体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数病人中的应用(心肌桥怎么治疗)

体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数病人中的应用

作者：万峰 陈?ordf; 王京生 王新生 陈生龙

关键词：冠状动脉搭桥术，非体外循环，左室功能低下，射血分数

目的：总结分析25例射血分数小于30%的冠心病患者进行的非体外循环冠状动脉搭桥术。

方法：2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例。心功能II级9例，III级12例，IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例。

结果：全部病例均完成OPCAB手术，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，使用主动脉内球囊反搏14例，其中10例均在手术中安放。手术死亡1例，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。其中2例为室颤，均复苏成功。

结论：低射血分数患者实施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果，而长期结果仍有待进一步观察。

Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

in Patients with Low Ejection Fraction

Wan Feng.Chen Yu,Wang Jingsheng,Wang Xinsheng,Chen Shenglong

Abstract

Objective:To analyze25-case off-pump coronary artery bypass grafting （OPCAB） in patients with low left ventricular ejection fraction.

Method：25case selective off pump coronary artery bypass grafting from February of2000to April of2001were analyzed,whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was25.6±5.6%。There were19cases with history of myocardial infarction,12case with unstable angina pectoris,22cases with triple vessels defect and7cases with left main coronary defect.

Results：OPCAB surgery were performed in all the cases.The mean number of distal anastamose was3.9±0.8.Intra-aortic balloon pump was used in14cases,of which10cases were inserted balloon in operating room.There was1death due to multiple system and organ failure2months after operation.2cases with acute heart failure and2cases with ventricular fibrillation after operation were successfully rescued.

Conclusion：OPCAB had good feasibility and early outcome in patients with low ejection fraction.However,the long-term outcome will be observed.

Key Words:coronary artery bypass,off pump,ejection fraction,left ventricular dysfunction

严重左室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手术的危险因素[2]。

Benetti等[1]人成功开展的非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了体外循环损伤和缺血再灌注损伤，是现代微创冠脉外科的代表术式之一，对于低射血分数的病人将获益更多。

然而，严重左室功能低下本身也增加了OPCAB手术的难度。我院从2000年2月至2001年4月对25例射血分数小于30%的病人实施OPCAB手术治疗，效果满意，现总结分析如下：

1.资料和方法：

病例资料：北京大学人民医院从2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例，全部经左心室造影测定射血分数在6-30%之间，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年龄在42-75岁之间，平均64.2±8.6岁。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1个月内6例，不稳定心绞痛12例，介入治疗史3例。心功能II级9例，III级12例，IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例，三支病变22例，左主干7例，合并轻中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，无其他机械并发症。合并高血压11例，糖尿病9例，高脂血症4例。

手术方法：常规正中胸骨切口，暴露心脏，根据病情给予小剂量肝素化1mg/Kg或常规剂量肝素3mg/Kg，同时常规进行体外循环"湿备"，即体外循环机就位，装机并预充完毕，体外循环管道上台，有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国Guidant公司的CTS胸骨牵开器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠状动脉，使用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0或8-0prolene 无创伤线进行血管吻合，远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。

2.结果

全部病例均完成OPCAB手术，另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，其中使用乳内动脉桥4例，桡动脉桥3例，没有全动脉化病例，序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例，其中2例术前使用作为循环支持，有2例术后出现急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手术中安放，麻醉诱导后即安放球囊反搏者9例，另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大，心排量和血压偏低临时安放IABP。

平均监护时间85.0±32.9小时，术后机械通气时间8.5±5.0小时。未使用升压药3例，未输血例数10例。手术死亡1例，为年龄最大的75岁男性病人，术后监护中多次原发室颤，复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例，其中2例为室颤，均复苏成功。其余6例为快速房颤，另有1例为频发室性早搏，均药物治疗控制。另有1例胸骨后感染，1例脑血管病，1例下肢深静脉血栓形成，均保守治疗好转。

3.讨论

低射血分数（ejection fraction）是冠状动脉搭桥术的独立危险因素之一[2]，这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战，一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击，未能从血运重建中获益就发生不可逆改变，二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器功能不全，影响手术效果。有文献报道，射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤，使得低射血分数的患者成为最有可能从OPCAB手术中获益的病人群体。文献证实，低射血分数患者实施OPCAB手术的确减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。

作者体会，低射血分数本身也会给完成OPCAB手术带来一定困难，主要问题在于如何采用合理有效的手段，尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降或心律失常，一方面造成暴露困难和吻合不便，另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不良。

作者大多使用纱布包裹牵拉心脏而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法，这种方法使心脏受力均匀，牵拉幅度容易掌握，对血流动力学影响小，不易发生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管，在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数OPCAB中心脏后方冠状动脉的暴露[4]。

本组OPCAB手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个，充分体现出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于OPCAB手术的完成。此外，使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成，保证吻合质量。

体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分[5]，对于低射血分数病人尤为重要。本组病例均采用"湿备"，即做好体外循环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的病人，更要积极进行准备，包括体外循环管道和插管置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。与本组病例同期完成的冠状动脉搭桥术中，有1例射血分数小于30%的病人因为巨大心脏术中暴露回旋支困难而临时改行体外循环下进行手术。

合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高OPCAB手术的成功率[6]。本组病例中有14例手术中安放了主动脉球囊反搏，多在麻醉诱导后安放。作者体会，使用主动脉球囊反搏明显改善心脏收缩状态，有助于维持体循环压力，提高周围脏器灌注，在很大程度上为OPCAB手术提供了安全保障。作者在最近8个月使用主动脉球囊反搏作为OPCAB手术的辅助手段以来，全部射血分数小于30%的选择性冠状动脉搭桥手术均可以在非体外循环下完成，其中包括9个射血分数小于20%的病例。作者认为，本组病例中及时而合理的使用主动脉球囊反搏，从而保证OPCAB手术的实施，无论从病情角度还是从经济角度考虑都是值得的，因为这样的病人实施体外循环冠状动脉搭桥术后也常常需要主动脉内球囊反搏进行辅助。

麻醉医师的配合在低射血分数患者OPCAB手术中的作用显得更加重要。从平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整，再到心功能和体循环压力的有力支持，都是完成低射血分数OPCAB手术的要点。作者认为，在OPCAB手术中麻醉师相当于第一助手的作用。低射血分数的OPCAB手术中，麻醉对心功能的支持和对有效血容量的调整应该达到很好的平衡，过于饱满的心脏和过低的血压都是OPCAB手术需要避免的。

作者注意到，低射血分数的OPCAB手术中，在搬动心脏暴露心脏后方的血管时，常常需要正性肌力药物和升压药物的支持，而过多的使用这些药物会引起周围血管的收缩，给脏器灌注带来不良影响。在持续血压较低而不断需要大剂量药物支持的情况下，作者建议重新摆放心脏位置，调整血容量，或者使用主动脉球囊反搏，这样做的目的主要在于加强对周围脏器功能的保护并维持冠状动脉的灌注。

有学者认为，低射血分数的冠心病患者接受OPCAB手术仍然是安全而可行的[7]。在作者同期进行的射血分数小于30%的冠状动脉搭桥术中，OPCAB手术占到89.3%（25/28）。本组手术死亡率为4%，有的病例术后不需要使用升压药物，40%（10/25）的病例不需要输血，这充分体现了OPCAB手术良好的血运重建和微创效果。

总之，熟练掌握跳动心脏上冠状动脉的暴露和吻合技巧，良好的麻醉配合，充分的体外循环准备，以及及时合理使用主动脉内球囊反搏，使得低射血

参考文献

[1]Benetti FJ,Naseli G,Wood M,et al:Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation.Experience in700patients.Chest1991;100:312-6

[2]Yau TM,Fedak PW,Weisel RD,et al:Predictors of operative risk for coronary bypass operations in patients with left ventricular dysfunction.J Thorac Cardiovasc Surg.1999Dec;118（6）:1006-13.

[3]Yokoyama T,Baumgartner FJ,Gheissari A,et al:Off-pump versus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups.Ann Thorac Surg2000Nov;70（5）:1546-50

[4]Dullum MK,Resano FG:Xpose:a new device that provides reproducible and easy access for multivessel beating heart bypass grafting.Heart Surg Forum2000;3（2）:113-7; discussion117-8

[5]万峰,陈?ordf;,张坚等:非体外循环冠状动脉搭桥术的体外循环准备策略。中国循环杂志，待发表

[6]Craver JM,Murrah CP:Elective intraaortic balloon counterpulsation for high-risk off-pump coronary artery bypass operations.Ann Thorac Surg.2001Apr;71（4）:1220-3.

[7]Arom KV,Flavin TF,Emery RW,et al:Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation?Ann Thorac Surg2000Sep;70（3）:1021-5

[8]Kawachi K,Kitamura S,Hasegawa J,et al:Increased risk of coronary artery bypass grafting for left ventricular dysfunction with dilated left ventricle.J Cardiovasc Surg （Torino）1997Oct;38（5）:501-5

心肌桥怎么治疗

问题一：治疗心肌桥的方法是什么?你好，心肌桥的药物治疗，主要是应用扩血管的药。增加冠脉务流量。建议在医生的指导下用药

问题二：心肌桥能治好吗心肌桥是血管畸形，冠状动脉通常都走心肌上面，当一段冠脉被心肌包绕，就是心肌桥。可能引起心肌缺血，因为心脏是一跳一跳的，会让这段血管产生压缩挟窄。。。治疗：药物治疗，，，手术治疗。

问题三：心肌桥如何治疗？建议治疗原则如下：
1.防止心功能进一步恶化，结合有冠心病史和高血压。推荐B－受体阻滞剂如美托洛尔和卡托普利同类药。
2.心肌桥，如果不影响血供，可不处理。处理也只能是外科手术。
3.定期检查，以确定治疗效果。

问题四：心肌桥的治疗心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫,对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。1.药物治疗收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药、钙离子拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫卓）和抗血小板药物有效。2.手术治疗药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。(1)心肌桥切除术 适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。(2)冠状动脉搭桥术 适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。

问题五：什么是心肌桥？需要手术治疗吗？?遣皇切枰?瘟颇兀咳弥苤医?魅未舛列募∏拧心肌桥是一种先天性的变异，大部分人群是正常人，冠状动脉都是走在心肌的表面，叫心外的冠状动脉，但是心肌桥的人，冠状动脉部分或者有一段会走在心肌的里面，这样，当心肌收缩的时候，会压迫冠状动脉，心肌桥从纤维结果来看，内皮比较薄，内皮下组织不完整，所以，心肌桥往往多半是在轻、中年出现症状，多半是良性病变，也会出现胸闷胸痛的症状，少量报告显示心肌桥可以出现猝死，多见于运动员、或者剧烈运动和体力劳动的人，很少见。心肌桥确诊主要靠冠状动脉造影或者冠脉CT，典型的情况，造影下可以看到“挤奶效应”，做血管内超声的时候，会出现半月现象，也称为“葛式现象”。心肌桥一般的药物治疗可以有效控制症状。药物治疗，也可以出现胸闷胸痛，心肌桥可能会出现年轻的患者，如果年轻患者出现的话，需要去做冠状动脉造影，这个时候往往是冠心病而不是心肌桥。治疗上来讲1心肌桥是禁用硝酸酯类药物。在冠状动脉造影中看到心肌桥的时候，我们给冠脉中打冠脉硝酸甘油，就会看到心肌桥加重，一般不打的时候，不打硝酸甘油的话，冠状动脉收缩，收缩压30%-40%，打了200微克以后，心肌桥会会加重到70%--85%，显然，在临床中，对于年轻的所谓冠心病，甚至是心肌桥的病人，给予消心痛、怡乐定，含服硝酸甘油类药物，往往会使胸痛加重，所以心肌桥禁用硝酸酯类药物。2首选贝塔阻滞剂，和钙拮抗剂。贝塔阻滞剂能减轻心肌桥对心肌的压缩。3另外，心肌桥禁忌放入支架，非常容易引起血管破裂。因为，心肌内皮比较薄，内皮下组织不完整。

问题六：心肌桥怎么治疗吃什么药这个病，一般服用B阻滞剂和钙离子拮抗剂都是比较合适的 心肌桥是常见病吗？需长期吃药吗回答者：魏洁美心肌桥是一种发育的异常。及冠状血管有一段被心肌包绕。如果有心绞痛症状的话，考虑使用一些能降心率的药物。如果心绞痛症状严重且服用药物控制效果不佳的话，需要考虑搭桥手术根治 心肌桥引发心口疼：吃了医生的药头晕，心回答者：杏林病情分析：你好：这种情况可以换个医院检查一下，最好是换药治疗观察。指导意见：要注意清淡饮食，不要大喜大悲,保持充足睡眠.养成良好生活习惯。

搭桥主要是治疗什么病呢?

1、搭桥顾名思义主要是在血管两端架桥，治疗血管堵塞，狭窄。
2、一般搭桥主要是指冠脉搭桥，这个手术成功率很高，根据病人的情况可以在心脏跳动下搭桥，对人体的影响小。
3、有的搭桥也可以是指：静脉搭桥，例如布卡氏综合征，在右心房和下腔静脉之间搭桥，还有的是主动脉病变的血管搭桥。
4、我估计你问的主要是冠脉搭桥。

希望对你有所帮助。

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/62408.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 亚低温在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应···

下一篇: 严重创伤后全身性炎症反应综合征及免疫···