乳衄(阳络伤，血外溢，血外溢则衄血)

乳衄

乳衄，就是乳头溢血。引起乳衄的疾病很多，临床上常见的有乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳腺癌等。一下指乳管内乳头状瘤所致的乳衄。本病可见于成年妇女，但40~50岁发病者最多。

中医又称“乳注”、“乳泛”，是指乳窍内时有淡黄色或淡红色的液体渗出，多在污染衣服时方被发现。此症以35～50岁的妇人多见，特别是未产妇尤多。临床常表现为单侧性，也有双侧性，患者可无任何不适，仅见乳窍中有淡黄色，或淡红色液体渗出。沿着出血方向往往可以触到肿块，压迫肿块乳头即可排出血性液体，经前期明显加重，并感乳房胀痛，头晕目眩，疲惫肢软，腰部空痛，心慌乏力，夜寐不安等。乳管内乳头状瘤增长速度比较缓慢，一般不会长到很大，如果突然增大，常与出血或恶变有关。通常认为乳管内乳头状瘤属良性，但其中6~8%的病例有发生恶变的可能。

由于本病有恶变的可能，故应争取早期手术切除。切下的肿瘤应作常规病理检查，如有恶变应施行乳癌根治术。

中医认为患者平素情志郁闷，日久不解，郁化肝火动血，加之肾阴亏损，故其乳窍常可挤出或渗出液体。治以疏肝解郁清火为主。

[临床疗效]采用纯中药治疗本病25例，痊愈（出血、黄水止，肿块全消）25例。最快服药3剂出血止，最慢服药4个月。

阳络伤，血外溢，血外溢则衄血

阳络伤，血外溢，血外溢则衄血。

○脾移热于肝，则为惊衄。（《素问》）

哲言

师曰∶尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

○从春至夏衄者，太阳；从秋至冬衄者，阳明。（《金匮》）

血从鼻出者，谓之鼻衄；从汗孔出者，谓之肌衄；从齿龈出者，谓之齿衄；从舌出者，谓之舌衄；从委中出者，谓之 衄。（《医学入门》）

吐血出于胃，吐行浊道；衄血出于经，衄行清道。喉与咽二者不同也。盖经者走经之血，走而不守，随气而行。火性急速，故随经直犯清道而出于鼻。其不出于鼻者，则夹火凌金，渗入肺窍而出于咽，为咳咯也。

胃者守营之血，守而不走，存于胃中。胃气有伤，不能摄血，故令人呕吐，从喉而出于口也。（《赵氏医贯》）

衄血一证，诸家但谓其出于肺，盖以鼻为肺之窍也。不知鼻为手足阳明之正经，而手足太阳亦皆至鼻，故仲景曰∶太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。此太阳之衄也。《原病式》曰∶阳热怫郁于足阳明，而上热则血妄行而为衄。此阳明之衄也。若以愚见，则凡鼻衄之血，必自山根以上、精明之次而来，而精明一穴，乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会，此诸经皆能为衄也。然行于脊背者，无如足太阳为最；行于胸腹者，无如足阳明为最；而尤有最者，则又惟冲脉为十二经之血海。冲之上俞，出足太阳之大杼；冲之下俞，会足阳明之气街。故太阳阳明之至，而冲脉无不至矣；冲脉之至，则十二经无不至矣。所以衄之微者，不过一经之近，而衄之甚者，则通身形色尽脱，岂特手太阴一经而病至如是耶？（张景岳）

耳衄者，有肝肾二经之殊。不肿不疼者，为少阴之虚；暴出疼肿者，为厥阴之火也。眼衄亦属厥阴，以卒视无所见者，为实火；常流血泪者，乃风热也。有诸窍血齐涌出者，多缘跌扑骤伤，或服毒药所致。若因肝肾疲极，五脏内崩而致者，多不可治。舌衄，乃手厥阴心包之火旺，以舌尖破碎者为虚火，胀大满口者，夹龙雷之势上侮心主也。涎中见血为唾衄，足太阴经气不约也。汗孔出血为肌衄，足阳明经气不固也。（《张氏医通》）

补编

衄家不可发汗，汗出额上陷，脉紧急，直视不能 ，不得眠。（《金匮》）

衄之为患，总由乎火。外因六淫之变化，内因五志之掀腾，气血错乱，阴阳相乘，天人交感之处，虚实攸分矣。若风寒壅盛于经，阳气郁而迫营者，宜参麻黄、桂枝证之大意；若风温、暑热怫郁，而动血外溢者，当用辛凉清润等剂；若火邪极甚而载血上泛者，药有苦寒、咸寒之分。此外因主治法也。至于烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风而上灼者，甘咸柔婉，理所必需；多劳过欲，病及天一之真，阳浮引阴血而冒上窍者，滋潜浓味，法从峻补。血脱则挽回元气，格阳则导火归原。因酒，用和阳消毒之剂；因努力，用培中益下之方。此内因主治法也。（《临证指南》）

肺开窍于鼻，能为衄血。然肺经多气少血，惟冲任二脉为血之海，附于阳明；阳明之经，上交鼻额，又为多血少气之乡。所以火起冲任，血流阳明，此衄血又属胃经也。大抵劳伤元气，阴虚火动，逆于肺而衄者，宜凉血益气；逆于胃而衄者，宜清胃生脉。如六脉弦细而涩，面色枯白不泽者，此脱血大虚而挟寒，宜甘温补血；如六脉洪大而虚，面赤心动善惊者，此心火上炎而血溢，宜甘寒凉血。有下虚上盛而衄者，当辛温以补命门；有上焦积热而衄者，当寒凉以清心肺。衄后眩晕者，用十全大补汤；衄流不止者，用百草霜，或人中白、胎发灰、山栀末，再以韭根、葱白捣如枣核塞鼻中，或用湿纸搭顶门，或用大蒜捣贴足心，皆法之验而可试者。（《证治汇补》）

衄血虽多由于火，而惟阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血。但察其脉之滑实有力，及素无伤损者，当作火治；若脉来洪大无力，或弦或芤，或细数无神，而素多酒色内伤者，此皆阴虚之证，当专以补阴为主。若有微火者，自当兼清以治其标；若虽见虚热，而无真确阳证，则但用甘平之剂温养真阴，务令阴气完固，乃可拔本塞源，永无后患。

○衄血有格阳证者，以阴亏于下，而阳浮于上。但察其六脉细微，全无热证，或脉见浮虚豁大，上热下寒，而衄不止者，治宜益火之原，古有八味汤，余有镇阴煎，其效尤捷。此证不惟内伤有之，即伤寒亦有之，然必素多斫丧，损及真阴者，乃见此证。

○血从齿缝牙龈中出者，名为齿衄，此手足阳明二经及足少阴之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽皆为齿病，然血出于经，则惟阳明为最，故凡阳明火盛，则为口臭，为牙根腐烂肿痛，或血出如涌而齿不动摇。必其人素好肥甘辛热之物，或善饮胃强者，多有此证，宜内服抽薪饮、清胃饮、清胃散，外以冰玉散敷之；阳明实热，便闭不通而齿衄不止者，宜调胃承气汤下之。肾水不足，口不臭，牙不痛，但齿摇不坚，或微痛不甚，而牙缝时多出血者，此肾阴不固，虚火偶动而然，但宜壮肾，以六味丸、左归丸主之；或阳虚于下，而虚火上浮者，宜八味丸主之。阴虚有火而病为齿衄者，其证或多燥渴，或见消瘦，或小水短涩而热，或六脉浮大而豁，此虽阳明有余，而亦少阴不足，宜玉女煎主之，然必便实乃可用之。若便滑或脉细恶寒，则亦有格阳而然者，当以前吐血条中格阳法治之。

○舌上无故出血如缕者，以心脾肾之脉皆及于舌，诸经有火皆能令舌出血，用蒲黄炒末敷之，或炒槐花末糁之，或冰玉散敷之，甚者须用汤剂以清三阴之火。（张景岳）

毛窍出血，名曰肌衄，乃阳气怫郁于内，不能敷扬于外，以致阴血上乘阳分，留淫腠理，不得归经，故从毛窍而出。治宜开郁清气凉血。若相火内动而乘阴分，以致血热沸腾，治宜滋阴降火。前人主乎肺热，以肺主皮毛故也。（《冯氏锦囊》）

乳胀流血名乳衄，起初流血，续出黄水，黑逍遥散治之。（许宣治）

选案

侄女十岁，因齿动摇，以苎麻摘之，血出不止，以小盆盛之，一日夜积十一盆，用末药止其处，少顷，复从口中吐出，身亦不倦，亦事之稀觏也。可见人身之血，不可测量。诊脉洪大有力。以三制将军末二钱，用枳壳汤少加童便调下，夜半去黑粪数块，其血顿止。后见一男子，齿根出血盈盆，一月一发，百治不效，每发则昏昧。知其人好饮，投以前剂而安。又一老妪患此，一发五七日，每日血出约有升余。投以前剂亦安。但所下皆有黑粪，是知此疾多由阳明热盛所致。缘冲任二脉，皆附阳明，阳明多气多血，故发如潮涌。急则治标，故投以釜底抽薪之法，应手而愈。要知肾虚血出者，其血必点滴，齿则攸攸而疼，必不如此之暴甚。有余不足，最要详察。（孙一奎）

一少年患伤寒，七日，忽尔鼻衄，以为将解之兆，自辰至申，所衄斗余，鼻息、脉息俱已将脱，身冷如冰，目视俱直，而犹涓涓不绝，呼吸垂危。其父母号呼求救。余急投镇阴煎，一剂衄止身温，渐次调理而愈。

自后凡治此证，无不应响。（张景岳）

江蕃仲耳中出血，涓涓不止，医以八味汤加黑铅坠之，更甚，复与二剂蒲黄止涩之品，气促将危。予谓∶胃为肾关，肾炎血当走胃，乃不从胃而从耳者，因心包之火引之而然也。心包引肾火而出于耳，诸经所过之地，其血尽随之上泛。

桂、附淆乱经隧，止涩斩犯气机，死期迫矣。改用滋肾清心之剂，两服而瘥。是知耳亦通于心耳。（程华仲）

一妇年四十，久不乳，忽内热头昏，两乳作胀，以手捻出鲜血，医用逍遥、归脾，胀甚，血出愈多。诊脉弦大，此肝热也。余用生地、丹皮、白芍、青皮、泽兰、车前、山栀、麦芽，三剂平，四剂愈。（许宣治）

附方

治鼻衄法 用手指掐太溪穴，其血即止。穴在足里踝动脉陷处。

倒经有什么治疗方法？

月经期在子宫以外部位如鼻粘膜、胃、肠、肺、乳腺等部位发生出血，即称之为倒经。其中以鼻衄为常见。倒经大多是由于子宫内膜异位症所引起（其发病机理，可参考“子宫内膜异位症”一节）。治疗方法，常采用局部止血以电灼出血点及子宫内脏异位灶，或服用孕激素，但疗效够理想。对年龄大而无生育要求且保守治疗无效者可采用手术（如全子宫切除术）。治疗。
本病中医又称“经行吐衄”。其病因病机，认为多由肝郁气滞化火，灼伤脉络所致；或素体阴虚火旺，迫血妄行；或气滞血瘀，血行不畅而上逆；或湿热内蕴所致。治疗或疏肝理气，或滋阴降火，或理气活血化瘀，或清利湿热之邪。邪气一旦消除，则血自然下行，倒经诸症自可渐除。近年来，对本病的治疗除辨证施治外，主张加用治血化瘀、引血下行之品，具有一定疗效。
本节选介归芩红花汤等经验方共4首。
1．归芩红花汤【药物组成】当归、黄芩各10g，红花6g，白茅根、赤芍、香附、益母草、川牛膝各12g，代赭石、珍珠母各20g，玄参、生地各15g。
【治疗方法】水煎服，月经来潮前1周开始服药，每日1剂，15天为1疗程。
【功效主治】活血调经，引血下行，滋阴清热凉血。主治倒经。
【临床运用】本组50例，月经来潮期间发作鼻衄者12例，月经前2～3天发作者29例，经期已到无经血来潮出现鼻衄者9例。经服药2个疗程，显效者45例，有效者3例，无效者2例，总有效率96％。
【经验体会】倒经的病机主要是血热气逆，血热妄行。《沈氏女科辑要笺正·月事异常》说：“倒经一证，亦日逆经，乃有升无降，倒行逆施，多由肾虚于下，阳反上冲，非重剂抑降，无以复其下行为顺之常。甚者且须攻破，方能顺降。”根据中医通因通用的治则，采用活血调经，稍加重镇攻破，清热凉血并用，引血下行，使其经血顺降，不再逆行，则鼻衄自止，月经正常。
【方剂来源】叶明．通因通用治疗倒经50例疗效观察．北京中医，1989，（3）：23．2．活血化瘀汤【药物组成】桃仁、红花、当归、赤芍各12g，川芎、生川军、益母草、牛膝、甘草各10g．生地20g。
加减变化：小腹刺痛固定不移加三棱、莪术；胸胁刺痛加柴胡、郁金；少寐多梦加丹皮、丹参、琥珀；咽干口渴加北沙参、花粉；肢体发麻或疼痛加乳香、没药、鸡血藤。
【治疗方法】每日1剂，每疗程15剂，配合中成药当归丸或桂枝茯苓丸调治。
【功效主治】疏肝清热、滋服降火。主治倒经（经行吐衄）。
【临床运用】本组病例32例经行吐衄，经上方治疗后，痊愈14例，显效9例，有效5例，无效4例。有效率占87．5％。
【经验体会】经行吐衄，一般认为是由肝经郁火、胃火血热或阴虚肺燥所致。常采用疏肝清热、滋阴降火法治之，但也有因瘀血阻滞胞宫所致者。本组32例中，临床表现多有血瘀体征，此“吐衄”乃由瘀阻胞脉，血行不畅，以使郁火上冲，血逆口鼻，伤及阳络所致。应予活血化瘀为先，使血得瘀去则火自降。为此遵循中医“见血休止血，祛瘀当为先”的治则，以桃红四物汤活血祛瘀；益母草、生川军推陈逐瘀，止血而不留瘀；牛膝通利血脉引血下行。诸药合用，血行瘀去，郁火自清，吐衄不作而愈。
【方剂来源】江伟华．活血化瘀法治疗经行吐衄32例。上海中医药杂志，1992，（5）：10．3．加减疏经散【药物组成】白芍、川牛膝、黄芩、生地各10g，佛手、香橼皮、木贼草、绿萼梅、柴胡、白蒺藜、无花果、甘草各6g，木蝴蝶5g。
【治疗方法】每日1剂，水煎2次，合汁分2次服。月经期后服六味地黄丸以益肾固本，月经再至时继服本方3剂，连续数个周期。
【功效主治】养血疏肝，调经降逆，醒脾益胃。主治倒经（经行乳衄）。
【临床运用】以本方曾治疗经行乳衄患者1例。该妇女22岁，未婚，患经行乳衄已有3个周期。每次月经前1周乳房胀痛，可触及乳核3～5枚，经量减少，两乳头不时流出血性液体。伴心烦不舒，口苦咽干，胁肋隐隐胀痛，情绪紧张等症。服用本方4剂，乳衄明显减少，乳核缩小，胀痛消失。按法治疗3个周期，痊愈而未再复发。
【经验体会】经行乳衄的发生多与情志不遂，气郁化火，逆而上冲有关。故治当以养血疏肝，调经降逆为主，兼以调理脾肾。方中以柴胡、佛手、木贼草、绿萼梅、玫瑰花、香橼皮、木蝴蝶等疏肝解郁；白芍、无花果等养血柔肝；生地育养阴血；甘草补气健脾，和中安胃；黄芩、牛膝凉血清热，引血下行。全方共奏疏肝解郁，顺气降逆，调经止血之功。经后服六味地黄丸以滋补肝肾，化生精血，濡养冲任。此乃急者治其标，缓者治其本，标本兼顾，可绝病根。
【方剂来源】刘时尹．经行乳衄诊治一得．黑龙江中医药，1985，（1）：40．4．加减龙胆汤【药物组成】龙胆草10～15g，生地12g，栀子、泽泻、黄芩、当归、车前子、木通各10g，柴胡6g，甘草3g。
加减变化：出血量较多者加怀牛膝引血下行，或加荆芥炭10g收涩止血；腹痛明显者，重用白芍30g，合甘草以奏缓急止痛之功。
【治疗方法】每日1剂。水煎服。服药时间为经行前3～5天，每个周期服药3剂。一般治疗3个周期即可痊愈。为了巩固疗效，可名服1个周期。
【功效主治】本方功能清热泻火，调肝通经。主治倒经。
【临床运用】本病多发生于壮年妇女。32例中24例来自农村。年龄为26岁2例，30～45岁28例，其余2例为更年期患者。病程2年左右者11例，1年左右者14例，半年左右者7例。主要表现为经行前2～3天头晕，头痛，口苦心烦，旋即鼻内出血，阻塞鼻孔则血从口出，有时挟有瘀块，舌红，苔黄，脉弦有力等症。32例中经本方治疗后，28例痊愈（倒经停止，伴随症状消失，未再复发）；3例好转（倒经停止，但有复发）；1例无效（治疗前后症状无改善，甚至加剧）。
【经验体会】倒经主要成因为肝胆郁热，迫血妄行。方用龙胆草清肝胆之实火，再配以栀子、黄芩、泽泻、木通、苦参清热利尿，使邪有出路；柴胡、当归调理气血；牛膝、荆芥炭引血下行，导血归经；用生地滋阴凉血，防热燥津伤、苦寒伤阴。据长期观察，远期疗效甚佳。个别患者数月后复发，但投以本方仍然有效。
【方剂来源】乔艾乐，等．龙胆泻肝汤治疗倒经32例．浙江中医杂志，1990，（4）：157．

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