我国危重疾病评分系统应用现状

我国危重疾病评分系统应用现状

作者：胡宁利

危重疾病严重程度评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或

赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。早在70年代初，一些创伤评分系统和经

典Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统相继推出。之后Knaus等用3年时间，从大量资料

研究筛选出34个急性病理生理性指标（APS）加上患病前慢性健康状况的评价（CP

S），于1981年推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统即APACHEⅠ系统。经

临床反复应用验证和简化，又产生了更为合理、准确的APACHEⅡ、Ⅲ评分系统。随

着人们对脏器损害的重视，于80年代末又相继推出弥散性血管内凝血评分法(

DIC score)、急性呼吸窘迫综合征评分法(ARDS score)及多脏器功能不全评分法(

MODS score)。国内将创伤评分系统用于临床较早，经典GCS评分基本成为评定中枢

神经损害程度的常规指标。对危重疾病评分系统的临床应用，经中文光盘检索198

3～1998年我国学者报告的文献，1993年以来71篇，其中以应用APACHEⅡ评分法占

绝大多数，APACHEⅢ的应用仅见个别报道，尚未见到上述脏器损害程度评分法的临

床应用。下面就APACHE评分法国内应用现状加以综述。

1评分法的国内应用现状Knaus等在创立APACHEⅠ评分的基础上，于1985年删去了急

性生理学评分方面不常用或意义不大的22项参数，剩下的12项简明常用参数加上年

龄因素和慢性健康状况评分合成了APACHEⅡ评分系统。为了更准确地预测成年危重

患者的死亡危险性，他们又进一步筛选、验证参数的份量（权重），优化检查参数

，推出APACHEⅢ评分系统。目前国内临床对APACHE评分系统的具体应用如下：

1.1用评分客观评估疾病严重程度：临床工作中，确定病情严重程度和预测死亡的

可能性方面，容易受医源性和患者主观因素的影响〔1〕，对患者病情的改善和发

展以及疗效，常依赖临床表现和某些随意性检查结果作出片面评价，缺乏对全面病

理生理状况的综合评估。李真等〔2〕应用APACHEⅡ评分法，对224例慢性肺源性心

脏病急性发作期的患者进行病情分级，调查预测病死率和实际病死率的关系，研究

病情改善和测量值的关系。依据APACHEⅡ评分客观地将患者分为轻、中、重、危4

个等级，发现>20分的重、危2级患者病死率高，必须进入呼吸重症监护病房，加强

治疗护理；

住院费用。他们还发现预测死亡概率值>0.5时和实际病死率相接近，>0.7时相吻合

。因此强调，对预测死亡概率值>0.5的患者一定要严密观察病情，做好处理紧急情

况的准备，以最大限度地降低病死率。

1.2用评分控制组间可比性：临床研究中，无论是回顾性研究还是前瞻性研究，常

因每个患者当前疾病、基础疾病、年龄和性别等不同，所以在设计实验组和对照组

或实验组之间疾病的严重程度难以控制在基本相等水平。采用危重疾病严重程度评

分系统筛选病例，就能够控制组内和组间可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ评分

筛选了20例得分相同的腹腔感染引起的脓毒症患者，随机分为用消炎痛肛栓剂或安

慰剂治疗2组，结果证明环氧化酶抑制剂能显著减轻脓毒症患者的炎症反应，降低

血清肿瘤坏死因子(TNF)水平，减轻蛋白分解和代谢。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ评

分评估74例急性坏死性胰腺炎患者，以12分为界分为高分、低分2组进行对比，显

示出高分组的多脏器衰竭发生率和病死率明显大于低分组。刘牧林等〔5〕对51例

严重腹部创伤患者依据APACHEⅡ评分分组比较凝血功能的变化，发现APACHEⅡ>15

分的严重腹部创伤患者，早期就有凝血功能的变化，提示临床治疗应注意血液的高

凝状态。

1.3用评分评估疾病严重程度和预测预后：自危重疾病严重程度评分系统创建以来

，越来越多的研究者认识到，要努力救治可预防性死亡者，需要对疾病有准确的评

估和预测。1993年以来，国内许多学者已在临床应用APACHEⅡ评分系统评估疾病的

严重程度和预测预后。詹文华等〔6〕对224例胃肠外科患者，记录每例患者入SIC

U第1个24小时的APACHEⅡ评分，随访至出院或死亡。结果存活患者平均分值9.7分

，死亡患者平均分值22.6分；急诊手术患者APACHEⅡ分值明显高于择期手术患者。

赵波〔7〕对胆道外科术后的重症患者进行APACHEⅡ评分，也发现急诊手术患者的

分值明显高于择期手术患者，术后并发症的发生率和病死率与评分值增高一致。王

鹏巨等〔8〕用APACHEⅡ评分动态观察术后重症患者的并发症，并发ARDS的患者术

后1～3日APACHEⅡ评分急剧升高；并发多脏器衰竭(MOF)患者，第1周的APACHEⅡ评

分值相对平稳，1周后，存活者的分值逐渐下降，死亡者的分值呈现继续增高。

1.4用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系：宋新明等〔９〕观察ICU危重患

者APACHEⅡ评分与血浆脂质过氧化物的关系，发现无论创伤、休克或严重感染，其

24小时APACHEⅡ评分与患者24小时血浆丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明显相

关性。黄为等〔10〕对25例发生ARDS的患者，用APACHEⅡ评分量化评估病情的同时

测定血浆的P-选择素和白介素-8(IL-8)，结果随着APACHEⅡ评分增高，P[CD*2]选

择素也明显增高，两者呈正相关；IL-8水平与P-选择素水平和APACHEⅡ评分无关，

而与感染有更直接的关系。蔡骏等〔11〕对215例外科患者进行450例次APACHEⅡ评

分，同时测定血清总胆汁酸值，结果血清总胆汁酸值与APACHEⅡ评分呈相关递增，

死亡患者血清总胆汁酸值和APACHEⅡ评分均较发病初期显著增高。故认为单一测定

总胆汁酸值评估预后，因受胆汁合成、分泌、排泄、代谢因素和个体差异的影响，

难免有误差和片面性，与APACHEⅡ评分结合方能较全面地评估病情，制定确切的治

疗方案。

1.5用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)

是否需要手术？选择何时手术？对此一直有所争议。牛正翔等〔12〕对40例APACH

EⅡ评分无差异的急性出血坏死性胰腺炎患者，调查早期手术治疗和非手术治疗的

病死率。结果显示早期手术治疗组的病死率明显高于非手术治疗组，提示急性出血

坏死性胰腺炎的非手术治疗较手术治疗更具有优越性。认为手术时机应选在渡过危

险期后尚需解决胆石问题时，或发生胰周感染脓肿需清除坏死灶和腹腔引流时。秦

仁义等〔13〕探讨GP患者的手术时机，对53例GP患者入院48小时内行ARACHEⅡ评分

，8分为重型GP。结果

而病死率与手术时机无关；>8分组病死率与手术时机明显相关。此外，早期手术组

并发症发生率和病死率均高于延期手术组（Ｐ

损害，还可降低胆总管探查率。而对>8分的重型GP患者主张延期手术与个体相结合

的处理原则，以积极的非术治疗为主，当影像学提示胆囊颈结石嵌顿，胆总管处于

高压状态使机体应激状态无法缓解，或胰腺坏死伴感染时则考虑手术。

1.6用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准：邱海波等〔14〕调查某

院1991～1996年214例ARDS的病死率和危险因素时，用APACHEⅡ评分后，对>20分的

粗病死率进行调整，调整后发现，该院90年代ARDS病死率并未下降，死亡原因主要

与感染性休克和多脏器衰竭有关，而未发生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖军等

〔15〕在伴有三重酸碱失衡（TABD）的危重病患者预后分析中，利用APACHEⅡ评分

系统，对入科类别、诊断和疾病严重程度不同的278例患者进行了合理分层配对分

析，结果预测病死率和实际病死率的差异无统计学意义，提示TABD本身并不造成患

者病死率升高，决定病死率的主要因素是患者的基础疾病。因此，治疗TABD时不仅

注意纠正酸碱失衡，更应关注基本病因的控制。

1.7用动态评分评价救治水平：周立新等〔16〕用APACHEⅡ评分对外科重症监护室

182例患者根据入室时状态评分，此后定期重复评分，用死亡率预测方程（MPM）预

测病死率，和实际病死率比较，再用肝功能不全参数作校正。结果1992年3月以前

，由于未施行全面多脏器功能监测，实际病死率（58.1%）高于预测病死率（32.5

%）。1992年3月以后应用多脏器功能监测技术，实际病死率（29.1%）低于预测病

死率（30.8%）。表明评分确切地反映出危重疾病的医疗质量和救治水平。夏志洁

等〔17〕对急症科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ评分法动态监测，发现随着A

PACHEⅡ分值增高，病死率上升，加强ICU患者床边护理后，APACHEⅡ分值下降，死

亡危险率也下降。吕骅等〔18〕用APACHEⅡ评分对胰十二指肠切除后胃肠外营养(

TPN)支持疗法进行评价。术后TPN支持疗法组和非TPN支持疗法组第1个24小时评分

无差别，第7日TPN组评分明显低于非TPN组，术后并发症发生率和病死率也明显低

于非TPN组，平均住院时间也明显缩短，证实TPN支持疗法对胰十二指肠切除术后患

者的恢复非常有价值。

1.8对APACHEⅡ和APACHEⅢ评分的比较：上述报道均为APACHEⅡ评分法的临床应用

情况，有关APACHEⅢ评分法应用报道很少。梁建业〔19〕报道了对ICU60例患者用

APACHEⅢ评分，并与APACHEⅡ对比。60例患者用两种评分方法的评分结果一致，都

显示得分越高病情越重，预后越差，病死率越高。不过用APACHEⅡ评估的存活组和

死亡组间的急性生理评分无明显差异，而APACHEⅢ评估的这2组急性生理评分有显

著差异，说明APACHEⅢ比APACHEⅡ的设计似乎更合理，有待于进一步广泛应用验证

。

2国内在危重评分方面的研究和发展

2.1《危重疾病评分系统》计算机软件的开发：自从危重疾病评分系统创立以来，

在国际上已广泛应用于临床医疗中，近年也越来越受到国内同行的关注。但是这些

评分方法需要查表取值，其中某些计算公式繁琐，徒手运算很花费时间，应用不便

，更不方便动态监测，如APACHEⅡ系统预测存活概率的公式要查12项急性生理测量

值的权重、年龄权重、慢性疾病的权重和40多项疾病的权重，以手工计算，最快也

需1～2小时。因此国内学者多用其评分部分，而存活概率预测部分应用较少。为此

，江学成等〔２０〕采用VISUOL FOXPRO5.0关系型数据库管理系统编程，将APAC

HEⅡ、Ⅲ评分，ARDS评分，DIC评分，W&Z统计等8种危重疾病评分法，制作成中文

版《危重疾病评分系统》计算机软件。使APACHEⅡ、Ⅲ评分法在输入相应数据后，

几秒钟就显示出得分和相应的存活概率。这不仅方便了临床对每个危重病患者的动

态观测，也方便了其它几种评分法的单独应用、组合应用和统计。这套软件系统经

过3年的反复修正和临床试用已定型，目前正投入临床应用。

2.2国内在创伤危重疾病评分方面的自行设计研究：吴恒义等〔2１〕将创伤评分中

的简明损伤程度评分-损伤程度评分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病评分中的APACHE

Ⅱ评分相结合，取两者之所长，加上附加分，设计了一种既能从创伤角度又兼顾全

身生理状况的创伤严重度综合评分法。另外还设计了一种生理参数差计分法，与A

PACHEⅡ相比具有很强的同步性，涉及休克、感染、创伤、免疫、内分泌、应激反

应和中毒等诸多领域。

综上所述，与国外相对而言，国内危重疾病评分系统的临床应用尚属初涉阶段

，但已日趋受到国内学者的重视，随着更广泛的临床应用，势必将推动我国危重病

急救医学向高质量、高疗效方面发展。



参考文献

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病急救医学，1998，10（3）：158-160

骨折分类与功能评定的目录

1章概论
第一节骨折分类的目的与发展历史
一、骨折分类的目的
二、骨折分类的发展历史
第二节骨折分类系统的类型
一、通用分类法
二、特定部位骨骼分类法
三、结合软组织损伤的分类法
第三节骨折分类系统的评价研究方法
一、评价指标
二、统计学评价方法
三、对骨折分类系统的评价研究结果
第四节影响骨折分类结果一致性的原因
一、X线片的质量
二、在X线片上发现骨折线的困难
三、在X线片上进行测量的差异
四、在多个骨折等级中进行选择的困难
五、对连续变量进行截断分类的固有缺陷
六、对非X线片因素的忽视
七、人类观察力的固有差异
第五节骨折分类系统应用现状与展望
一、骨折分类系统的当前应用
二、对骨折分类系统的展望
第2章AO/OTA骨折脱位通用分类法
第一节AO/OTA的分类原则与方法
一、AO/OTA骨折分类的原则和定义
二、长骨骨干骨折分类
三、长骨骨端骨折分类
四、骨折分类的具体方法
第二节上肢骨折分类
一、肱骨骨折（1）
二、尺桡骨骨折（2）
三、腕骨骨折（24）
四、掌骨骨折（25）
五、指骨骨折（26）
第三节下肢骨折分类
一、股骨骨折（3）
二、胫腓骨骨折（4）
三、踝部骨折（44）
四、髌骨骨折（45）
五、距骨骨折（72）
六、跟骨骨折（73）
七、足舟骨骨折（74）
八、楔骨骨折（75）
九、骰骨骨折（76）
十、跖骨骨折（81）
十一、趾骨骨折（82）
第四节躯干骨折分类
一、脊柱骨折（5）
二、骨盆骨折（6）
三、锁骨骨折
四、肩胛骨骨折（09）
第五节关节脱位分类
一、上肢及肩胛带关节脱位
二、下肢关节脱位
第六节伴发于骨折的软组织损伤分类
第3章常见的解剖部位骨折脱位分类法
第一节上肢部分
一、肩关节脱位的分类
二、肱骨近端骨折的Neer分类
三、肱骨远端骨折的分类
四、桡骨头骨折的分类
五、桡骨颈骨折的Judet分类
六、尺骨冠突骨折的分类
七、尺骨鹰嘴骨折的分类
八、肘关节脱位的分类
九、前臂骨折的分类
十、桡骨远端骨折的分类
十一、下尺桡关节三角纤维软骨损伤的分类
十二、腕舟骨骨折的分类
十三、月骨骨折的分类
十四、腕关节脱位与不稳定的分类
十五、手部骨折的分类
第二节下肢部分
一、髋关节脱位的分类
二、股骨头骨折的分类
三、股骨颈骨折的分类
四、股骨粗隆间骨折的分类
五、股骨粗隆下骨折的分类
六、股骨远端骨折的分类
七、膝关节骨折脱位的分类
八、膝关节脱位的分类
九、复杂膝关节损伤的分类
十、胫骨平台骨折的分类
十一、胫骨髁间嵴骨折的Meyers?McKeever?Zaricnyi分类
十二、半月板损伤的分类
十三、胫骨结节撕脱骨折的Watson?Jones分类
十四、髌骨骨折的分类
十五、上胫腓关节脱位的Ogden分类
十六、胫腓骨骨折的分类
十七、胫骨穹窿骨折的分类
十八、踝关节骨折的分类
十九、下胫腓分离的Edwards?Delec分类
二十、距骨骨折的分类
二十一、跟骨骨折的分类
二十二、足舟骨骨折的Sangeorzan分类
二十三、跗跖关节损伤的分类
二十四、第五跖骨基底骨折的分类
二十五、第一跖趾关节脱位的Jahss分类
第三节躯干部分
一、锁骨骨折的分类
二、肩锁关节脱位的分类
三、胸锁关节脱位的分类
四、肩胛骨骨折的分类
五、骨盆骨折的分类
六、髋臼骨折的分类
七、骶骨骨折的分类
第四节伴发于骨折的软组织损伤分类
一、开放性骨折的软组织损伤分类
二、闭合性骨折软组织损伤的Tscherne?Oestern分类
三、枪弹伤的Long分级
第五节骨折的其他特征分类
一、骨折线的特征分类
二、骨折粉碎程度的Winquest?Hansen分类
三、骨缺损的分类
四、儿童骨骺损伤的Salter?Harris分类
五、骨质疏松程度的Singh指数
第六节骨折严重程度评分
一、Hannover骨折评分系统
二、肢体损伤严重程度评分（MESS）
第七节开放性关节损伤的Collins?Temple分类
第八节关节韧带损伤的分度
第九节骨折愈合的分类
一、骨折临床愈合标准
二、骨折牢固愈合标准
三、骨折延迟愈合
四、骨不连及其Weber?Cech分类
第十节下肢假体周围骨折的分类
一、髋关节假体股骨侧骨折的Vancouver分类
二、髋臼假体周围骨折
三、膝关节假体股骨侧骨折的Lewis?Rorabeck分类
四、膝关节假体胫骨侧骨折的Felix分类
五、髌骨假体周围骨折的Goldberg分类
第4章骨折治疗后功能恢复效果评定
第一节骨折治疗结果评价的类型
一、骨折治疗结果的评价类型
二、骨折治疗效果的放射学评价
三、骨折治疗功能效果的评定内容
第二节功能效果测评量表的制作方法
一、制定功能效果测评问卷的步骤
二、功能测评量表的评价指标
三、临床范例
第三节整体健康评分量表
一、医疗效果研究简表（SF?36）
二、肌肉骨骼功能评分简表（SMFA）
三、世界卫生组织生存质量测评量表（WHOQOL?100）
四、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL?BREF）
五、良好状态量表（QWB）
六、诺丁汉健康调查表（NHP）
第四节上肢功能效果评定量表
一、DASH上肢功能调查表
二、美国肩肘外科医师评估表(ASES)
三、Constant?Murley肩关节评分
四、HSS肩关节功能评分
五、Neer肩关节功能评分
六、牛津肩关节功能评分
七、Rowe肩关节功能评分
八、UCLA肩关节功能评分标准
九、肩关节疼痛和功能障碍指数（SPADI）
十、L′Insalata肩关节评分问卷
十一、肩关节主观评分系统（SSRS）
十二、WesternOntario肩袖指数（WORC）
十三、Khalfayan肘关节功能评价
十四、Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）
十五、Gartland?Werley腕关节评分
十六、Green?O′’Brien上肢功能临床评分
第五节下肢功能效果评定量表
一、Harris评分系统
二、老年髋部骨折功能恢复量表（FRS）
三、Jagial老年髋部骨折的下肢功能评分
四、d′Aubigne?Postel髋关节临床功能评分
五、老年髋部骨折患者的社会功能评分
六、髋关节脱位的Thompson?Epstein评分
七、Majeed骨盆骨折评分系统
八、Schatzker?Lambert股骨远端骨折功能评分
九、B?stman髌骨骨折功能评分
十、Evanich膝关节评分系统（改良HSS）
十一、美国膝关节学会临床评分系统
十二、Oxford膝关节功能评估问卷
十三、Roos膝关节功能调查问卷
十四、WOMAC骨关节炎（髋、膝）功能指数
十五、Rasmussen膝关节功能分级系统
十六、Müller膝关节稳定性评分系统
十七、Olerud?Molander踝关节骨折功能评分
十八、Kaikkonen踝关节损伤功能评分
十九、Mazur踝关节功能评分
二十、Domsic?Saltzman踝关节骨关节炎评分
二十一、Maryland足功能评分标准
二十二、Creighton?Nebraska跟骨骨折评分
二十三、Hildebrand?Buckley跟骨骨折的VAS评分
二十四、Iowa跟骨骨折功能评分
二十五、AOFAS踝?后足评分系统
后记
……

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