急性心肌梗死静脉溶栓治疗法

急性心肌梗死静脉溶栓治疗法

经静脉溶栓是急性心肌梗死（AMI）患者早期最重要的治疗，及时溶栓可以挽救缺血和濒死的心肌，缩小梗死范围，改善心脏功能及病死率，提高患者的生活质量。我院自1998年以来应用尿激酶溶栓治疗AMI病人130例，效果满意，其中熟练的护理配合在抢救中起重要的作用。现将护理人员在溶栓治疗过程中监护配合的体会总结如下：

1临床资料

本组病人共130例，其中男80例，女50例，年龄34～86岁，平均年龄（61±7）岁；发病至开始溶栓时间为0.5～24小时，其中6～8小时内者71例，8～12小时者43例，12小时以上者16例；结果恢复再通93例，占72.6%，其中多是在6～8小时内入院者。溶栓过程中发生再灌注性心律失常80例，占再通者的86%，分别为短阵室性心动过速31例，心房颤动12例，严重心动过缓或房室传导阻滞18例。不良反应还有皮肤粘膜出血2例，荨麻疹2例。

2护理配合中的体会

2.1护理人员应掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证

2.1.1适应证：①有典型的心肌缺血性胸痛或胸痛持续时间30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②心电图上2个或更多个导联的ST段抬高大于0.1mv；③心肌缺血性疼痛加新出现的完全性左束支传导阻滞；④距起病12小时内到达医院接受治疗。年龄不设上限，但75岁以上者及少数超过12小时者如仍有胸痛应因人因病因时掌握为宜。

2.1.2禁忌证：2周内有活动性内脏出血，脑血管意外或中风病史；2个月内中枢神经系统手术；未能控制的高血压：血压≥180/120mmHg；有出血性疾病，或有出血倾向者。

2.2静脉溶栓治疗前的护理配合体会

2.2.1AMI病人入院后应绝对卧床，采取平卧或半卧位，吸氧，立即开通静脉通道，心电监护，给予止痛剂，嚼服阿斯匹林150mg，采集血标本进行溶栓前的常规检查。严密监护病人心率、心律、血压、脉搏、体温、呼吸、尿量、精神状态等变化，并记录于特护单上，同时备齐各种抢救设备如除颤器、吸痰器、心脏起搏装置、呼吸机、气管插管、抢救药品等，以便病人发生意外时能随时进行抢救。

2.2.2对病人进行心理护理以保持病人心态稳定。AMI病人大多起病急，无思想准备，病情危重，因心前区疼痛而产生濒死的恐惧心理。此时护理人员要多关心体贴病人，进行各项护理操作要稳、准、娴熟、忙而不乱，用亲切的语言对病人给予病情解释和安慰，以尽量解除病人不必要的恐惧，以免病人心理压力太大而加重病情。要指导病人及家属使得他们对溶栓药物的使用目的和可能发生的不良反应如出血等有所了解，使其主动配合治疗。

静脉溶栓治疗

　　随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法(A级证据)。现在就跟着我一起来了解一下静脉溶栓的治疗吧。

　　静脉溶栓的治疗 　　静脉溶栓治疗的重要性

　　时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中(AIS以下简称卒中)是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。

　　溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。

　　rtPA静脉溶栓

　　从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NNT(有效治疗例数)来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。

　　三个?9?使用方法：

　　0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50kg，则阿替普酶50mg+NS50ml，前5分钟静推5ml，以后在1小时内微泵注入。

　　最大剂量90 mg：按照体重计算超过90 mg的，仍然使用90 mg。

　　剩余总量的90%：在1小时内微泵注入。

　　静脉溶栓的适应症　　1. 发病6小时内(最好3小时内)。

　　2. 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

　　3. 年龄在18岁以上，80岁以下。

　　4. 血压在180/100mmHg以下。

　　5. 病人本人及家属理解与合作

　　静脉溶栓的监护及护理

　　1.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;

　　2.2小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次，直至24h。如血压?180 /100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;

　　3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;

　　4.鼻饲管、导尿管应延迟安置;

　　5.按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。

　　美国指南推荐溶栓 　　在美国2013年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现，静脉溶栓是主旋律，其中有些变化值得关注。

　　一、时间窗延长。指南把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。

　　指南建议，给发病3小时内的患者应用静脉rtPA治疗(0.9mg/Kg，最大剂量90mg)。对于发病3至4.5小时的缺血性卒中患者，指南采纳了ECASS?III的研究结论，尽管仅有一项研究证据，指南还是给了最高级别的推荐。指南指出，建议给予适合且能在卒中发病后3至4.5小时内用药的患者以静脉rtPA治疗(0.9mg/Kg，最大剂量90mg)，治疗的入选标准与3小时内相似(3小时内溶栓患者的入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损;确定发病时间在3小时以内;年龄18岁以上)。目前静脉rtPA(爱通立)是唯一一种具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应症的药物，并获得了国际治疗指南的推荐，指南不推荐使用除静脉rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。

　　二、适应证放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。

　　对于以往认为是相对禁忌证的情况，如既往3个月有大手术和心肌梗死病史，指南采用了更为积极的态度。

　　指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用rtPA，包括症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死、既往有卒中同时合并糖尿病。

　　其中最有意义的是，对于轻型卒中患者(NIHSS评分在4分以下)也应进行溶栓治疗，这是一个很大的改变。其原因是研究证实，这些轻型患者有很大几率会恶化为严重的卒中，尽早溶栓是为了遏制疾病的发展。

　　三、引入DNT时间概念。为了避免患者抵达医院后被无谓耽搁，而错失溶栓的时机，新指南首次引入急诊流程时间控制概念，把患者到医院至用药时间(door-to-needle time,DNT)作为指南的重要内容。

　　DNT是指从患者送到医院到静脉给予rtPA的时间。新指南指出，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，DNT应在60分钟以内。将这一时间控制在60分钟，目前已获得大量循证证据支持，严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%。

　　静脉溶栓治疗现状的原因 　　一、除CT检查以外，在进行其他项目检查时延误了时间，如凝血项目的检查等。

　　二、医患沟通不顺畅，签署知情同意时耗费了时间。由于使用rtPA存在出血风险，因此治疗前必须由家属签署知情同意，如果家属拒绝，那么治疗就无法进行。这一方面耽误了治疗时间，另一方面也会让一部分患者因为家属的原因而失去了治疗机会。

　　但在美国确恰恰相反，不做溶栓治疗才需签署知情同意书，医生常规进行溶栓治疗根本不需要征求患者和家属的意见，这大大节约了急性缺血性卒中患者溶 栓治疗的时间。

心肌梗死的治疗方法

急性心肌梗死治疗方法目前分以下几种情况：

1、保守治疗：即药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素抗凝抗栓，他汀类药物调脂治疗，硝酸甘油、速效救心丸、硝酸异山梨酯药物、β受体阻滞剂像倍他乐克，以及ACEI或ARB药物，比如卡托普利、贝那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等药物；

2、溶栓治疗：静脉溶栓通过药物，像尿激酶、阿替普酶、尿激酶原等药物通过静脉注入到血管内，使血栓溶解，使血管再通；

3、介入治疗：是目前效果最好的一种方法，创伤小，恢复快，通过介入微创手段将闭塞的血管通过球囊、导丝、支架，把血管开通，使血流得到恢复，这是效果最明显、最好，也是目前最推崇的方法；

4、急诊搭桥：目前来说能够做这种手术的医院很少，很多患者也不接受。所以最推崇急性心肌梗死治疗方法还是急诊进行PCI手术，非常快，很快就可以开通，效果非常明显，而溶栓治疗的溶栓率只有60%-70%，保守治疗更不要说，效果更差。

所以对于急性心肌梗死的患者，首先有条件选择急性PCI，如果条件不允许，可以先溶栓，然后再转运到可以做PCI的医院做PCI手术。

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