颈椎侧块的形态生物力学及其临床意义

颈椎侧块的形态生物力学及其临床意义

作者：吉立新

1颈椎侧块的形态及生物力学

颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突组成，左右各一。相邻节段的上下关节突构成小关节，并将侧块连接在一起形成一个骨性柱状体。双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的椎间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架[1]。有关侧块的详尽解剖学测量数据尚未见报告。

Howards观察到相邻侧块中心间的距离平均为13mm，螺钉在侧块内以向头侧15°、向外侧30°进入，深度为10－11mm时不会触及神经根[2]，这在一定程度上反映了侧块的高度和前后径长度。脊神经根从侧块前方通过，它是侧块周围的重要结构之一，从侧块后方中点到神经根的平均距离为5.6mm[3]。脊神经后枝是围绕侧块的又一重要结构，Ebraheim发现脊神经后枝平均高度从C3(2.2±0.6)mm到C7(1.2±0.2)mm渐趋减小，脊神经后枝到上关节突尖端的平均距离在C5最大(7.4±1.6)mm，而在C7最小(5.5±2.9)mm，脊神经后枝与侧块上关节面的夹角范围是23.3°±14.3°到29.8°±11.2°[4]。颈椎小关节的完整对维持颈椎的稳定性有很大的作用。

Zdeblick等对人体颈椎标本在轴向负荷下的伸屈和旋转运动做了观察，发现小关节被切除50%后其抗扭力能力明显降低。在伸屈运动中，有关颈部的应力变形，在完整标本、椎板切除的标本和25%小关节切除的标本间无显著差异，而在小关节切除50%的标本上应变增加了2.5%，在切除75%和100%的标本上则增加了25%[5]。

Robert[6]的研究证实：椎板切除破坏了颈椎的稳定性，而侧后方小关节融合，可使椎板切除后的颈椎重新获得稳定并防止进行性畸变的发生。其方法是经小关节钻孔，用钢丝将纵形条状骨块绑在小关节上。融合的目的在于防止颈椎的旋转不稳、畸形或微小运动引起的滑椎。52例病人中，有50例稳固融合，未发生畸变和不稳。

Richard等在一项包括两个椎体及周围结构的颈椎运动节段的剪力试验中发现：小关节被切除50%以上时，其抗剪力的能力被显著削弱(实验中发生小关节骨折)[7]。无论是单侧或双侧小关节切除都明显地改变了颈椎功能单位耐受屈曲负荷的力量。

Joseph等人的生物力学试验表明，单侧小关节切除致使其承载屈曲负荷的能力平均降低31.6%±9.7%，而双侧小关节损伤则平均降低53.1%±11%[8]。Liming等人的研究更进一步证实了小关节损伤对颈椎整体稳定性的影响。通过对C4－C6运动节段的试验发现：旋转运动的幅度随小关节切除范围的增多而增加，最大变化发生在双侧小关节切除50%和75%的标本，同时其纤维环所受应力也随之增加；在侧屈试验中，旋转度增加11%，纤维环应力增加30%。他们认为小关节切除造成纤维环应力的增加大于椎间关节强直所引起的应力增加，双侧小关节切除50%以上，可显著增加纤维环的应力和运动节段的活动幅度[9]。

由此可见，颈椎小关节对保持颈椎的稳定起着重要作用。两侧的侧块及关节对颈椎后方的稳定起了支柱作用，小关节的破坏即意味着颈椎整体稳定性的破坏；相反，小关节的稳定便构造了颈椎整体的稳定。

2颈椎侧块在后路内固定中的应用

尽管有关侧块的解剖学测量的研究未见报告，但与侧块有关的颈后路内固定方法却早已用于临床。最早采用钢板螺钉作颈后路经侧块内固定的是Roy－Camille，此后Magerl和Seemann对此技术进行了改进，以期增加螺钉与侧块的咬合力，其主要不同在于螺钉在侧块中的轨迹不同[2]。Heller等[10]从解剖学上对Roy－Camille和Magerl的技术作了比较，在26个新鲜颈椎标本上依据Roy－Camille或Magerl描述的方法将螺钉拧入C3－C7侧块，以确定两种方法对神经根，椎动脉和小关节所构成的潜在危险。

在Roy－Camille技术中，进钉点在侧块中心(小关节后面顶点)，螺钉方向：由后内侧指向前外侧，与矢状面成10°角，以避开椎动脉，螺钉直径3.5mm，穿透前后双层骨皮质。而在Magerl技术中螺钉进点在侧块中点内上2－3mm，向上倾斜与上关节突关节面平行，向外倾斜25°，螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。以上两种方法，钉尖所在位置是否合适，以侧块的三区分级系统(Three zone grading sys—tem)决定，即将侧块分为上、中、下三区，上区从上关节突上缘至横突上缘根部；中区在横突根部上下缘之间；下区从横突根部下缘到下关节突下缘。侧块的上1/3(上区)代表Magerl技术螺钉尖端所在的位置，下1/3(下区)是Roy－Camille技术钉尖所在的正确位置。在实验中，对每一个螺丝钉的位置根据其对神经根、椎动脉的潜在危险，对小关节的影响，及所在的区进行评估。结果表明，Roy－Camille技术损伤神经根的可能性很小，螺丝钉进入三区以外的可能性较小；而Magerl技术损伤小关节的危险性较小，两种技术均未构成对椎动脉和脊髓的威胁。实验还表明出现神经根损伤的机会与外科医生的技术熟练程度有关，一旦技术熟练以后发生神经根损伤的机会将明显降低。

该实验采用直径3.5mm的皮质骨螺钉，但未涉及钉长以及采用此种螺钉的解剖学依据。Howards等对C3-C7小关节之间的距离、C7-T2椎弓根的形态也进行了研究，目的是确定颈后路经侧块钢板螺钉内固定的潜在危险性。为此他们对22个颈椎标本进行了研究，发现从C3-C7上下相邻两侧块中心之间的距离在不同个体变化较大，范围从9-16mm，平均13mm，钢板的设计必须适应在不同个体和不同节段间的这种变化。由于神经根在上关节突前外侧穿出，因此向内侧和向头侧的角度越大，损伤神经根的可能性越大，螺钉理想的穿出点在横突上缘与侧块的结合部。进钉点在侧块中心内侧1mm，进钉深度7－18mm，平均10mm[2]。

Anderdon等对30例颈椎不稳的病人进行了颈后路A0重建钢板内固定和植骨术，所采用的进钉点和Howards方法相同，进钉方向：向外10°，向上30°－40°(平行于上关节突关节面)[11]。Ebraheim等基于对脊神经后枝所在位置的测定认为Magerl和Anderson的进钉途径较Roy－Camille技术更易伤及脊神经后枝，而引起单侧颈背痛或感觉异常[4]。

侧块的正前方是位于横突孔中的椎动脉。Ebra-heim等的解剖学研究证实了向外10°的进钉方向不会对椎动脉构成威胁[12]。以上所述多针对于手术危险性的探讨，而John等则着重研究了不同类型的螺钉与侧块结合力的大小。研究采用12个新鲜颈椎标本，先经放射学检查确定标本完好无损，然后再经CT扫描测定每一标本C2－C7椎体松质骨骨密度；试验采用6种不同直径和不同螺纹的螺钉，(2.7、3.2、3.5、4.5mm皮质骨螺钉，3.5mm松质骨螺钉，3.5mm自攻螺钉)，准确固定到颈椎侧块上，然后测定螺钉的轴向拉出阻力。对所得数据进行分析以决定螺钉直径、螺纹形状、颈椎节段、骨密度以及是否穿透双层骨皮质等因素与拉出阻力的相关性。实验结果显示：最大拉出阻力为直径3.2、3.5和4.5mm的皮质骨螺钉，并且均需穿过双层骨皮质；最小拉出阻力为3.5mm自攻螺钉(无论是穿过单层或双层骨皮质)。椎体松质骨密度与拉出阻力无关，不同颈椎节段骨密度无显著差异，然而在不同节段螺钉拉出阻力却有显著性差别，拉出阻力最大的是C4，向头、尾侧顺延则逐渐变小。研究资料提示：医生不仅要考虑螺钉的类型和大小，也要考虑螺钉应钻透单层或双层骨皮质，穿透双层骨皮质会对局部解剖结构构成更大危险，但是由于首尾侧颈椎侧块与螺钉咬合力更弱，在这些部位螺钉钻透双层骨皮质是可取的[13]。Margaret　E.Smith等采用人颈椎标本和Roy－Camille钢板作了一项颈椎稳定装置的生物力学试验，发现Roy－Camille钢板可有效地固定严重不稳或严重损伤的颈椎；螺钉脱出最易发生在颈椎的头尾端，即钢板两端的螺钉是固定的薄弱环节[14]。Micheal的临床病历统计分析支持以上结果。17例多节段颈椎病患者采用后路经侧块内固定，l例出现C7侧块螺钉松动(无症状)[15]。颈椎侧块旁的另一重要解剖结构是椎弓根。由于椎弓根内固定技术在胸腰椎的广泛应用，提示人们对颈椎进行类似的固定，而螺钉的入点就在侧块上。为此国内孙宇等对50例健康成人颈椎椎弓根进行了观察，表明C3－C7具备了行椎弓根螺钉内固定的条件，为螺钉的设计和手术定位提供了解剖学依据[16]。Ladd等则更详尽地研究了颈椎椎弓根的形态以及椎弓根钉的进钉部位和方向，并对经椎弓根内固定和经侧块螺钉内固定进行了生物力学试验。结果证实，椎弓根螺钉的拉出阻力显著大于侧块螺钉的拉出阻力[17]。王东来等对下颈椎椎弓根内固定作了进一步的解剖学研究，对进钉点做了精确定位。19例临床应用中无一例神经、血管及内固定并发症[18]。但就颈椎所受负荷而言，经侧块内固定是否即能达到固定要求，而不必再采用更为复杂的经椎弓根内固定技术，尚需进一步研究。

3几种颈椎内固定技术的比较

颈后路内固定技术已成为颈部损伤、不稳定的有效治疗方法。Gill等对四种不同的后路内固定方法作了比较，通过生物力学实验，试图揭示不同手术方法所能提供的相对稳定性。这些术式包括：(1)Rogers棘突间钢丝内固定；(2)Halifax椎板钩；(3)经侧块1/3管状钢板内固定(采用单层骨皮质螺钉)；(4)经侧块1/3管状钢板，双层骨皮质螺钉内固定术。通过人体颈椎标本的屈伸运动试验，发现上述第四种术式提供了最强劲的稳定性，而其它三种方法所能达到的稳定性则相对薄弱[19]。

Weis等人的研究也表明，后路经侧块内固定对颈椎运动节段和全颈椎的稳定作用明显大于后路钢丝内固定[20]。Roy－Camille对颈后路钢丝内固定和钢板内固定进行了体外实验，在韧带损伤的模型中，棘突间钢丝内固定增加了33%的屈曲稳定性，而经侧块钢板内固定则增加了92％的稳定性。Gill等发现，所有后路内固定技术对屈曲型韧带损伤病例的固定效果均优于Garspar前路颈椎钢板[19]。Jettery等通过体外动物模型试验和人体颈椎标本试验对椎板下钢丝内固定、Rogers钢丝内固定、Bothlman三重钢丝内固定、AO钩板内固定以及Cas－par前路钢板内固定进行了比较。在抗屈曲和旋转稳定方面以上任何两种方法之间均无显著差异，然而Caspar前路钢板与所有后路内固定方法相比，却明显增加了颈后部应。因而在治疗屈曲损伤中效果较差[21]。

就经侧块钢板内固定术本身而言，不同进钉方向或螺钉在侧块中不同的走行距离所提供的稳定作用也有差异。Montesano和Jnach比较了Roy－Camille和Magerl两种方法，发现Magerl技术具有更可信的稳定作用[11]。在后路内固定技术中，最稳定的当属Magerl钩板技术，尤其是在抗屈曲应力方面。板的上部由螺钉固定在侧块上，下部成钩状钩在下位椎骨的椎板上。

在伸展型损伤中，后路钢丝内固定技术的稳定作用较差，在此情况下，后路钢板却能发挥更可信的稳定作用。尽管Rogers Mcfee，Edwards等分别报道了颈后路钢丝内固定技术对于不同类型颈椎损伤的可信疗效，但对于多节段椎板切除及椎板、棘突骨折的病人，钢丝内固定技术的应用也受到了限制[11]。Joseph证实在节段性推板切除的颈椎，经关节突和椎板切除节段以下颈椎棘突穿钢丝捆绑纵形骨块不能维持颈椎的稳定性[20]。

4结 论

4.1　双侧侧块关节和前方的椎体、间盘结构共同构成了颈椎稳定的基本框架。以上结构的破坏即意味着颈椎稳定性的破坏。

4.2颈后路内固定技术正在被越来越广泛地应用，术式可概括为两类：一是钢丝捆绑式内固定，二是经侧块钢板、螺钉内固定，其中后者具有更广泛的用途。

4.3经侧块钢板螺钉内固定术，其进钉部位和角度各有不同，有代表性的为Roy－Camille和Magerl两种方法，后者稳定性更好，手术对神经根，椎动脉，小关节损伤的发生率与术者的熟练程度有关。

4.4经椎弓根内固定技术的可行性，已有实验论证，并已初步用于临床。由于经侧块内固定已能达到满意的固定，因此是否有必要采用经椎弓根内固定尚待论证。此外二者的手术危险性尚未比较。

4.5检索5年的中外文资料，未见有关侧块的详尽解剖学测量数据的报告。但Johng　Heller的实验中采用了直径3.5mm的螺钉，Howards的研究发现相邻侧块中心间的距离平均13mm，螺钉进钉深度平均10－11mm。这在一定程度上勾画了侧块的大小。

4.6经生物力学试验显示，直径3.2、3.5、4.5mm的皮质骨螺钉，穿透双层骨皮质，具有最大的拉出阻力，其中3.5的螺钉力量最大。经侧块钢板螺丝钉内固定，钢板首尾两端的螺钉是固定的薄弱环节。

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我老公有颈椎病，经常痛，有时会脖子僵硬、头晕。请问怎么治疗？谢谢！

目前医疗领域，颈椎病的治疗主要有两种手段：手术和非手术。大部分颈椎病患者经非手术治疗即可取得良好的效果，仅有小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 一．非手术治疗 目前报道90-95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛。 （一）中医中药治疗 1．中医药辨证治疗 中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。 （1）颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 （2）神经根型颈椎病： 以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。 以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 （3）椎动脉型颈椎病，分为： 头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草)；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。 头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。 头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 （4）脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 2．中药外治疗法：有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 3．推拿和正骨手法：具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。 特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。 4．针灸疗法：包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 （二）西医治疗 1．物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法： （1）直流电离子导入疗法 常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。 （2）低频调制的中频电疗法 一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1-500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20-30分钟，适用于各型颈椎病。 （3）超短波疗法 用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15－20分钟。10－15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 （4）超声波疗法 频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用08～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15-20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。 超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度08～1.5W/cm2，每次8—12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 （5）超声电导靶向透皮给药治疗 采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2%利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 （6）高电位疗法 使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30-50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5-8分钟，每日一次，每12-15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 （7）光疗 紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。 红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射．20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 （8）其它疗法： 如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 2．牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位； 颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 （1）牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 （2）牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5-7），牵引角度应稍前倾，可在15-30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 （3）牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10%-20%确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。 （4）牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20-30分钟为宜，每天一次，10-15天为一疗程。 （5）注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 （6）牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 3．手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。 常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基（Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland手法），脊椎矫正术（chiropractic）等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。 颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训练。类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。 运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。 5．矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。 最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 二．手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1．前路手术： 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2．后路手术： 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3．康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。 4．疗效评定 日本骨科学会制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法），并已经在国内推广应用。

Jefferson骨折的治疗措施

未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%～72%，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。
非手术治疗　包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。对无移位的稳定型骨折，可直接选用石膏固定，8～12周后拍片复查，临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折，采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过牵，导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定，并随时调整。2～3天内反复摄片复查（床边片包括前后位和侧位片），了解复位的情况，并调整牵引位置，一旦获得良好复位取中立位，维持牵引3～4周，然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定，借助撑杆与胸部石膏连接，能够保持相当的稳定，国外文献报道可限制86%的颈部活动，治疗获得较好效果，但安装较为复杂，由于穿孔和固定，其并发症并非少见，如钉孔感染，压疮等。此外，Anderson等对42例颈椎损伤使用Halo支架制动的患者进行前瞻性研究，在伤后行Haol支架固定5天内拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片。在未损伤节段，位置改变产生了平均3.9°的成角，最大活动度发生在枕骨和寰椎之间（8°）；在损伤节段，矢状面的成角平均7°，水平位移平均1.7mm。损伤节段的活动度与损伤平面和骨折类型无关，在45个损伤闰面中35个平面的成角大于3°，或位移大于1mm占77%。因此，作者建议在使用Halo支架治疗不稳定性颈椎损伤时，应当拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片，如果出现过度的活动，应当考虑替代的治疗方法。Halo支架固定时间也是3～4个月，拍片示骨折愈合后改用颈托保护2～3个月。
手术治疗　手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术，及脊髓受压部位的减压术。
⒈前路螺丝钉骨折端间加压内固定术：当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似，均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞，普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头，中空螺丝钉用1.2mm克氏针，到达齿状突顶部的后半部皮质，然后攻丝，最后置入合适长度的螺丝钉（图1）。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行，以即时明确克氏针和螺丝钉的方向、浓度和骨折端的位置，在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的，以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质，但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。各家争论发生在螺丝钉的选用及放置的数量上。Rilger等认为使用两枚Double-threaded螺丝钉可提供骨折端间的压力和旋转的稳定。McBride在尸体标本上进行生物力学研究，比较两枚3.5mm中空AO螺丝钉和一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉固定齿状突骨折时的强度，发现4.5mm中空赫伯特螺丝钉组的按扭转强度平均值为1196牛顿·米/度（N·M/deg），3.5mm中空AO螺丝钉组抗扭转强度平均值为434N·M/deg，两者相差显著。抗剪切强度两组分别为106.9和86.1千牛顿/米2（K·N/M2），相差不显著，而认为一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉治疗Ⅱ型齿状突骨折的稳定性优于两枚3.5mm中空AO螺丝钉，且前者仅需置入一枚螺丝钉，可缩短手术时间，降低手术风险。Graziaro等在8具尸体标本上进行一枚和两枚3.5mm螺丝钉固定齿状突骨折的比较，得出类似结果：一枚和两枚螺丝钉内固定在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著。Sasso等的研究结果类似：尽管两枚螺丝钉内固定较一枚螺丝钉提供了更高的抗伸展强度，但在导致固定失败的载荷上相差不显著。此外，他们还发现螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿状突稳定性的50%。Doherty也得出单枚螺丝钉固定齿状突骨折将产生相当于未骨折的齿状突一半稳定性的相似结论。Knoringer认为与常规螺丝钉相比，Double-threaded螺丝钉的属部几乎全部埋入骨质，能够使手术过程简化，降低手术风险，术后对局部软组织的刺激也小。Nucci等对92个成人正常齿状突进行测量，并与两枚3.5mm的齿状突螺丝钉的放置至少需9.0mm的内径，结论是95%的测量对象其齿状突直径达到这个尺寸。Chang等对Ⅱ型齿状突骨折未移位或有移位但可达到解剖复位的患者给予单枚4.5mm Double-threaded螺丝钉内固定，对只能部分复位的患者给予单枚3.0mm Double-threaded螺丝钉内固定，取得满意效果，骨愈合率均为100%。
图1　齿状突骨折前路螺丝钉内固定术
先用2.5mm钻头钻洞，再用3.5mm丝锥攻丝
手术后处理：手术后在ICU病房观察24小时，密切观察呼吸情况。6周内携带一个坚硬的颈托作保护，6周可在休息和洗澡时去除颈托。于术后6周、12周和24周时复查X线片。
前路螺丝钉内固定的禁忌证：⑴齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折；⑵齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折；⑶不稳定的Ⅲ型齿状骨折，Halo支架或石膏固定不适合；⑷不典型的Ⅱ型齿状突骨折：粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几成平等；⑸C1～2不可逆的的骨折移位，如陈旧性骨折。⑹齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂；⑺不稳定的Ⅱ型骨折或浅的Ⅲ型骨折，伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展；⑻不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄；⑼齿状突病理性骨折（图2）。
从脊柱的生物力学观点考虑，前路螺丝钉骨折端间加压内固定术要优于后路融合术，符合AO/ASIF原则，且它能够保留至少部分的上颈椎旋转功能，更是明显的优点。但如果技术使用不当，或使用于禁忌证，则并发症较多。该手术需要特殊的器械，及双“C”臂增强X线监视器，价格昂贵，目前国内尚难以推广。
图2　骨折线斜型是前路螺丝钉固定的禁忌证
⒉后路融合术：包括上颈椎后路融合术和枕颈融合术。
上颈椎后路融合术包括钢丝固定术（Gallie术式和Brooks-Jenkins术式）和跨关节螺丝钉固定术。前者上一章已作介绍，这里介绍跨关节螺丝钉固定术。
手术方法：患者取俯卧位，侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部屈曲，以利螺丝钉放置，消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位。
后正中切口从枕后粗隆至颈4，显露寰椎后弓，颈2～3棘突、椎板、关节突。对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位。注意：钳夹反弹可能是致命的，故钳夹必须牢靠。对残留的难复性后脱位可借助于应力量复位。切记复位不能勉强，或以暴力形式。
锐刀细致解剖枢椎板和关节突，椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离，上方显露至寰枢关节的后关节囊，避免显露外侧的椎动脉，否则易致损伤。于关节突内面外侧2mm，下关节突边缘上方3mm作螺线钉置入点，在侧位影像增强X线监视下，按完全矢状面的方向，钻入2.5mm的长钻头，从峡部内侧部进入侧块，前方穿过寰椎侧块的皮质，测量长度，3.5mm皮质骨丝锥攻丝，然后置入螺丝钉。整个过程在侧位影像增强X线监视下操作，避免水平方向钻孔，否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉。
两侧螺丝钉置入后，作C1～2后侧融合，选用植骨和后侧钢丝固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行减压后，应融合寰枢关节，采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织，显露寰枢关节，用一根克氏针钻入寰椎侧块，即作牵引又作标志，切开关节囊，显露寰枢关节，小锐骨刀凿除关节面后半部软骨，然后以松质骨充填，螺线钉加压固定。
手术后处理：同前路螺丝钉固定术后。
跨关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术，适用于急、慢性寰枢椎不稳，尤其伴有寰枢后弓骨折或需行C1后路减压术时，可免于施行枕颈融合术（见上一章），但技术上有一定难度。
治疗方法的选择
治疗方法的选择需根据骨折类型，是否伴有移位、复位情况及年龄等因素综合考虑。
骨骺分离　均为7岁以下儿童，一般无神经症状出现，首选的治疗方法是保守治疗。仅在牵引不能获得复位或维持复位困难时，方考虑上颈椎后路融合术。
Ⅰ型齿状骨折　通常是稳定的骨折，因骨折部位距横韧带较远，即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合，也不会出现不稳定的结果，故可予保守治疗。但也有作者认为Ⅰ型齿状突包括：⑴至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂；⑵至少部分覆膜的断裂，故其可能是寰枕不稳的一个X线征象，是不稳定的骨折，有潜在的生命危险，可能需要呼吸和血流动力学的支持，处理时需密切关注。如果存在纵向的分离，需立即使用Halo支架制动；伴有前或后移位者行颅骨牵引，以达到复位和减压的目的；多数患者需行枕颈融合术以达到稳定的目的。
Ⅱ型齿状突骨折　此型骨折最为常见，治疗有一定困难，争论颇多。保守治疗的不愈合率较高，anderson和D'A'Lonzo报道为36%。目前通告的治疗方法是颅骨牵引复位，然后行后路融合术、酌情行减压术。后路融合术的指征是：⑴颈脊髓损伤；⑵持续的颈部症状；⑶骨折严重移位（≥5mm）或成角畸形（≥10°）；⑷寰齿间距大于5mm；⑸陈旧性骨折或骨折不愈合。
Ⅱ型齿状突骨折伴后移位时，采用Gallie术式后可能出现再移位，因而采用Brooks-Jenkins术式。因为在Gallie术式中，钢彘分别绕过寰椎后弓和枢椎棘突，然后在后方的植骨块后面结扎，这在寰椎后弓上产生了一个向后的力，导致术后再移位；而Brooks-Jenkins术式采用两个楔形植骨块分别嵌于两侧的寰椎后弓和枢椎椎板之间，钢丝加压固定，不产生向后的力，并能起到维持复位的作用。此外，伴后移位的患者伴有寰枢后方骨折的可能性较大，术前需注意观察，此种情况的最佳选择是后路跨关节螺丝钉固定术。
对Ⅱ型齿状突骨折不融合或陈旧性骨折的患者，常规的方法是后路融合术。也有作者选择性地采用前螺丝钉内固定术取得成功。对伴有颈脊髓压迫症的患者，需鉴别压迫来自前方还是后方。对主要是前主的压迫，后方的间接减压不能解除压迫，需施行前方经口手术，切除齿状以获得减压，并结合不同的后路融合术。
Ⅲ型齿状突骨折　无移位的Ⅲ型骨折是稳定的骨折，可予石膏和颈托固定。对伴有移位的Ⅲ型骨折可行牵引复位加石膏固定。国外文献多推荐Halo支架治疗，目的是在Halo支架上纠正成角畸形，并制动到骨折愈合，因明显的齿状突向前移位或成角畸形将造成颈椎管狭窄和脊髓压迫，对残留的移位一般不需治疗。对一些特殊的不稳定骨折需考虑手术治疗。包括后路融合术和偶尔的、前路螺丝钉内固定术。
年龄　大于60岁被认为是齿状突骨折难以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故应考虑手术治疗。Bednar等对11例平均年龄74岁的齿状突骨折患者进行前瞻性治疗研究，发现积极的治疗（早期手术和术后早期活动）可显著降低老年齿状突骨折患者死亡率。
多发伤和伴随伤　对多发伤的患者要全面诊断，分清主次，按序处理。对伴先天性畸形的患者，如扁平颅底、寰椎枕化等，应根据脊髓压迫的部位和损伤的情况，应根据影像学检查充分考虑损伤的情况，创伤机制及脊髓功能，综合处理，达到减压和稳定的目的。
治疗程序
根据当前国内的情况，前路螺丝钉固定术尚难以推广，尽管这是更符合脊柱生物力学特点的治疗方法。对一个齿状突骨折患者，首先要明确诊断，对诊断的五点内容应有明确的答案。对伴有邻近骨和韧带损伤的患者，可早期手术治疗；对无邻近组织伴随伤的患者，首先考虑保守治疗，力争早期牵引复位，复位后维持牵引、固定，以期愈合。对复位困难或复位难以维持的患者，及陈旧性骨折不融合者可者可考虑早期施行寰枢固定和融合术；对伴有寰枢椎不稳的患者，常伴有脊髓和神经压迫症，不能单纯固定寰枢椎，必须将寰椎后弓切除减压，必要时应将枕骨大孔后缘切除减压，然后行枕颈融合术。
Fuju等提出一个齿状突骨折治疗的图解，结合文献及笔者的经验。图示如下：（图3）
图3　齿状突骨折的治疗图解
注：1.伴随伤是指邻近骨和韧带损伤，造成骨折不稳定者；2.带*号者也可行前路螺丝钉固定术

说明椎骨的一般形态，怎样区别颈椎与其他椎骨？

椎骨的一般形态：椎骨由前方的椎体和后方的椎弓两部分组成。椎体约呈短圆柱状，内部为骨松质，外为薄层骨密。上、下椎体以软骨连成柱状，是椎骨承重的主要部分。椎弓在椎体后方。与椎体相连的部分叫椎弓根，稍细，上下各有一切迹，分别称椎上切迹和椎下切迹，椎下切迹较明显。相邻椎骨之间在椎弓根处的上、下切迹共同围成形成椎间孔。椎弓的后部呈板状，叫椎弓板。左右椎弓板相连形成完整的椎弓。椎体和椎弓共同围成椎孔，各椎骨的椎孔连成贯穿脊柱的椎管以容纳保护脊髓。椎弓上有七个突：向后方伸出的一个叫棘突，多数可在背部正中线摸到；左右各伸出一个横突，棘突和横突都有韧带和肌肉附着；椎弓上下各有一对突起，叫上关节突和下关节突，相邻椎骨的上、下关节突相对，以关节面组成关节突关节。
各部椎骨的主要特征
颈椎
颈椎共7个，第1、2颈椎属特殊椎骨。一般颈椎的椎体较小，近似长方形；上、下关节突的关节面几乎呈水平位；椎孔大，呈三角形。横突根部生有横突孔，是颈椎最显著的特点。横突孔内有椎动脉和静脉穿行。横突末端分为前、后结节，第6颈椎横突的前结节较大，颈总动脉经其前面上行，故称为颈动脉结节，当头部受伤严重出血时，可在此压迫颈总动脉暂时止血。第2~6颈椎棘突短而分叉。第7颈椎棘突则长而水平，末端不分叉，容易扪到，故又名隆椎，是临床上计数椎骨序数和针灸取穴的标志。第3~7颈椎体上面侧缘向上突起，称椎体钩。椎体钩与上位椎体两侧的唇缘相接，形成钩椎关节，又称“Luschka”关节。如“Luschka”关节过度增生肥大，可使椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生相应症状，为颈椎病的病因之一。第1颈椎又称寰椎，呈环状。主要由前弓、后弓及侧块组成：侧块上面的椭圆形上关节面与枕骨髁相关节，下面稍凹的圆形下关节面与第2颈椎相关节，前弓后面有齿突凹。上关节凹后方有椎动脉沟，椎动脉出横突孔经此沟而入枕骨大孔。后弓长，中点略向后方突起，叫做后结节。寰椎无椎体、棘突和关节突。第2颈椎又称枢椎，椎体向上有指状突起，称齿突，与寰椎的齿突凹相关节。在发生学上齿突来自第1颈椎椎体。枢椎其余形态同一般颈椎。
胸椎
　　胸椎共12个。从上向下椎体逐渐增大，横截面近三角形。椎体的后外侧上下缘处有与肋骨头相接的半关节面叫肋凹，分为上肋凹和下肋凹。横突的前面也有横突肋凹，与肋结节形成关节。棘突长，伸向后下方，邻位椎骨的棘突依次掩叠。呈瓦楞状排列。关节突明显，其关节面位于冠状方向。第1胸椎体的肋凹有一个圆形的全肋凹和一个半圆形的下肋凹；第10胸椎只有一个上肋凹；第11、12胸椎各有一个全肋凹，横突无肋凹。
腰椎
　　腰椎共5个。椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔大而呈三角形，关节突关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，几乎水平地伸向后。
骶骨
　　骶骨由5块骶椎融合而成，呈三角形。骶骨底前缘向前突出称骶岬，是产科骨盆测量的一个重要标志。骶骨前面有4对骶前孔。骶骨后面的骶正中嵴两旁有4对骶后孔。骶前、后孔均与骶管相通，分别有骶神经的前支和后支通过。骶管为椎管的下段，其下端的裂孔称骶管裂孔。裂孔两侧有向下突出的骶角，临床上，常以骶角作为确定骶管裂孔位置的标志进行骶管麻醉。骶骨的外侧面有耳状面与髂骨的耳状面相关节。
尾骨
　　尾骨由3~4块退化的尾椎融合而成。上接骶骨，下端游离为尾骨尖。
基本就是这些了，要是做简答题就摘抄着写就好了

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