素产生严重过敏的患者；因抗生素应用引起相关结肠炎选用甲硝唑又失败时。在下列情况中，对万古霉素可选用，但要特别限制使用：外科预防，仅用于对β－内酰胺类抗生素严重过敏者；中性粒细胞减少患者发热时的经验疗法；仅用作初期有证据为革兰氏阳性菌引起的感染；预防导管寄生菌或耐甲氧西林葡萄球菌寄生菌。

耐药葡萄球菌所致感染是临床治疗的棘手问题，而抗生素的不合理使用是耐药菌产生的重要因素。因此，了解细菌耐药特点并根据药敏结果合理地使用抗生素，对于提高耐药菌所致感染的治愈率及防止新的耐药菌产生及流行有重要意义。

临床执业助理医师辅导精华：金黄色葡萄球菌肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎（staph ylococcus aureus pneumonia）是由金黄色葡萄球菌（一般为凝固酶阳性）所致的肺炎。由于滥用抗生素，抗药性金黄色葡萄球菌的菌株明显增加，金黄色葡萄球菌感染也见增多。本病大多并发于葡萄球菌败血症，多见于幼婴及新生儿，年长儿也可发生。以冬、春两季上呼吸道感染发病率较高的季节多见。常在医院内或婴儿室内发生交叉感染引起流行。该疾病的病因：

金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。因而，食品受其污染的机会很多。

金黄色葡萄球菌多见于春夏季。中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道。上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%，所以人畜化脓性感染部位常成为污染源。

一般说，金黄色葡萄球菌可通过以下途径污染食品：食品加工人员、炊事员或销售人员带菌，造成食品污染；食品在加工前本身带菌，或在加工过程中受到了污染，产生了肠毒素，引起食物中毒；熟食制品包装不严，运输过程受到污染；奶牛患化脓性乳腺炎或禽畜局部化脓时，对肉体其他部位的污染。

金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶。其产生的毒素和酶具有溶血、坏死、杀白细胞及血管经暖等作用，是化脓性感染的主要原因。

一、临床表现

1.表现

⑴原发性：常见于流感、麻疹及抗菌素选用过程中，以发热、咳嗽、咳脓血痰、胸痛为主要症状，肺内可见单个或多个脓肿灶。

⑵继发性：又称血源性，发病较慢，临床上以高热，、寒战、呼吸困难等败血症症状为突出表现，重症右有神志障碍、呼吸衰竭和休克；肺内为多发性小脓肿，皮肤及其他部位可见原发性化脓病灶。

葡萄球菌性肺炎尽管来势凶猛，但有些病情并不严重。个别病程较为缓慢，有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状相似。葡萄球菌性肺炎的特点是容易引起反复寒战。组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见于婴幼儿)；病情急且有明显衰竭。脓胸较常见。金黄色葡萄球菌主要存在于胸廓切开后的脓胸或胸壁外伤后血胸使用引流的脓胸中。

2.诊断：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。

3.并发症：严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和/或脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25%的病人有胸膜渗出，且仅1%左右的病人有脓胸。有些病人产生病变邻近部位的感染(如脓胸或化脓性心包炎)。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎，心内膜炎，脑膜炎及(腹水病人)。有些病人出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。

二、医技检查

1.病人咳出痰液中发现有金黄色葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养，脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌与肺炎球菌不同，较易培养，因此假阴性不多见。最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见。肺气囊强烈提示为葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞，这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎)。

2.X线检查：原发性可见肺内模糊或浓密阴影，内有透亮。继发性表现为两肺散在结节状阴影及多个空洞。

3.实验室检查：白细胞计数明显增高，可达20～50×10/L，并有中毒颗粒。痰培养可发现金黄色葡萄球菌。

三、诊断依据

1.新生儿及婴幼儿多见，常发生于有葡萄球菌皮肤感染（如脓疱、小疖肿、睑缘炎等）及上呼吸道感染之后，亦可并发于金黄色葡萄球菌败血症或长期应用广谱抗生素之后。

2.发热不规则，多为弛张热，除肺部体征外，全身中毒症状严重，精神萎靡，烦躁，少数可出现中毒性休克，部分患儿可出现猩红热或麻疹样皮炎。

3.除肺炎体征外，常并发脓胸、脓气胸，伴有相应的体征。

4.血白细胞及中性粒细胞计数皆明显增多，并可见中毒颗粒，病情严重者白细胞计数可减少，但中性粒细胞仍高。痰、胸水和血培养可有葡萄球菌生长。

5.胸部X线检查：表现不一，可呈片状浸润，或蜂窝状改变，可并发肺大泡、肺脓肿、化脓性胸膜炎、气胸、脓气胸等。

四、容易误诊的疾病

应与下列疾病相鉴别：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或肺炎杆菌肺炎，原发性肺结核伴空洞形成或干酪性肺炎，气管异物继发肺脓肿及横膈疝等。X线上表现的特点，如肺脓肿、大泡性肺气肿及脓胸或脓气胸等存在都可做为金葡肺炎诊断的根据；但须与其它细菌性肺炎所引起的脓胸及脓气胸鉴别。因而病原学诊断十分重要，

五、治疗原则

1.加强支持疗法，有原发感染灶者尽早清除。

2.抗菌素治疗：应早期、联合、长疗程，选用青霉素G或万古霉素；对耐青霉的金葡菌可选用苯唑青霉素、头孢菌素类，或与新一代喹诺酮类抗菌素合用。抗菌药物至少用4周以上。

3.大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g，静脉注射，每4～6小时1次。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，静脉注射，每4～6小时1次，头孢唑啉0.5～1.0g，静脉注射，每8小时1次，或头孢呋辛750mg，静脉注射，每6～8小时1次、第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂、林可霉素600mg静脉注射，每6～8小时1次对90%～95%菌株有效。

4.治愈标准

⑴精神、食欲正常，体温稳定在正常范围。

⑵咳嗽、气急、发绀消失，肺部罗音消失，脓胸、脓气胸体征亦消失。

⑶X线检查病灶基本消失。

5.好转标准

⑴精神、食欲好转，体温正常。

⑵咳嗽、气急、发绀及肺部体征消失。

⑶X线检查病灶部分吸收。

六、预防

1.防止金黄色葡萄球菌污染食品：防止带菌人群对各种食物的污染：定期对生产加工人员进行健康检查，患局部化脓性感染(如疥疮、手指化脓等)、上呼吸道感染(如鼻窦炎、化脓性肺炎、口腔疾病等)的人员要暂时停止其工作或调换岗位。

对肉制品加工厂，患局部化脓感染的禽、畜尸体应除去病变部位，经高温或其他适当方式处理后进行加工生产。

2.防止金黄色葡萄球菌肠毒素的生成：应在低温和通风良好的条件下贮藏食物，以防肠毒素形成；在气温高的春夏季，食物置冷藏或通风阴凉地方也不应超过6小时，并且食用前要彻底加热。

有金黄色葡萄球菌感染者，可选用：红霉素、新型青霉素、庆大霉素、万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗。

如何做到抗生素类药物的合理应用

1 抗生素的选择

1.1 要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，此类感染临床上宜首选青霉素，不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素等氨基糖苷类抗生素，因为链球菌对氨基糖苷类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强、二代头孢菌素次之、三代头孢菌素较弱。但对阳性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡萄球菌感染不能首选三代头孢菌素，应选用一代的头孢氨基或头孢拉定。不确定的复杂性细菌感染还是考虑首推头孢克?胶囊。
1.2 根据致病菌的敏感度选择抗生素 致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌如金葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年多报道对不少常用抗生素耐药增高。有报道说有些地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%-70%，因而红霉素不能作为金葡萄感染的有效药；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿脓杆菌作用，也因细菌的敏感度下降而被酰脲类青霉素(如苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感度也有差异，因此借助于正确的药敏结果，帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗效果及成功率。
1.3 根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择抗菌作用强、血药浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败血症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡菌败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰脲类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用，还具在血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、恶急性细菌性心内膜类等有效好的疗效。
1.4 根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点选择抗生素 抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
1.4.1 吸收过程 不同抗菌药物的吸收程度和速率各不相同，一般口服1-2小时，肌注后0.5-1小时药物吸收入血，血药浓度达到峰值。口服吸收较完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸引给药量的80%-90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨基青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%-40%；氨基糖苷类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸引甚少，约为给药量的0.5%-3%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静脉给药方式，避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
1.4.2 分布 进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异?唑、甲氧苄胺嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血药浓度较低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%-100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟脲嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新、红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%―100%，除个别情况外，一般不需要局部腔内注药。抗菌药物可穿透血―胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%―100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%―15%；红霉素在10%以下。妊娠期应用氨基糖苷类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。

1.4.3 排泄 大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药物均可应用，虽可选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等，但我们应考虑肾功能不全时禁用或慎用，最好建议患者使用阿奇霉素，克拉霉素或罗红霉素等。
林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖苷类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖苷类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50-600μg/g。我们就考虑肝功能不全时禁用或慎用，最好建议患者使用头孢克 之类的。
1.4.4 代谢 部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻吩在体内代谢生成去乙酰头孢噻 与药物原型共同存在于体内，去乙酰头孢噻?亦具抗菌活性，但较原药低。
2 抗生素的合理应用 在临床上需要使用抗生素治疗疾病、控制感染时要掌握以下几个原则。
2.1 严格掌握用药指征和适应症，绝不能滥用抗生素 单纯病毒感染性疾病及非细菌性发热应视为抗生素使用的禁忌征。如能检出细菌最好做药敏试验，选用最敏感的抗生素。
2.2 严格控制新品种和昂贵抗生素的应用 滥用昂贵新品种抗生素，会加速耐药菌的产生，同时也增加了患者的经济负担。在临床工作中能用一线抗生素可以解决的问题，就不要使用二线、三线抗生素，更不能因患者或家属的要求而放弃用药原则，迁就患者，只有根据临床实际需要，其它抗生素无法控制感染时才考虑使用新品种或昂贵抗生素。
2.3 应用抗生素不能盲目频繁更换 临床工作中，如使用经过选择的抗生素疗效不好时，要全面分析考虑是否药物剂量不足，用药时间短、给药途径不当，抗生素选择不合理、全身免疫功能等因素。
2.4 预防性用药必须严格控制 抗生素不等同于消炎药，它不直接对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用，它仅适用于由细菌和部分其它微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风流感等患者给予抗生素预防或治疗有害无益，它没有预防感染的作用，相反，长期预防性应用此类药物会引起细菌耐药，不论病情需要与否都使用抗生素来提高保险系数、作为“万能药”使用的做法是不可取的。
2.5 合理停用或换用抗生素 在临床上一般而言抗生素以用到体温正常、血象正常、临床症状消退后72-96h为宜，重症感染可以适当延长，若抗生素疗效不佳，急性感染可以于48-72h后考虑换用抗生素。
2.6 注意联合用药的合理性 联合用药要有可靠的依据。它的指征是：病情特别严重，如败血症，数种细菌合并感染，单用一种抗生素不能控制或者单用一种抗生素使血药浓度太大，患者不能耐受其不良反应，加用另一种抗生素可减少该药的剂量，以达到同样的疗效，还可减少耐药菌株产生，防止或推迟耐药性的发生。
2.7 防止二重感染及耐药菌的产生 在临床上应用抗生素剂量较大，疗程较长时容易发生二重感染。为了减少该现象的发生，在使用广谱抗生素时，应密切观察口腔粘膜的变化，定期检测大小便，痰的性状，若有可疑真菌感染者，应该立即停用抗生素并予以相应的治疗。因此，为了防止耐药性的产生，应该严格掌握适应证，而在治疗开始应该给予足量，投满疗程，以防止耐药菌的产生。
2.8 尽量避免皮肤粘膜等局部应用抗生素 经临床实践证明，抗生素局部应用容易发生过敏反应，也易引起耐药菌株产生，而且易诱发这些抗菌药物日后发生全身反应。
2.9 抗菌药物流通环节必须严格处方药管理制度，必须凭医师处方购买，凭医嘱或驻店药师指导下使用，不能同非处方药一样随意购买使用。
2.10 个体差异 要全面考虑个体因素及药物疗效与毒性反应作出合理的个体化治疗方案。如青霉素族的变态反应史、特别是过敏性休克，此类患者作青霉素皮试时应特别慎重，头孢菌素类药物同样也要慎重；对老年人、新生儿、儿童等一些特殊人群，肾功能随年龄而变动，故主要经肾排泄的抗菌药物(如氨基糖苷类、一代头孢菌素等)使用时必须特别重视；妊娠和哺乳期患者，药物对母体和胎儿均有毒性作用，如氨基糖苷类、万古霉素类等；当个体处于不同病理状态时，更应根据病状的较重程度，审时度势地应用抗生素，如严重肝病时慎用红霉素、氯霉素等。
总之，合理选择与应用抗生素是广大医务工作者必须引起足够重视的问题，它关系到人类是否会回到“无抗生素时代”，关系到我们每个人身心健康是否有保障的问题，也是我们实际工作中延缓临床耐药菌株产生、减少药物不良反应、控制院内感染发生的重要手段之一。加强抗生素药物管理，通过合理选择与使用而最终达到降低抗生素的使用率，使其发挥造福人类，为人类健康保驾护航的作用，达到安全、合理、有效、经济的用药目的。
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试述肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支原体及衣原体肺炎的抗生素治疗原则。

【答案】：(1)肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G，疗程5～7天，或治疗到发热退后3天停药。重症或有并发症者，需用大剂量青霉素G分次静脉滴注。对青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类抗生素或头孢葡素类。多重耐药菌株可用万古霉素或替考拉宁。
(2)金黄色葡萄球菌肺炎：多为严重感染，应早期、大剂量应用抗生素。目前金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率已达90%，因此应选用耐青霉素酶半合成青霉素（如苯唑或氯唑西林），或头孢菌素、亚胺培南等。对耐甲氧西林菌株(MRSA)，应选用万古霉素、替考拉宁等，链霉素、利奈唑胺亦有效，疗程约需2周。
(3)支原体、衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素。喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素、多西环素亦有效。疗程一般2～3周。

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