妊娠期的合理用药

孕妇罹患疾病，可影响子宫内的胚胎、胎儿，用药治疗使其尽早痊愈有利于胚胎和胎儿的生长发育，但所用药物有时却对胚胎、胎儿有损害，其损害程度又与用药时的胎龄密切有关。一是不同孕期用药适应证常常不同；其次不同孕期用药时对胎儿的损害也有很大差别。以下仅就妊娠各期的用药予以简述。

1．妊娠早期用药

受精卵着床于子宫内膜前谓之着床前期。此期虽然对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，如若受到部分损害，有时还有补偿功能，胚胎可能继续发育而不发生后遗问题。故如在此期曾短期服用少量药物，不必过分忧虑。关键在于受孕后的3-12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，药物影响此过程，可能导致某些系统和器官畸形。可见妊娠12周内是致畸最敏感的时期。故此期用药应特型慎重。

(1)用药与致畸的关系：如上述严重的形态异常——畸形主要发生在器官形成期。妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低，虽然不致造成严重畸形，但对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。此外，有些药物对胎儿的致畸不良影响，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌，至青春期才明显表现出来。下表列出了对胎儿有害的药物。

对胎儿有害的药物

药物名称

不良影响

甲氨蝶呤

多发畸形

环磷酰胺

多发畸形

氯霉素

灰婴综合征的危险性增高

氯磺丙脲，甲苯磺丁脲

新生儿低血糖、畸形率上升

可的松

腭裂机率上升

卡那霉素

听力、肾损害

巴比妥类、地西泮

长期用药新生儿对药物有依赖性

四环素

牙齿、骨骼发育受损

氯喹

视网膜损害

三甲双酮

骨畸形、小头畸形

碳酸锂

心血管畸形

乙醇

长期量大可产生头骨畸形、智力障碍、胎儿酒精综合征

碘剂

先天性甲状腺肿大、甲状腺功能低下

美沙酮、海洛因

长期应用新生儿对药物有依赖性

甲睾酮

女性胎儿男性化

抗雄性激素

男性胎儿女性化

炔雌酮、炔诺酮

女性胎儿男性化

乙烯雌酚

苗勒管发育障碍、阴道腺癌阴道、宫颈透明细胞癌

苯妥英钠

唇裂、腭裂

四环素

牙龄、骨骼发育障碍

丙硫氧嘧啶

先天性甲状腺肿大

沙立度胺

海豹肢畸形

三甲噁唑二酮

先天多发畸形

双香豆素类

鼻畸形、眼损害、智力发育障碍、心脏畸形、流产、死胎、耳聋

苯环利定

不育症

异维A酸

耳畸形、腭畸形

三环类抗抑郁症药

血细胞损害

(2)药物致畸性的评定：致畸因素很多，致畸原因往往不明确。1986年Beekman报道，因药物引起的先天畸形较少见，仅占先天畸形原因中的1％。另外，至今对药物致畸危险性的评定，动物实验资料的结果和临床实践经验并不完全符合；流行病学调查中也存在颇多不确定因素。因而当前仍只能对药物致畸的危险度作估计。兹将业经临床实践证明有致畸作用的药物简述如下：

乙醇

早孕期日用量超过2g/kg先天畸形发生率增加2-3倍。

抗肿瘤药物

如白消安、苯丁酸氮芥、消卡芒芥、氮芥、环磷酰胺等；甲氨蝶呤，

氟尿嘧啶，硫嘌呤，溶癌灵等。

抗生素

青霉胺、四环素、氯霉素等。

性甾体激素

如乙烯雌酚、氯米芬等。

其他

如一氧化碳、锂制剂(碳酸锂)、汞制剂(如甲基汞、硫化汞)；视黄酸、丙

戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)。

这些药物应列为早孕期禁忌应用之列。上述列举的资料是不全面的。因未列入的并非无致畸性而已列入的也未必是致畸性最强的。再者，具有致畸性能药物应用后，是否出现畸形与孕妇暴露于该药时间长短、剂量大小、胎龄等均有关。与致畸的机率也有相关。例丙戊酸钠可致胎儿发生脊柱裂、小头畸形发生率增高，但暴露于丙戊酸钠的孕妇仍有约95％的机会获得正常婴儿，对这些孕妇可借助超声波检查、取羊水或血生化测定，及时决定可否继续妊娠。

(3)药物对胎儿危害的分类标准：美国药物和食品管理局于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。

A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。

B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或动物实验未发现有致

畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类，例如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。

C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。

D类：临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替之药物，其效益明显超过其危害时，再考虑应用，如抗惊厥药苯妥英钠，以及链霉素等。

X类：证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。

2．中期和晚期妊娠用药问题

妊娠的中晚期，药物对胎儿的致畸可能性减少。但此时的牙、神经系统和女性生殖系统还在继续分化发育，药物的不良影响主要表现在上述各系统、各器官发育迟缓和功能异常，此时期用药也应慎重，根据用药适应证权衡利弊做出选择。

3．妊娠期用药原则

单药有效的避免联合用药，有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药，小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠，再用药。

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